中医老年学课件：消化性溃疡

1、第二节消化性溃疡（peptic ulcer）【教学要求】掌握消化性溃疡的病因病机、临床表现和辨证论治。熟悉其诊断要点、鉴别诊断。了解其预防、护理。【概念】消化性溃疡（peptic ulcer）是指胃肠道黏膜被自身消化液消化所形成的慢性溃疡，包括食管、胃、十二指肠及胃肠吻合口等部位的慢性溃疡，但临床上以胃溃疡和十二指肠溃疡多见。常累及黏膜、黏膜下层和肌层。溃疡的形成有多种因素，其中胃酸和胃蛋白酶对黏膜的消化作用是基本因素。故称为消化性溃疡。老年消化性溃疡是一常见病、多发病，有人认为其发病率可能占老年人口的10%12%，老年患者男女之比为2.13.2:1，十二指肠球部溃疡主要发生于青壮年人群，胃溃

2、疡则以老年人较多。主要症状是上腹部疼痛长期性、周期性反复发作，多为灼痛，程度不太严重，但也有少数病例不典型；伴有恶心、呕吐、暖气、泛酸或胀满、食欲不振等症状，治疗后预后较好。老年消化性溃疡属中医学“胃脘痛”的范畴，有时类似“吐酸”、“嗳气”等症。临床多按胃脘痛进行辨证治疗。【病因病机】本病病位主要在胃肠，而与脾肝关系密切，老年人多因虚致病，起病缓慢，反复发作，如遇寒邪、饮食、情志、劳倦等诱因，则呈急性起病。病之初起，常呈气滞，多因脾虚或肝郁所致，气滞可化热，可致湿阻或留瘀。1.寒邪客胃2.肝胃不和3.饮食失宜4.脾胃虚弱5.瘀血阻络【临床表现】1.主要症状 典型的节律性和周期性上腹部疼痛是诊断

3、消化性溃疡的重要依据。但老年患者疼痛特点不典型，有1015%的患者可毫无症状。部分患者仅不规则的较模糊的疼痛，伴上腹胀满、嗳气、泛酸、食欲不振等表现。也有以消化道出血、穿孔、梗阻等并发症的作为本病的首发症状。在老年患者中，胃溃疡多于十二指肠溃疡，且胃溃疡的发病部位随增龄由十二指肠向胃底方向移动，小弯病变增加。有典型症状者更少，仅占40%左右，也有统计认为65岁以上老年人溃疡病患者中仅20%有典型症状。即使出现与进食有关的上腹痛、泛酸、嗳气、烧心等症状，其疼痛缺乏规律性，或只有短暂的上腹隐痛，有时能自行缓解。老年人贲门附近的溃疡还可出现吞咽困难或胸骨后痛。也有部分患者以慢性失血及贫血、乏力、浮肿

4、、消瘦就医。2.合并症 溃疡病的合并症随年龄的增长而增多，与老年人消化性溃疡的症状不典型、不突出、不足以引起医患的重视有关。最常见的合并症是出血，年龄越大出血量也越大，而且反复出血的比例也越高；穿孔是老年人消化性溃疡居第二位的合并症，其死亡率也随年龄增长而上升。3.老年人特殊型消化性溃疡(1)巨大溃疡 十二指肠球部溃疡直径大于2.0cm者为巨大溃疡。常发生于60岁以上男性，溃疡病史可缺如，主要症状是难于忍受的上腹痛，常放射到背部，酷似胆囊炎或胰腺炎。常常伴有低蛋白血症。合并出血、穿孔、周围粘连等症较一般为高。胃溃疡直径大于3.0cm者称巨大溃疡。比一般胃溃疡发病晚520年，发病高峰年龄男性在6

5、070岁，女性在7080岁。疼痛在本病多不典型，10%无疼痛，20%疼痛向胸、脐或下腹部放射。这种溃疡的特点是并发症和死亡率均高。其恶性机率比一般溃疡高5倍。(2)食管溃疡和伴有裂孔疝的胸内胃溃疡这种溃疡多发生在反流性食管炎和食管裂孔疝患者，约2/3者发生在50岁以上。主要症状：下段胸骨后或高位上腹部痛，在进食或饮水、卧位时疼痛加重，疼痛可放射至肩胛间区、左胸、甚至肩部和颈部，吞咽困难较常见。并发症有梗阻、出血、穿孔。【诊断】老年患者症状不典型，临床仅凭症状、体征难于正确诊断，临床与病理诊断的误差高达50% 0因此，溃疡病的诊断应以胃镜和X线钡餐为准。【诊断依据】1.慢性病程，周期性发作，常与

6、季节变化、精神因素、饮食不当有关，或有长期服用能致溃疡病的药物如阿司匹林等病史。2.上腹隐痛、灼痛或钝痛，服碱性药物后缓解。典型的胃溃疡疼痛常位于剑突下偏左，好发于餐后半小时至两小时；十二指肠溃疡疼痛常位于中上腹偏右，好发于餐后34小时或夜间，疼痛常伴有反酸、嗳气等。3.基础泌酸和最大泌酸量测定，有助诊断。胃溃疡的泌酸量正常或稍低，但游离酸缺乏。十二指肠溃疡的最大泌酸量增高，每小时大于40毫当量。4.溃疡病活动期患者大便潜血阳性。5.X线钡餐检查可见龛影及胃黏膜皱襞集中等直接征象。单纯局部压痛激惹或变形等间接征象仅供参考。6.胃镜检查可见胃或十二指肠球部、球后部见有圆形、椭圆形、底部平整、边缘

7、整齐的溃疡。溃疡病的内镜下分期：（1)活动期（A期）A1期：溃疡底部覆盖厚白苔，可污秽，苔在某些部位可以超出溃疡周边，苔上可有出血点或凝血块附着，周围黏膜隆起呈堤状，充血、水肿、糜烂，呈明显炎症表现。A2期：溃疡周边的炎症水肿明显减轻，白苔清洁，边界鲜明，边缘部分出现红色的再生上皮，开始有皱襞集中的表现。(2)愈合期（期）H1；期：溃疡缩小、变浅，白苔边缘光滑，周边水肿消失，溃疡周围再生上皮明显，呈红色栅状，皱襞集中达溃疡边缘。H2期：溃疡明显缩小，但尚存在，白苔变薄，再生上皮范围加宽。（3）瘢痕期（S期）S1期：黏膜缺损已完全被再生上皮覆盖，再生上皮发红呈栅状，呈向心性放射状排列。此期瘢痕黏

8、膜发红，又称红色瘢痕期。S2期：再生上皮增厚，红色消失，与周围黏膜大体相同，皱襞集中不明显，但可见黏膜集中像，又称为白色瘢痕期。【鉴别诊断】一、良性溃疡与恶性溃疡良性溃疡与恶性溃疡的鉴别比较难，必须借助内镜和病理组织活检。对临床表现不典型的病例较难作出正确判断，为防延误手术机会，年龄在45岁以上，溃疡长期不愈，胃酸偏低者，尤其是男性，更要定期作内镜随访，进行黏膜活检予以区别。二、十二指肠炎十二指肠溃疡与十二指肠炎的临床表现，只凭临床症状难以鉴别，X线钡餐可资鉴别，但是有部分患者因炎症刺激，局部痉挛，呈激惹现象时难于区别，必须作内镜检查进行鉴别。三、慢性胃炎慢性胃炎也有与溃疡病相似的临床症状，但

9、周期性、节律性不明显，胃液分析发现，胃炎往往胃酸少或缺乏，溃疡则正常或较高，胃镜检查是两者鉴别的主要方法。 四、胃下垂本病以消化不良为主，其症状在站立时加重，卧位时减轻，X线钡餐无溃疡征象，显示胃蠕动无力，胃小弯弧线最低点在骼嵴连线以下。或用B超检查，饮水后胃下缘移人盆腔。五、胃黏膜脱垂胃黏膜通过幽门管进人十二指肠，并且呈间歇性，又伴有胃炎，临床颇似溃疡病。但本病为不规则上腹痛，进食诱发加重，呕吐后缓解，右侧卧位加重，左侧卧位减轻。制酸药物治疗无效，X线钡餐检查呈“伞状”或“蕈状”、“菜花状”，易于鉴别。【治疗】一、辨证论治1.辨证要点 老年人溃疡病由于病程长，症情复杂，分清虚实至关重要。2.

10、治疗要点治疗上以和胃通降、调和气血为基本原则。古有“不通则痛，通则不痛”的治痛大法。老年人以虚实夹杂多见，治疗须标本兼治。一般原则是先治其标，重在祛邪，使胃复通降，脾胃得运。如有本虚，再予调补，或通补兼施。对本病患者切忌用汗、吐、下三法，以免伤正。 3分证论治（1）脾胃虚寒症状：胃脘隐痛，或冷痛，缠绵不休，喜暖喜按，空腹痛甚，得食痛减，遇冷加重，泛吐清水，倦怠乏力，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤和良附丸加减（2）脾胃气滞症状：胃脘胀痛，以胀为主，胀痛时轻时重，得矢气或嗳气则舒，食欲不振，脘腹痞满，排便不畅，舌苔薄白或薄黄，脉弦。治法：理气消胀，

11、健脾和胃。方药：香苏散和香砂六君子汤加减（3）肝胃不和症状：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频作，喜长叹息，遇烦恼郁怒则发作或加重，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝和胃，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减（4）胃热内蕴症状：胃院灼痛，痛势急迫，脘部灼热拒按，得凉则舒，遇热加重，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，大便干结，小便短赤，舌红苔黄或黄厚，脉弦数。治法：清热泄火，理气和胃。方药：泻心汤和金铃子散加减（5）湿热中阻症状：胃脘痞满而痛，嘈杂灼热，泛恶呕吐，口干口苦，渴不欲饮，兼有身重肢倦，胸闷不适，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清热化湿，理气和胃。方药：清中汤加减（6）瘀血阻络症状：

12、胃脘疼痛，痛如针刺或如刀割，痛有定处而拒按，痛时日久，食后或夜间尤甚，或见吐血，黑便，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉涩或弦涩。治法：活血化瘀，通络止痛。药：失笑散和丹参饮加减（7）饮食停滞症状：胃脘痞满，胀痛拒按，喛腐吞酸，呕恶或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑或滑数。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸（8）胃阴亏虚症状：胃脘隐痛或灼痛，空腹时重，嘈杂似饥，饥不欲食，口燥咽干，渴不喜饮，纳呆便干，手足心热，舌红少苔或花剥苔，或干而少津，脉细数。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：沙参麦冬汤和芍药甘草汤加减二、食疗糯米红枣粥，糯米100g,红枣

13、78枚，加水适量，共煮粥，将粥煮至极烂，加少许食盐或白糖，分次热服。三、西药治疗1.碱性抗酸药 常用药物有氢氧化铝凝胶、氢氧化镁、碳酸氢钠、胃舒平等。2.抗胆碱能药物 阿托品、颠茄、普鲁本辛、异丙胺、哌吡氮平等。3.H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼体丁、法莫替丁等。4.质子泵抑制剂 奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。5.黏膜保护药 硫糖铝、胶体次构橼酸秘（德诺）、生胃酮、前列腺素。6.抗菌治疗 近年研究幽门螺杆菌与溃疡病的发生与复发有很大的关系，临床证实抗幽门螺杆菌作用的药物对溃疡愈合和抗复发有明显效果。如痢特灵、呋喃唑酮等。 7.手术治疗没有并发症的消化性溃疡基本无需手术治疗。手术指征

14、有：大出血内科紧急治疗无效者；急性穿孔；器质性幽门梗阻；溃疡病疑有癌变；经内科治疗症状顽固，溃疡又不愈合者。【转归与预后】本病初起多在气分，久病则迁延人血，导致瘀血阻络。各种证候之间往往相互影响，寒凝、气滞、食停、瘀血均属实证，继续发展，寒邪和瘀血郁久化热；食停日久，变生湿热；气郁日久化火，气滞而致血瘀，并可致寒热互结等复杂征象。日久耗伤正气，可由实转虚，或阳虚，或阴虚，或为虚劳之证；或久瘀伤络，或血热妄行，或脾不统血引起可致呕血、便血；若气滞血瘀，瘀久生痰，痰瘀互结，蕴结胃脘，噎膈内生。老年人消化性溃疡在目前条件下，一般预后良好。病之初在气，易治；久病在血，难治。影响溃疡愈合的主要因素是：溃疡部位越高，越不易愈合；溃疡越大，年龄越大，越不易愈合；吸烟、