利尿药老师的

1、利尿药老师的第1页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一学习要求掌握常用利尿药的分类和作用机制 熟悉代表药以外其他常用利尿药的特点 了解脱水药的作用特点和临床应用重点学习各类代表药呋噻咪、氢氯噻嗪、螺内酯的药理作用、临床应用及不良反应依地尼酸、布美他尼、氨苯喋啶、阿米洛利、氯酞酮、乙酰唑胺等甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素第2页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一第一节 利尿药利尿药是作用于肾脏、促进体内电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。用于治疗水肿,亦用于高血压、肾结石等非水肿性疾病的治疗。第3页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一

2、肾单位第4页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic Agent肾小球滤过 Glomerular filtration 原尿 ：血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分外而生成的液体。 正常人：24小时肾小球过滤的原尿量达180L，但最终排出的终尿仅为12L，说明约99%的原尿在肾小管被重吸收。原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压。强心苷(Cardiac glycoside), 氨茶碱(Aminophyline) 第5页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一第6页，共51页，2

3、022年，5月20日，13点48分，星期一B. 肾小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption& secretion)近曲小管(Proximal tubule) 原尿中Na+量的6065%在此段被重吸收，近85% NaHCO3及60%的H2O也在此段被重吸收。Na+重吸收的方式：通过基侧膜上的钠泵（Na+，K+-ATP酶）驱动肾小管细胞内Na+移入组织间液；管腔膜上的Na+-H+反向转移系统（antiporter）按1：1比例将细胞内的H+分泌到管腔液中，同时将管腔液中的Na+转移至细胞内，再由钠泵转运至组织间液中。第7页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一第

4、8页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一1) Na+重吸收 * Na+/H+ 交换子(exchanger) : H+的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA), CAI 可抑制该过程。 CAH2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换 Na第9页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一第10页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一* 管腔pH降低，启动Cl-/碱交换子 Cl-/base- exchanger), 最终净吸收NaCl (sodium chloride)2)带水重吸收 2. 髓袢降支(Desc

5、ending limb) 只高度通透水 3. 髓袢升支(Ascending limb) 第11页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一1) Na+ 重吸收。 呋塞米(Furosemide)抑制该过程。由 Na+/K+/2CI- 共转运子 (Na+/K+/2CI- Cotransporter) 驱动 Na+和 2CI-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在细胞内蓄积 由 钾通道回管腔 管腔正电位 驱动Ca2+、Mg2+ 重吸收2)原尿中30%35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收 。第12页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一第13页，共51页，2022

6、年，5月20日，13点48分，星期一第14页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一稀释功能： 原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水(free water,CH2O)。浓缩功能： 当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收。第15页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一当髓袢升枝粗段髓质和皮质部对NaCl的再吸收被抑制时肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所

7、吸引的水生成减少）肾的浓缩功能也降低（净水再吸收减少），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，就能引起强大的利尿作用第16页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一4. 远曲小管和集合管 (Distal and collecting tubules) Na+重吸收 Na+ - Cl- 共转运子(cotransporter) 噻嗪类(thiazide) Na+ - K + 交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程螺内酯(spironolactone)2)水在ADH 的作用下被大量重吸收。第17页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一第18页，共51页，2022

8、年，5月20日，13点48分，星期一 第19页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一利尿药利尿作用机制与利尿药分类抑制髓袢升枝粗段K+- Na+-2Cl同向转运系统Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均排出：Na+ +K+ +Cl +、Ca2+ +Mg2+ +.呋噻米等强利尿药第20页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对NaCl重吸收肾稀释功能排出：Na+ +K+ +Cl +噻嗪类等中效利尿药第21页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na+-K+交换

9、排 Na+保 K+弱效利尿药第22页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一第23页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一Tubular transport systems and site of action of diuretics. acetazolamide，furosemide，thiazide, aldosterone antagonists. 第24页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一 高效能利尿药（High efficacy diuretics）第25页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一呋塞米furo

10、semide (速尿)作用:1.利尿作用使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70-80利尿作用强大。 第26页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉,增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。第27页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一利尿作用机制 :抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI- Cotransporter Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少 髓质间液 NaCl减少渗透压降低 集合管重吸收水减少。尿排

11、Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、*Ca2+、*Mg2+ 增加。* K+ 重吸收减少 ，管腔液正电位下降，Ca2+、Mg2+ 重吸收减少。 第28页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一应用：1. 水肿：严重水肿，不常规应用2. 急性肺水肿和脑水肿 扩血管 利尿3. 预防急慢性肾衰： 扩血管增加肾血流量 利尿冲洗肾小管4.加速毒物排出：配合输液5. 高血钾症和高血钙症第29页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一不良反应1.水与电解质紊乱 低血容量 低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故

12、应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。 低血钠 低氯碱血症等。 注意纠正低血Mg2+第30页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一2. 胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。3.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。 原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等可能与耳毒有关， 耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。4. 其他 偶有皮疹、骨髓抑制。第31页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一本类其他药物：依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸）布美

13、他尼（bumetanide）第32页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一中效能利尿药 噻嗪类thiazide 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。第33页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一利尿药作用从弱到强的顺序依次为： 氯噻嗪(chlorothiazide) 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 氢氟噻嗪(hydroflumethiazide) 苄氟噻嗪(bendroflumethiazid

14、e) 环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。 第34页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一第35页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用机制 1.利尿：温和、持久抑制远曲小管 Na+ /Clcotransporter 抑制NaCl 重吸收 尿排Na + 、 Cl 、水、 *K + *远曲小管Na+ 集合管 Na+-K+交换第36页，共51页，2022年，5

15、月20日，13点48分，星期一2. 抗利尿减少饮水抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性3. 降压 早期： 利尿 血容量减少长期： 排Na血管平滑肌细胞内Na+减少 Na+-Ca2+ 交换减少细胞内内Ca2+ 降低 血管扩张，血压下降。见下图。第37页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一第38页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一1. 各种原因引起的轻、中度水肿2. 高血压 轻、中度高血压3.尿崩症 肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者 (促进PTH调节的远曲小管Ca2+的

16、重吸收 抑制尿钙的排出)。应用第39页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一 不良反应1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。 高血氨2. 高尿酸血症 与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。3.代谢异常： 升高血糖 抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。 高脂血症：甘油三酯、LDL升高，HDL降低第40页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一4.加重肾功能不良 使肾小球滤过率下降，血尿素氮增高5.其他 偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减少反应。第41页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一弱效能利尿药螺内酯 spir

17、onolactone (安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。 作用 1. 利尿作用弱、慢、久2. 体内醛固酮水平升高时，作用明显。第42页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一作用机制本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体 抑制醛固酮受体复合物的形成 产生醛固酮相反的作用 排Na+ 、水，保K+ 。 是醛固酮的竞争性拮抗剂。第43页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一应用 各种与醛固酮升高有关的水肿 (肝、肾、心性）; 充血性心力衰竭。不良反应： 高血钾，是保钾利尿药。 性激素样副作用。 第44页，共51页，2022年，5月20日，13点48

18、分，星期一二药化学结构不同,但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。 均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌， 因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。Amiloride 高浓度尚可抑制Na + -H+交换和Na + - Ca2+交换（antiporters) 。氨苯喋啶Triamterene阿米洛利 amiloride第45页，共51页，2022年，5月20日，13点48分，星期一第二节 脱水药（dehydrants） 脱水药又称渗透性利尿药（osmotic diuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。 机制：（1）血容量肾小球滤过率（2）肾小管腔液渗透压，防碍肾小管 对Na+ 、K+的重吸收（3）Na+重吸收入肾髓质集尿管对尿浓缩作用（4）