颅脑损伤课件

1、第二十章 颅脑损伤(craniocerebral trauma,head injury) 可分为:头皮损伤(scalp injury) 颅骨损伤(skull injury) 脑损伤(brain injury)第一节头皮损伤（自学） 一、头皮血肿 二、头皮裂伤 三、头皮撕脱伤第二节颅骨骨折(skull fracture) 颅骨骨折按骨折部位分为颅盖(fracture of skull vault)与颅底骨折(fraeture of Skull base )按骨折形态分为线形(linear fracture)与凹陷性骨折(depressedfracture);按骨折与外界是否相通,分为开放性(op

2、enfracture)与闭合性骨折(closed fracture) 线形骨折 颅盖部的线形骨折发生率最高,主要靠颅骨X线摄片确诊 颅底部的线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底,也可由间接暴力所致 、颅前窝骨折 累及眶顶和筛骨,可有鼻出血、眶周广泛淤血斑(“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下淤血斑等表现。若脑膜、骨膜均破裂,则合并脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔出。若筛板或视神经管骨折,可合并嗅神经和或视神经损伤。、颅中窝骨折若累及蝶骨,可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏若累及颖骨岩部,脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时,则合并脑脊液耳漏，若鼓膜完整,脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部,可误认为鼻漏;常合并第 、脑神经损伤。若

3、累及蝶骨和颞骨的内侧部,可能损伤垂体或第、V、脑神经。若骨折伤及颈动脉海绵窦段,可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音;破裂孔或颈内动脉管处的破裂,可发生致命性的鼻出血或耳出血。、颅后窝骨折累及颞骨岩部后外侧时,多在伤后12日出现乳突部皮下淤血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部,可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下淤血斑;枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折,可合并后组脑神经(第脑神经)损伤。颅底骨折的诊断与治疗诊断主要依靠上述临床表现来确定颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。合并脑脊液漏时,须预防颅内感染,不可堵塞或冲洗,不做腰穿,取头高位卧床休

4、息,避免用力咳嗽、打喷嚏,给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后12周内自行愈合。 二、凹陷性骨折见于颅盖骨折,好发于额骨及顶骨,多呈全层凹陷,少数仅为内板凹陷。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折骨折部位的切线位X线片,可显示骨折陷入颅内的深度。CT扫描则不仅了解骨折情况,还可了解有无合并脑损伤。手术适应证合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔,导致颅内压增高,CT示中线结构移位,有脑疝可能者,应行急诊开颅去骨瓣减压术;因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍,如偏瘫、癫痫等,应行骨折片复位或取除手术;在非功能部位的小面积凹陷骨折,无颅内压增高,深度超过1cm者,为相对适应证,可考

5、虑择期手术。位于大静脉窦处的凹陷性骨折,如未引起神经体征或颅内压增高,即使陷入较深,也不宜手术;必须手术时,术前和术中都需作好处理大出血的准备。开放性骨折的碎骨片易致感染,须全部取除;硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。第三节脑损伤一、闭合性脑损伤的机制按伤后脑组织与外界是否相同，分为开放性和闭合性两类两种作用力所造成:接触力惯性力通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤,其对侧者称为对冲伤 二、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤,主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变,主要有脑水肿和颅内血肿。 (一)脑震荡表现为一过性的脑

6、功能障碍主要症状是受伤当时立即出现意识障碍,一般不超过半小时。醒后存在逆行性遗忘。重者在意识障碍期间可有植物神经功能障碍表现。可出现头痛等症状。神经系统检查无阳性体征,脑脊液检查元红细胞,CT检查颅内无异常发现。(二)弥散性轴索损伤属于惯性力所致的弥散性脑损伤,造成脑白质广泛性轴索损伤。病变可分布于大脑半球、小脑或脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长。昏迷原因主要是广泛的轴索损害,使皮层与皮层下中枢失去联系。 CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶;MRI能提高小出血灶的检出率。(三)脑挫裂伤病理

7、指主要发生于大脑皮层的损伤,好发于额极、颞极及其底面。小者如点状出血,大者可呈紫红色片状。显微镜下,伤灶中央为血块,四周是碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血。脑挫伤 、脑裂伤两者常同时并存,临床上又不易区别,故常合称为脑挫裂伤。脑挫裂伤的继发性改变脑水肿和面肿形成具有更为重要的临床意义。临床表现1.意识障碍2.局灶症状与体征受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征3.头痛与恶心呕吐4.颅内压增高与脑疝为继发脑水肿或颅内血肿所致CT检查:可了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度。(四)原发性脑干损伤 症状与体征在受伤当时即已出现,不伴有颅内压增高表现。病理变化可有脑干神经组织结构紊

8、乱、轴突裂断、挫伤或软化等。主要表现为受伤当时立即昏迷,程度较深,持续时间较长。其昏迷原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。瞳孔多变;出现锥体束征。MRI检查有助于明确诊断,了解伤灶具体部位和范围。(五)下丘脑损伤常与弥散性脑损伤并存。主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。这些表现如出现在伤后晚期,则为继发性脑损伤所致。三、颅内血肿按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间,将其分为三型:72小时以内者为急性型,3日以后到3周以内为亚急性型,超过3周为

9、慢性型。硬脑膜外血肿形成机制与颅骨损伤有密切关系 ，一般成人幕上达20ml以上,幕下达10ml时,即有可能引起引起颅内压增高与脑疝出血来源以脑膜中动脉最常见血肿一般多见于颅盖部。最常发生于颞区,多数为单个血肿。临床表现与诊断1.外伤史2.意识障碍可有三种类型：昏迷中间清醒昏迷持续进行性加重的意识障碍;清醒昏迷3.瞳孔改变 主要为小脑幕切迹疝的表现应区别于原发性动眼神经损伤, 视神经损伤4.锥体束征5.生命体征CT检查: 可确诊。硬脑膜下血肿是颅内血肿中最常见者,常呈多发性或与别种血肿合并发生 (一)急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。好发于额极、

10、颞极及其底面临床表现与诊断由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿，同时存在,故病情一般多较重。意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高征象也多在13天内进行性加重 CT检查: 可确诊。 (二)慢性硬脑膜下血肿其出血来源和发病机制尚不清楚 好发于50岁以上老人,仅有轻微头部外伤或没有外伤史。血肿可发生于一侧或双侧,大多覆盖于额顶部大脑表面,介于硬脑膜和蛛网膜之间,形成完整包膜 。血肿增大缓慢,一般在23周后,由于脑直接受压和颅内压增高引起临床象。临床表现与诊断1.慢性颅内压增高症状2.血肿压迫所致的局灶症状和体征3.脑萎缩、脑供血不全症状本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、脑血管意

11、外或颅内肿瘤等。 CT检查:如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像,可有助于确诊 脑内血肿有两种类型: 浅部血肿与深部血肿临床表现以进行性意识障碍加重为主 C检查:在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影,有助于确诊 脑室内出血和血肿外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室。脑室内血肿可因脑积水引起急性颅内压增高;脑室受血液剌激可引起高热等反应。 检查有助于确诊。 开放性脑损伤 有创口、可存在失血性休克、易致颅内感染,须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外,其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别 五、脑损伤的处理重点是处理继发性脑损

12、伤,着重于脑疝的预防和早期发现,特别是颅内血肿的早期发现和处理,以争取良好的疗效。 (一)病情观察动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段,目的是为了早期发现脑痛,也为了判断疗效和及时改变治疗方法。1.意识在脑损伤中,意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重;意识障碍出现的迟早和有无继加重,可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。对意识障碍程度的分级,迄今已有多种方法用于临床,现介绍其中两种:1、传统的方法:分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷(半昏迷)、昏迷和深昏迷五个阶段或级别。睁眼反应言语反应运动反应能自行睁眼4能对答，*定向正确5能按吩咐完成动作6呼之能睁眼3能对答，*定向有误4刺痛时能

13、定位，手举向疼痛部位5刺痛能睁眼2胡言乱语，不能对答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音，无语言2刺痛时双上肢呈过度屈曲3不能发言1刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松弛，无动作1Glasgow 昏迷评分法*定向，指对人物、时间和地点的辨别2.瞳孔 小脑幕切迹疝的瞳孔进行性扩大变化,是最常引起关的。应注意区别原发性动眼神经损伤与视神经损伤。 3.神经系体征原发性脑损伤引起局灶体征,在受伤当时已经出现 继发性脑损伤引起者,则在伤后逐渐出现 4.生命体征生命体征紊乱为脑干受损征象。 5.其他 (二)特殊监测 1.CT检查 2.颅内压监测 3.脑诱发电位 (三)脑损伤的分级 1.按伤情轻重分级 轻型(I级) 中型( 级) 重型(级）2. .按Glasgow昏迷评分法将处于 1315分者定为轻度,812分为中 度,37分为重度。(四)急诊处理要求(了解)(五)昏迷病人的护理与治疗 1.呼吸道2头位与体位 3.营养4.尿潴留5.促苏醒 (六)脑水肿的治疗 1.脱水疗法 2.激素 3.过度换气 4.其他 (七)手术治疗