老年医学课件：老年人合理用药

1、老年人合理用药1 病 案75岁老年女性,在家独居糖尿病史，小便失禁，1年前非ST段抬高心肌梗 死病史，高脂血症，长期颈部肌肉痉挛疼痛因出现新发房颤，再一次发生心肌梗死入院，入院后安置支架2院前口服药物如下： 格列本脲 氯沙坦 环苯扎林 奥昔布宁 辛伐他汀 美托洛尔 阿斯匹林 3住院期间，加用 胺碘酮 氯吡格雷 出院时，为正常窦性心律且未诉其它不适 4 出院后2周 患者跌倒2次 出现两次低血糖反应 出现嗜睡 血压较平时偏低 出现便秘和口干症状 肌肉疼痛 5 药物不良反应（Adverse Drug Reactiongs,ADRs) 指为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，人在正常用法或/和

2、用量情况下服用药品所出现的与治疗目的无关的和对机体有害的反应。 67 A型 B型与剂量关系 相关 无关可预见性 可 不可发生率 高 低死亡率 低 高肝或肾障碍 毒性增加 不影响预防 调整剂量 避免用药治疗 调整剂量 停止用药A、B型不良反应特点的比较 临床特点8ADR（%）年龄（岁）10-301、发生率高（1） 年龄愈大，ADR发生率愈高 （2）老年人用药愈多，ADR发生率愈高9 1-5 6-10 11-15 16-20 药物种类Leone,et al. Identifying adverse drug reactions associated with drug-drug interacti

3、ons.Drug Safety,2010,33(8)药物不良反应发生率（%）9 2. 表现特殊老年综合征 3. 危害性大 4. 可预防性 二、老年人生理变化及药物代谢动力学（Pharmacokinetics） 13 老年身体组分与功能的变化 观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量 从20岁到80岁的变化（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 4014定义研究老年机体对药物处理的科学，即研究药物在老年人体内吸收、分布、代谢、排泄的过程及药物浓度随时间变化规律的科学。药物代谢动力学

4、15（一）药物吸收（Absorption） 指药物从用药部位渗入血管而进入血液循环的过程。被动转运吸收，多数口服给药通过胃肠粘膜吸收的药物属于此类。主动转运吸收，如钠、钾、钙、铁离子、氨基酸等均以此类方式转运。16老年人胃肠结构和功能的老化导致口服药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应与如下因素有关胃粘膜萎缩，胃肠道吸收表面积减少 胃肠血流下降胃酸降低胃肠排空减慢17（二）药物分布（Distribution） 药物分布是指药物吸收进入体循环后向各器官组织或体液转运的过程。18体液总量减少脂肪占体重比例增加水溶性药物分布容积减小(如吗啡、地高辛等）脂溶性药物分布容积增大（如安定、利多卡因等）脂溶性药

5、物在体内滞留时间延长血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高（华法林）19（三）药物代谢（Metabolism）首过效应（First pass effect） 药物经胃肠道粘膜的毛细血管吸收进入血液后，首先经肝脏微粒体酶灭活后进入外周血循环的过程20 老年人首过效应减弱肝血流量比青年人减少40%50%肝微粒体酶数量及活性均低于青年人药物诱导作用减弱、药物抑制作用增强药物代谢或灭活均减低血药浓度升高老年人用药剂量常为成年人的1/22/321 肝功能正常肝脏代谢药物的能力正常血药浓度可以反应药物作用的强度，药物的半 衰期可以作为预测药物作用和剂量的指标老年人肝脏代谢药物的能力有所下降，常导致血药浓度

6、升高，引起药物作用增强和不良反应增多，故需适当调整药物的剂量22（四）药物排泄（Elimination） 老年人肾功能减退，导致主要经肾消除的药物在体内蓄积，药物不良反应发生率增加；也影响药物在肝脏代谢，半衰期延长。23老年人肾药物排泄降低的原因肾单位减少 肾血流量减少肾小球滤过率（GFR）下降肾小管分泌和重吸收功能降低 血肌酐清除率（ml/min）=（140-年龄）体重kg/72血肌酐清除值女性血肌酐清除率=血肌酐清除率0.85 24 老化对药物分布的影响 药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少1-酸性

7、糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别25药物代谢动力学特点被动转运吸收的药物吸收不变主动转运吸收的药物吸收减少药物排泄功能降低药物清除的半衰期延长血药浓度有不同程度地增高随增龄而降低26三、 老年人药物效应动力学 Pharmacodynamics27定义

8、 研究药物对老年机体的作用的科学，即研究药物对机体的作用规律及作用机制的科学。老年人药效学的改变归因于两种机制：年龄增加所致的机体生理和内环境稳态功能受损药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物敏感性的改变2829对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞对-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量 动脉血管硬化脉压增大易出现体位性低血压及高血压时易出血 低钾低蛋白血症及心肌损害易出现地高辛中毒30对糖皮质激素降血糖药物的反应 糖皮质激素时不良反应增加如出血骨质疏松高血压白内障等 胰岛素特别是长效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖多与进食少药物过量或未按时进食有关31 四、老年人用药的原则

9、 及管理32多重用药（polypharmacy) 是指患者接受药物治疗时使用了一种潜在的不适当药物或同时服用了5种及以上的药物。标准：没有明确的用药指征而用药所用药物之间存在相互作用所用药物剂量用法的不适当有非药物疗法却采用等效的药物治疗用一种药物治疗另一种药物不良反应333435 一、用不用药？受益原则1. 为什么要采用受益原则老年人ADR发生率高,危害大ADR对老年人的危害远比人们所认识的严重得多老年人用药必需权衡利弊,遵守受益原则 确保用药对老年人有益3637二. 用几种药？5种药物原则（1）了解药物的局限性 许多老年病没有相应的药物治疗 ADR的危害大于疾病的本身 （2）一种疾病给一种

10、药物一天一次的原则 高血压 糖尿病 冠心病 胆石症（无症状）不需要药物治疗 BPH （无症状） 不需要药物治疗为重要疾病的联合治疗提供空间，保证重要疾病的治疗，又控制了用药数目 3839小剂量开始 中国药典规定60岁以上的人只用成人量的3/4，有些药仅用成人量1/2小剂量维持剂量个体化原则40三. 用多大量？小剂量原则41五.出现不适？暂停原则用药期间一旦出现ADR,应立即减量停药 暂停原则 1. 为何推荐暂停原则 （1 ）老年人ADR发生率高,危害大, 在用药期间要随时警惕ADR的发生 （2 ）一旦发生ADR,停药数天（至3周）内消失 暂停原则 现代老年病学中最有用的干预措施 4243444

11、546问题 原则 目的 用不用药 受益原则 用药对老年人有益 用几种药 五种药物原则 避免过多药物合用 用多大量 小剂量原则 老年人用药要减量 何时用药 择时原则 选择最合适的时间用药 出现不适 暂停原则 有无ADR 何时停药 及时停药原则 避免不必要的长期用药 47 老年人用药注意事项治疗方案尽量简单，防止过多用药和滥用药物。选用适合于老年人服用方便的药物剂型。有条件时应进行药物浓度检测。疗程适当，停药适时。重视老年人对药物的依从性。药物名称，标记应简明醒目，包装开启方便。家属和亲友协助监督48 合理用药评估工具(一)初略标准(implicit criteria) 定义：制定一套适用于评估所

12、有药物的规范，逐一评估每一种用药是否符合条件。 优点 依患者病情能对用药适当性做出较精准评估 缺点 评估者临床知识影响结果,不适合于大样本 1.药物合理指数(medication appropriateness index,MAI) Hanlon(1992) 10条目评价用药合理性 适应证,药物作用,剂量,用药指导,药物-药物相互作用 药物-病相互作用,可行性,重复用药,恰当疗程,费用 合理用药 对每种药物打分 总分 不很合理用药 不合理用药 49(二)明确标准(explicit criteria) 定义：专家组共同制定老年人PIM 优点：标准明确具体,不受评估者的影响 可操作性,可用于大样本

13、 缺点：忽视个体化 1. Beers标准(Beers criteria) AGS 1991年发布,1997,2003和2012年3次修订 三大类57条目 优点: 美国应用广,适用于不同医疗机构 缺点: 过时药物较多,排列混乱,未包括药物相互作用 505152 距2012年老年人潜在不适当用药Beers标准修订版发布后仅3年，美国老年医学会(AGS) 于2015年10月再次发布对Beers标准更新。2015年修订版增加了考虑到药物相互作用所致的潜在药物不良反应、老年人应该避免的联合用药表，根据肾功能调整药物剂量的内容。推荐强度根据循证级别的高中低分为强、弱和证据不充分等级别。53 PIM:potentially inappropriate medication5455565758小 结1.ADR已成为老年人发病和死亡的重要原因之一药物是老年人最危险的朋友2.不合理