中医老年学课件：前列腺增生症

1、第四节前列腺增生症（Benign prostatic hyperplasia , BPH）【教学要求】掌握前列腺增生症的诊断、临床表现和辨证论治。熟悉本病的病因病机和鉴别诊断。了解本病的流行病学和手术指征。【概念】前列腺增生症即良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia , BPH），是男性老年人的常见疾病。目前统计结果显示，本病始发于40岁，高发于5070岁。本病的发病率随年龄递增，近年呈明显上升趋势。据报道：50岁以上的男性约60%，60岁以上的老年男性约80%以上不同程度患有前列腺增生。前列腺增生症 Benign prostatic hyperplasia

2、, BPH前列腺的增大是腺体和间质成分异常增生的结果，病理生理变化主要表现为膀胱出口梗阻、膀胱功能异常、双侧上尿路扩张及肾功能损害。中医学没有前列腺增生症的病名，但根据其主要临床表现（排尿困难和尿潴留）认为属于“癃闭”范畴。中医有关的论述散见于灵枢、诸病源候论、景岳全书及证治汇补等。【病因病机】前列腺增生症多发于50岁以上的老年男性，病位在膀胱、精室，但与肺、脾、肝、肾及三焦密切相关。多因年老肾元亏虚，膀胱气化无力，加之瘀血、败精、湿热等瘀阻下焦，乃成癃闭。其病以肾元亏虚为本，以气滞血瘀、痰凝湿阻为标，肾虚血瘀水阻，膀胱气化失司是其基本病机，本虚标实是本病的病机特点。1.肺热气闭2.膀胱湿热3

3、.气滞血瘀4.痰浊内停5.脾虚气陷6.肾阴亏损7.肾阳虚衰【临床表现】前列腺增生症的临床表现是随膀胱出口梗阻程度而逐渐出现的，前列腺的大小与症状的严重性无直接联系。1.尿频 为本病最早之见证。初为夜尿次数增加，且逐渐加重，随之白天也出现尿频。其原因主要为膀胱逼尿肌功能减退，残余尿量增加，使膀胱有效容量减少所致。2.排尿困难 随着排尿次数的增加，逐渐出现排尿困难。轻者仅表现为排尿等待，排尿不畅，排尿时间延长，射程变短，尿线分叉，尿线变细，尿不尽感；中度表现为尿线断续而下，分次排尿；重度则小便涓滴而下，尿不成线，需多次增加腹压帮助排尿，小腹膨隆，严重者发展为慢性尿潴留。3.尿失禁 膀胱残余尿液，达

4、到一定数量，且膀胱内压增高到一定程度后，超过尿道的阻力时，尿液可自行溢出，称为充溢性尿失禁。夜间熟睡时，盆底骨骼肌松弛，尿液更易自行流出，而出现遗尿。4.急性尿潴留 为常见症状之一，据国外学者统计占30%-40。前列腺增生症患者如遇受寒、性交、饮酒、疲劳、上呼吸道感染等诱因，引起腺体及膀胱颈部充血水肿，形成急性梗阻而致尿潴留。5.血尿 较少见。腺体增生后，覆盖前列腺黏膜的毛细血管扩张，当膀胱收缩时，腺体表面血管牵拉破裂可致出血，合并膀胱结石时可引起终末血尿。6.腹压增加引起的症状 因排尿困难而长期依靠增加腹内压力排尿，将会引起痔疮、脱肛、便血、疝等。7.全身症状 下尿路梗阻伴双侧肾积水的患者，

5、可出现消化不良、恶心、腹胀等胃肠道症状。当上尿路继发感染时，可见畏寒发热、腰酸痛等症。晚期因尿路梗阻造成肾功能损害甚至尿毒症。表现为食欲不振、恶心、呕吐、贫血、血压升高、嗜睡、意识迟钝及氮质血症等。对男性老年人出现原因不明的肾功能不全时，应首先排除前列腺增生。【诊断】凡50岁以上的男性有进行性尿频和排尿困难，须考虑前列腺增生症的可能。1.直肠指检 为前列腺增生症的一种最简单而重要的诊断方法，应在排空膀胱后进行检查。通过肛门直肠前壁来触摸前列腺的长度、宽度、形态、固定度、表面是否光滑、质地的软硬、中央沟的深浅等情况来了解前列腺。正常前列腺大小似栗子，重量1020g9表面光滑，质地中等硬度，有坚韧

6、弹性感，两侧叶之间有中央沟存在。前列腺增生时，腺体可在长度或宽度上增大，或二者均有增大，表面光滑，边缘清楚，质地中等硬度富有弹性，中央沟变浅或消失。通常以鸽蛋般大小为I度增生，估重为20.4, 25g;鸡蛋般大小为II度增生，估重为2550g，中央沟可能消失；鸭蛋般大小为III度增生，估重为5070g，指诊刚能触及前列腺底部，中央沟消失；鹅蛋般大小为IV度增生，估重为75g以上，指诊已不能触及前列腺底部，一侧或两侧侧沟消失。2.残余尿测定 对判断下尿路梗阻程度的轻重和膀胱逼尿肌的功能有重要意义。正常膀胱的残余尿量小于10ml，一般认为残余尿达5060ml时，提示膀胱逼尿肌已处于早期失代偿状态。

7、测定残余尿的方法有超测定法：该方法无损伤，可反复进行，为首选之法，但准确性较差。残余尿（V)的测量方法为膀胱三直径相乘，再乘以0.75。导尿法：此方法最准确可靠，患者自行排尿后，立即在无菌操作条件下导尿，放出全部尿液即为残余尿量。3.B超检查 B超检查是一种无损伤、无痛苦及可重复的检查方法，可测定前列腺的体积及观测前列腺的形态和结构，可测出残余尿量多少，还可发现膀胱内病变，如憩室、结石或肿瘤等，以提供鉴别诊断的依据。4.实验室检查(1)血液检查 由于膀胱逼尿肌失代偿可影响肾功能，应注意有无贫血，血尿素氮、血清肌酐、血电解质等有无异常。(2)尿液检查 合并尿路感染时，尿常规检查可有白细胞或脓细胞

8、，应常规作尿培养，有细菌时应作药物敏感试验。(3) PSA(血清前列腺特异性抗原）检查用放射免疫法测定(RIA),其正常参考值为04ng/ml。主要用于区分前列腺增生和前列腺癌。直肠指检与前列腺特异性抗原（PSA）的检查相结合是当前诊断前列腺癌和决定是否需行前列腺活检的最佳方法。5.泌尿道X线检查 腹部平片可观察膀胱结石；静脉尿路造影可排除是否存在下尿路梗阻引起的肾孟输尿管扩张及肾功能；膀胱造影可观察膀胱颈部或底部受压变形；尿道造影可显示前列腺尿道段的狭窄等。 6.尿流动力学检查 尿流率的测定可检查下尿路有无梗阻和梗阻的程度。当尿量200m1时，最大尿流率在l0ml/s以下，提示下尿路有梗阻；

9、若在25m1/s以上，即可排除。若同时测量排尿时膀胱内压，则准确性更高。7.膀胱镜检查 不仅可直接观察前列腺是否增大、何叶增生及其增大程度，而且可发现膀胱继发改变如小梁、憩室或感染及并发结石、肿瘤等。【鉴别诊断】一、膀胱颈纤维化增生（膀胱颈挛缩）多由慢性炎症引起，膀胱颈部平滑肌为结缔组织所代替。发病年龄较轻，一般在4050岁才发现，其临床表现与前列腺增生相似，但前列腺不增大。膀胱镜检查是最可靠的鉴别诊断方法。二、前列腺瘤前列腺癌和前列腺增生多发生于老年人，前列腺癌多发生于前列腺外周区，而前列腺增生发生于前列腺移行区和尿道周围腺区。两者有类似的临床症状，但在较晚期的前列腺癌，直肠指诊和B超检查，

10、两者有明显的不同。前列腺增生时腺体增大，表面光滑，富于弹性，中央沟变浅或消失；而前列腺癌则为质地坚硬、界限不清的结节或肿块。超检查前列腺增生时包膜回声连续，内部光点均匀；前列腺癌则包膜回声不连续、界限不清。前列腺活检可作出确切鉴别。临床上应重视对较早期前列腺癌的发现，对前列腺增生患者应仔细作直肠指诊，发现前列腺结节或临床怀疑前列腺癌时应作穿刺活检。三、神经源性膀胱功能障碍本病可引起排尿困难、尿潴留，也可继发泌尿系感染、结石和肾积水，临床表现与前列腺增生相似，老年患者容易误诊为前列腺增生。神经源性膀胱功能障碍常有明显神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动障碍、便秘、会阴部感觉减退或丧失，肛门

11、括约肌松弛、收缩力减弱或消失，应用尿流动力学检查可明确诊断。 四、尿道狭窄尿道狭窄时出现排尿困难，患者多数有尿道炎症、外伤或尿道器械检查损伤病史。用尿道扩张器探查，尿道口径缩小，尿道造影可见狭窄段尿道僵直变细。查前列腺体不见增大。五、膀胱癌前列腺增生腺体表面血管破裂可引起血尿，应与膀胱癌引起的血尿相鉴别。当膀胱癌位于膀胱颈附近时，也可有梗阻症状，特点是排尿开始时通畅无血尿，近排尿末尾时排尿困难伴阻塞感及肉眼血尿。直肠指检前列腺大小正常，通过膀胱镜及CT检查可确诊。六、前列腺结石前列腺结石时的尿频、排尿困难等症状与前列腺增生相似，如结石较大或多数小结石集中在一起时，直肠指检可触及质地坚硬的结节或

12、有结石摩擦感。这些患者常合并慢性前列腺炎反复发作，前列腺通常无明显增大。【治疗】一、辨证论治1.辨证要点 前列腺增生症的主要病机为肾虚血瘀水阻，膀胱气化失司。病位虽在精室、膀胱，但与肺、肝、脾、肾及三焦等脏腑关系密切。对本病的辨证，首先要分清虚实。2.治疗要点 治疗应根据“腑以通为用”的原则，着重于通。实证宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证治宜补脾肾，助气化，而达到气化得行，则小便自通的目的。治虚应以补肾为主，使肾之阴阳平衡，开合有度；治实应注意活血化瘀、软坚散结之法的运用，使腺体得以缩小，梗阻程度减轻。急性尿闭多属实证，但它是癃闭进展过程中的一时性变化，即暂时以标实为主，故攻逐法应中病即

13、止，不可过用而伤正，使本虚更重。癃闭和慢性尿闭多为虚中夹实，临证中应辨明虚实多少与轻重，灵活应用攻补兼施之法。若虚多实少，可先补元气，后攻补同施，或补与攻补交替使用；若实多虚少，可先攻邪实，后攻补同施。攻时不可太峻，补时忌涩忌腻。3.分证论治（1）肺热气闭症状：小便不畅或点滴不通，咽干口燥，烦渴欲饮，胸中烦闷，或咳嗽时作，咳声重浊，甚至呼吸急促，舌质红，苔薄黄，脉滑数。治法：清泄肺热，降气利水。方药：清肺饮加减（2）气滞血瘀症状：小便不通或点滴而下，或尿细如线，胸胁胀满，口苦咽干，少腹急满胀痛，舌质淡或紫黯，脉弦或涩。治法：疏肝理气，行瘀散结。方药：沉香散合代抵挡丸加减（3）膀胱湿热症状：小便

14、频数不爽，尿黄而热或涩痛，或小便不通，少腹急满胀痛，口苦口黏，或渴不欲饮，大便秘结，舌质红苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清利湿热，通闭利尿。方药：八正散加减（4）痰浊阻滞症状：小便点滴不爽，或闭塞不通，口渴不欲饮，或头晕目眩，或小腹闷胀，舌质红，舌苔白腻，脉象沉或沉弦。治法：化痰散结，通利小便。方药：四海舒郁丸加减（5）脾虚气陷症状：小便滴沥不爽，小腹坠胀，排尿无力，或尿失禁，倦怠少气，气短懒言，面色无华，食欲不振，舌质淡苔白，脉细弱。治法：益气升清，通利降浊。方药：补中益气汤加减（6）肾阴亏损症状：小便频数不爽，淋漓不尽，头晕目眩，失眠多梦，神疲倦怠，腰膝酸软，咽干口燥，或五心烦热，尿少热赤，

15、舌质红少苔，脉细数。治法：滋阴补肾，清利小便。方药：知柏地黄汤加减（7）肾阳不足症状：小便不通或滴沥不尽，排尿费力，或尿溢失禁，神疲乏力，腰酸腿软，肢寒怕冷，面色无华，唇甲色淡，舌质淡苔白，脉沉细。治法：温补肾阳，化气利水。方药：济生肾气丸加减二、外治疗法1.敷脐法 醋制甘遂1 2g，烘干，研为细末，用醋调膏，纱布包裹，敷于神阙、脐下1.5寸处、中极穴，外用胶布固定，适用于排尿不畅者。2.熏洗法 大黄、芒硝、益母草、车前草、天花粉、泽兰、艾叶、白芷、桂枝、生葱，水煎后熏洗前后阴，每日2次。3.中药直肠灌注或栓剂塞肛 治则以活血化瘀、软坚散结为主，可用中药灌肠或制成栓剂进行治疗。中药方：大黄、泽

16、兰、王不留行、乳香、没药、猪牙皂、细辛。 三、食疗1.利尿黄瓜汤 黄瓜30g，篇蓄15g，瞿麦10g，味精、盐、香油适量。先煎篇蓄、瞿麦，去渣取汁，将药汁重新煮沸，加人黄瓜片，再加调料，置冷后即可食用。本方具有较强的清热祛湿功效。2.参芪冬瓜汤 党参15g，黄芪20g，冬瓜50g，味精、香油、盐适量。将党参、黄芪放入砂锅内，加水煎煮15分钟，去渣滤清，趁热加人冬瓜片，继续煮至冬瓜能食，加调料即成，可佐餐用。本方可健脾益气，升阳利尿。3.桂浆粥 肉桂5g，车前草30g，粳米50g，先煎肉桂、车前草，去渣取汁，后人粳米煮粥，熟后调人红糖，空腹食用。本方可温阳利水。 四、西医治疗1.药物治疗(1) al受体阻滞剂酚苄明（竹林胺）、阿夫唑嗪（桑塔前列泰）、特拉唑嗪（高特灵）、坦索罗辛（哈乐）。(2) 5a还原酶抑制剂非那甾胺（保列治）。(3)花粉制剂如前列康、舍尼通。2.非手术介人治疗前列腺增生症的非手术治疗方法很多，如前列腺注射疗法、微波疗法、射频疗法、冷冻疗法、支撑管疗法、气囊扩张疗法、高能聚焦超声疗法及经尿道前列腺组织内消融治疗等。非手术介人治疗3.手术治疗有手术指征的患者，首选的方法是手术治疗，这是目前主要的治疗手段。【转归与预后】本病初发病情较轻，以后发病逐渐加重