危重患者的病情观察

1、什么是危重病？第一页，共五十六页。危重病人的病情监测一般观察呼吸功能的监测循环功能的监测肾脏功能的监测中枢神经系统的监测肝脏功能监测凝血机制的监测内分泌代谢功能的监测免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测第二页，共五十六页。危重病人的病情监测一般观察表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物睡眠第三页，共五十六页。危重病人的病情监测第四页，共五十六页。危重病人的病情监测呼吸功能监测胸片脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压动脉血气分析：间歇性或连续性监测PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能监测 潮气量VT、呼吸频率、吸呼比、功能残气量等第五页，共五十六页。危重病人的病情监测循环功能监

2、测常规监测心率、心律、血压、中心静脉压CVP、有创动脉血压。必要时放置SwanGanz导管测肺动脉压(15-18/ 5-14mmHg )、PAWP (6-12mmHg)等。第六页，共五十六页。危重病人的病情监测补液试验第七页，共五十六页。危重病人的病情监测肾脏功能的监测尿量是肾功能改变最直接的指标尿量30ml/h，为肾血流 灌注缺乏尿量400ml/24h，为一定程度肾功能损害尿量100ml/24h，肾衰竭的根底诊断依据尿常规、尿渗透压血、尿肌酐水平血清肌酐去除率肾小球滤过率GFR；钠排泄分数FENa、肾衰指数RFI、自由水去除率CH2O等第八页，共五十六页。危重病人的病情监测中枢神经系统的监测

3、昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分颅内压监测：持续200mmH2O为增高意识嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷第九页，共五十六页。危重病人的病情监测中枢神经系统的测瞳孔1、正常瞳孔2、异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大第十页，共五十六页。危重病人的病情监测肝脏功能监测酶学监测胆红质代谢血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原时间PT和活化局部凝血活酶时间APTT血浆胆固醇脂和甘油三脂第十一页，共五十六页。危重病人的病情监测凝血机制监测血小板计数(每立方毫米1030万)凝血酶原时间PT11s-14s 活化局部凝血活酶时间APTT25s-37s 凝血酶时间TT12s-16 s D-二聚体 测定纤溶系统主要因

4、子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病如DIC, 各种血栓及与纤溶系统有关疾病如肿瘤, 妊娠综合症, 以及溶栓治疗监测, 有着重要的意义。第十二页，共五十六页。危重病人的病情监测内分泌代谢功能监测血糖和血浆胰岛素水平 T3、T4测定血浆ACTH、促甲状腺素TSH、生长素GH、泌乳素PRL第十三页，共五十六页。危重病人的病情监测免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测免疫球蛋白肿瘤坏死因子TNF 血生化、血渗透压动脉血气分析等第十四页，共五十六页。ICU护理特点及问题病人无家人陪伴环境陌生病痛折磨束缚多表达受限根底护理工作量大静脉注射用药多管道护理多医嘱更改频繁精神压力大第十五页，共五十六页。常见的护理问题

5、及护理措施第十六页，共五十六页。危重病人的护理呼吸道护理清理呼吸道无效低效性呼吸形态不能维持自主呼吸呼吸机依赖 潜在危险：窒息 误吸维持良好气体交换第十七页，共五十六页。危重病人的护理呼吸道护理1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。2、体位3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。4、吸痰5、无创通气6、气管插管或气管切开7、气道湿化主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入8、机械通气病人、血气分析 、呼吸机参数第十八页，共五十六页。危重病人的护理循环系统护理组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠或

6、周围血管)体液过多体液缺乏有体液缺乏的危险心输出量减少保障氧合与组织灌注第十九页，共五十六页。危重病人的护理循环系统护理1、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。2、尿量：判断有效循环血容量的指标。3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。第二十页，共五十六页。危重病人的护理消化道护理营养失调：高于机 体需要量营养失调：低于机 体需要量保证营养支持第二十一页，共五十六页。危重病人的护理消化道护理肠内营养EN 鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空肠管及各种造瘘管的护理营养液的配制和管理使用器具、

7、地点、膳食的组成和 配制方法、保存、温度、浓度、速度等1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓2、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受喂养管的护理固定、冲洗、更换、第二十二页，共五十六页。危重病人的护理消化道护理病人的护理1、重症病人在接受肠内营养特别经胃时应采取半卧位，最好到达3045度 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，防止误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量， 如果潴留量200ml，可维持原速度；如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr；如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输

8、注速度；对肠内营养耐受不良胃潴留200ml、呕吐的病人，可使用促胃肠动力药物。第二十三页，共五十六页。危重病人的护理消化道护理肠外营养PN护理营养液的配制和管理1、三升袋的输入准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应备有经过灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换配制: 在洁净台中完成，配液操作台面，防止人员过多走动，有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。第二十四页，共五十六页。消化道护理营养液的配制和管理顺序: 微量元素和电解质参加复方氨基酸注射液 磷酸盐参加葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素参加脂肪乳 葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋 脂肪乳转移至三升袋 第二十五页，共五十六页。危重病人的护理消化道

9、护理营养液的配制和管理 2、 配制后，营养液应标记病人的床号、姓名、配制时间、营养液成分，最好现配现用，并在24小时内输注完。如暂时不用，应放在4摄氏度冰箱保存，一般不超过24小时。导管护理1、导管位置及插管部位的观察定时检查导管插入处是否有炎症如发现有炎症现象应尽快拔除导管2、患者发生了导管败血症感染不易控制常需中止静脉营养3、血栓性静脉炎第二十六页，共五十六页。危重病人的护理消化道护理病人的护理1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。 3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。第二十七页，共五十六页。危重病人的护

10、理皮肤护理皮肤完全性受损潜在皮肤完整性受损急性神经性病变牵拉活动减少 营养不良不移动失禁医源性因素第二十八页，共五十六页。危重病人的护理皮肤护理鼓励患者尽量进行床上主动活动。定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔两小时翻身一次，可采左侧卧、右侧卧、俯卧、仰卧等姿势，并记录下来，以作为更换姿势之依据。利用中单搬运、协助翻身或是两人合抱的方式移动患者，不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处以分散压力。采坐姿时 (如坐在轮椅上)，鼓励并协助患者每1015分钟调整身体重心及变换姿势。使用预防压疮的床或坐垫，如翻身床、气垫床、水床、硅胶软垫等。第二十九页

11、，共五十六页。危重病人的护理皮肤护理随时保持皮肤之弹性、清洁与枯燥，使用沐浴油或乳液可维持皮肤的柔软度与完整性。注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。另外，维他命A、C、叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。床褥保持平整。每次改变体位后，均要检查以确保病人身下无导线等硬物。患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便失禁的患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。第三十页，共五十六页。危重病人的护理皮肤护理无创通气治疗时在面部与面罩接触部位预防性使用保护贴。气管插管使用时每日更换牙垫、位置及其固定胶布，保持面颊部

12、清洁枯燥。随时检查、调整气管切开固定带的松紧程度。留置胃管者鼻翼部预防性使用保护贴，固定松紧适宜，防止对鼻腔内的压迫。第三十一页，共五十六页。危重病人的护理管道护理潜在的引流不畅潜在的感染第三十二页，共五十六页。危重病人的护理管道护理在位 无菌 通畅 观察 高度第三十三页，共五十六页。危重病人的护理其他睡眠形态紊乱 提供良好的睡眠环境恐惧、焦虑 心理疏导支持、非语言沟通自理能力缺如/丧失 提供生活护理家庭应对无效 沟通交流第三十四页，共五十六页。第三十五页，共五十六页。第三十六页，共五十六页。ContentsClick to add Title1Click to add Title2Click

13、 to add Title3Click to add Title4第三十七页，共五十六页。Hot TipHow do I incorporate my logo to a slide that will apply to all the other slides? On the View menu, point to Master, and then click Slide Master or Notes Master. Change images to the one you like, then it will apply to all the other slides. 第三十八页，共五

14、十六页。DiagramTitleThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.TitleThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.TitleThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.第三十九页，共五十六页。D

15、iagramThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.TitleAdd your textThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.第四十页，共五十六页。 Cycle DiagramTextTextTextTextTextCycle nameAdd Your Text第四十一页，共五十六页。DiagramTextTextTextAdd

16、 YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5Add YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5TextText第四十二页，共五十六页。DiagramConceptAdd Your TextTextTextTextTextTextText第四十三页，共五十六页。DiagramAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text第四十四页，共五十六页。D

17、iagramAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextTextTextText第四十五页，共五十六页。DiagramAdd Your TitleTextTextTextText第四十六页，共五十六页。DiagramAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextText第四十七页，共五十六页。Table第四十八页，共五十六页。Diagram1ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall

18、 developed by Guild Design Inc.2ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.3ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.第四十九页，共五十六页。DiagramYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour Text2001200220032004第五十页，共五十六页。Progress DiagramPhase 1Phase 2Phase 3第五十一页，共五十六页。Block DiagramTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT第五十二页，共五十六页。3-D Pie ChartText1Text2Text3Text4Text5Text6第五十三页，共五十六页。TableConc