围手术期-处-理

1、围手术期处理Perioperative management外科学总论9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第一页，共四十三页。 术前准备Preoperative preparation 9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第二页，共四十三页。手术分类： 1择期手术：充分准备手术迟早不影响治疗 效果2限期手术：一定时间内充分准备手术迟早 可影响治疗效果3急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准 备，如脾破裂。 争分夺秒9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第三页，共四十三页。一一般准备1心理准备： 做病人思想工作，解除负担，向家属交代病 情，治疗方案，可能发生的问题等。2生理准备

2、1适应术后变化的锻炼： 床上大小便的锻炼； 练咳嗽、咯痰的方法； 术前12周停止吸烟9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第四页，共四十三页。2输血补液准备： 血型检定和交叉配合试验备血 纠正水、电解质代谢、酸碱平衡失调3预防感染 手术前应采取各种措施预防感染，应用预防性抗生素4热量、蛋白质和维生素9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第五页，共四十三页。预防感染手术前应采取各种措施预防感染，应用预防性抗生素1 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术2 肠道手术3 操作时间长，创伤大的手术4 开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至清创间隔时间长，或清创时间长及难以彻底清创者5

3、癌肿手术6 涉及大血管的手术7 需要植入人工制品的手术8 脏器移植术9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第六页，共四十三页。5胃肠道准(gastrointestinal preparation) 术前12h禁食，46h禁水胃肠道手术病人，手术前12日开始进流食，必要时胃肠减压。 手术前日肥皂水洗肠结肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠道制菌药。6其它： 留置尿管：时间长，盆腔手术。术前投镇静剂：保证睡眠。突然发热，月经来潮：手术停9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第七页，共四十三页。二特殊准备1营养不良：(malnutrition)予以纠正提高耐受力贫血、低蛋白2脑血管病：(Cereb

4、rovascular disease) 9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第八页，共四十三页。3心血管病(cardiovasular disease)心衰：纠正后34周可手术心肌堵塞：在严密监护下6个月以上无心绞痛发作者可手术。急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第九页，共四十三页。注意几点：心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质平衡失调需纠正。出现心动过速者可用西地兰，过缓者用阿托品。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第十页，共四十三页。4肺功能障碍：(pulmonary disease) 术

5、前检查肺功，肺功有三种：最大通气量在予计值85%以上较好； 60%85%较差； 60%极差。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第十一页，共四十三页。肺功不全尤并感染者不能手术，对这各病人应： 停止吸烟12周，练深呼吸和咳嗽。 抗菌素应用，可用雾化吸入。 控制哮喘，可用激素。 术前麻前用药注意，防止抑制呼吸，如 吗啡等。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第十二页，共四十三页。5肾疾病(renal disease) 术前肾功检查，尿素氮测定。 维护好肾血流量和肾小球滤过率纠正贫 血、纠正水电平衡、防止用损害肾脏药物9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第十三页，共四十三页。6.

6、糖尿病(diabetes mellitus) 术前血糖控制在轻度升高状态。 尿糖+防止胰岛素用多发生低血糖或 胰岛素用少发生酸中毒。 术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰 岛素，控制血糖、尿糖。 术前防止禁食时间过长防止酮生成。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第十四页，共四十三页。7.凝血障碍凝血酶原时间prothrombin time,PT)，活化局部凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,aPTT，血小板计数8.下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis) 预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林

7、9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第十五页，共四十三页。 术后处理Postoperative management9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第十六页，共四十三页。 手术后期从病理生理角度看，是由组织分解期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，由氮负平衡转为正平衡的过程，最后脂肪积存，体重增加，恢复健康。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第十七页，共四十三页。一常规处理术后医嘱监测静脉输液管道及引流 9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第十八页，共四十三页。二生命体征观察：BP、P、R 1大手术、有出血、窒息可能者：1030分 钟测一次 2中小手术：36h

8、测一次三其它： 1保暖注意麻醉未醒前易烫伤 2接好各种管 3口腔护理、排痰、便。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第十九页，共四十三页。二卧位 (positioning)全麻未醒：侧卧45度。头侧位，去枕。蛛网膜下腔麻腰麻：去枕平卧一日。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第二十页，共四十三页。颅脑手术：1530度，低斜坡卧位。腹部手术：低坡卧位。休克：头5度，足20度。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第二十一页，共四十三页。三各种不适的处理1.疼痛： 小手术口服止痛片 中、大手术杜冷丁，46h间隔，12 次/日。2.恶心呕吐9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第

9、二十二页，共四十三页。3.腹胀：吞咽空气，积存过多。 1术后胃肠功能恢复不良：肠管蠕动剂、灌肠 2术后粘连梗阻：按肠梗阻处理9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第二十三页，共四十三页。4.呃逆： 神经中枢或膈神经受刺激暂时、轻压眶上缘，镇静剂。顽固性注意膈下感染，吻合口残端瘘， 如无明显原因，膈神经封闭。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第二十四页，共四十三页。5.尿潴留：会阴手术刺激全麻、腰麻后排尿反射抑制切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛不习惯床上排尿 安静病人情绪，增进信心，诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热敷，必要时导尿。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第二十五页

10、，共四十三页。四活动 (movement) 原那么： 早期离床，减少合并症肺、血栓、尿潴留、腹胀，但根据病人手术大小，耐受程度，病情轻重而异。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第二十六页，共四十三页。五饮食 (diet)非腹部手术： 因手术大小，麻醉方法，病人反响而定。 小手术：不引起很少引起全身反响者术后即 进食 腰麻及硬膜外36h可进食 大手术：2 3日后可进食9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第二十七页，共四十三页。腹部手术： 一般禁食23日，胃肠功能恢复后由少量流质开始渐进食，79天恢复正常饮食。 9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第二十八页，共四十三页。六缝线

11、撤除一撤除缝线时间： 1头、面、颈：45天 2下腹、会阴：67天 3胸、背、上腹、臀：79天 4四肢：1012天 5减张缝线：14天 年老、营养不良者可延迟折线时间。9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第二十九页，共四十三页。切口分类：清洁切口“：甲状腺可能污染切口“：胃污染切口“：阑尾穿孔、肠坏死9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第三十页，共四十三页。愈合分级：甲级愈合“甲乙级愈合“乙丙级愈合“丙9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第三十一页，共四十三页。术后并发症的防治prevention of postoperative complications 9/3/2022济

12、宁医学院外科学总沦教研室第三十二页，共四十三页。一术后出血(hemorrhage)二术后发热与低体温1.发热(fever) 非感染性发热：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒 感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎2.低体温hypothermia)9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第三十三页，共四十三页。三术后感染(infection)1.伤口感染：(wound infection)临床表现：1发生于术后34天2切口疼痛加重，红、肿、硬结。3体温升高病史：1细菌污染2异物、血肿3局部及全身抵抗力抵下9/3/2022济宁医学院外科学

13、总沦教研室第三十四页，共四十三页。预防：1严格无菌操作 2操作精细，彻底止血，消灭死腔。 3提高病人抵抗力，及时纠正贫血、 低蛋白。 4感染及污染创口彻底冲洗放置引流 5一般不用预防性抗菌素治疗：1早期理疗、封闭 2脓肿拆线、彻底引流9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第三十五页，共四十三页。2.肺不张、肺炎(pneumonia) 多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史或既往有慢性咳嗽呼吸道感染病史者，术后肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利肺不张、肺感染。 9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第三十六页，共四十三页。临床表现术后早期发热呼吸、心率变快限局性湿罗音，管状呼吸音等，或呼吸

14、音减弱。WBC胸透9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第三十七页，共四十三页。预 防：1术前深呼吸锻炼 2术前12周停止吸烟 3协助咳痰 4防止术后呕吐物吸入治 疗：1协助咳痰 2蒸气吸入稀释痰 3必要时气管切开9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第三十八页，共四十三页。3.腹腔脓肿和腹膜炎(abdominal abscess) 发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加，B超或CT4.尿路感染尿频、尿急、尿痛、排尿困难，尿液检查，尿培养5.真菌感染9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第三十九页，共四十三页。四切口裂开：原因：1营养不良，组织愈合能力低。2术后腹压增高：腹胀、咳嗽。3缝合技术不佳缝合时腹膜撕裂、结不紧9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第四十页，共四十三页。预防：1术前纠正贫血、低蛋白、营养不良。2及时处理腹胀、咳嗽等。3提高缝合技术治疗：在无菌条件下缝合多用银丝9/3/2022济宁医学院外科学总沦教研室第四十一页，共四十三页。class is over9/3/202