医药-临床-护理外科营养ppt课件

1、欢迎进入学习 课堂外科营养Surgical Nutrition3/30营养支持(nutritional support,NS)营养不足是指营养不能适应机体的能量消耗和代谢需要，以致体内糖原、蛋白质和脂肪迅速分解，并引起或诱发相关的并发症。1969年先后由Dudrick、 Randall等首创了近代的肠外营养(PN)及肠内营养(EN)。我国自1970年以后逐渐应用于临床，20世纪80年代以后有较快的发展与进步 4/30黎介寿与“无肠女”陈航及其女儿、“无肠少年”朱舟鹿在一起黎家三兄弟 个个是院士 黎鳌、 黎介寿、黎磊石5/30能量需要与储备储备:葡萄糖、脂肪和蛋白质。80-85%来源于糖和脂肪。

2、碳水化合物:热量主要来源，占50%-60%，1g葡萄糖产热4kcal。脂肪:最大能源储备，供能25%-35%，1g脂肪产热9kcal。蛋白质:占体重15%，供能15-20%，1g蛋白质产热4.3kcal。热:氮100150:1保证氨基酸用作蛋白质合成。能量需要:与年龄、身高、体重等有关，正常成人每天基本需要量为25-30Kcal/kg。6/30蛋白质(氨基酸)代谢蛋白质的合成:足够热量的提供、氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。蛋白质的分解:能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质

3、的分解。需要量:正常为0.81.0g/kg.d，相当于氮0.15g/kg.d；应激为1.21.5g/kg.d，相当于氮0.20.25g/kg.d。7/30饥饿时的代谢变化代谢率降低，能量需求减少血糖降低，脂肪分解、蛋白质糖异生供能:饥饿24h后肝糖原(200g)耗尽，而肌糖原(300g)仅能供肌肉本身应用，能源主要来自蛋白质的糖异生和脂肪分解。葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。蛋白质的消耗影响机体的功能和结构，导致体重下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱。8/30创伤等应激时机体代谢改变创伤等应激使交感神经系统兴奋，静息能量消耗增加，呈高分解、高代谢状态

4、，增加程度与应激程度有关蛋白质分解增加，呈负氮平衡，外源性葡萄糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗，血糖升高脂肪分解加速，脂肪酸氧化供能增加9/30营养不良的分类当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正常生理功能的需要时，即可发生蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)。分三型:消瘦型营养不良(marasmus)为能量缺乏型，测量指标下降为主。低蛋白型营养不良(kwashiorkor)为蛋白质缺乏型，血清蛋白类降低及全身水肿，又称水肿型。混合型营养不良(marasmic kwashiorkor)10/30营养

5、不良的评定病史 长时间不能正常饮食。消瘦，体重下降。肌力减弱，易疲惫。伤口愈合延迟，手术切口易哆开。软组织易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。人体测量指标体重:下降15%以上。标准体重=身高105。体质指数(body mass index,BMI) BMI=体重/身高(m)2，理想值界于18.5-23.9，18.5为消瘦，24为肥胖超重。三头肌皮皱厚度(triceps skinfold,TSF):正常参考值 男性11.3-13.7mm、女性14.9-18.1mm。臂肌围(arm muscle circumference,AMC): AMC(cm)=上臂中点周径(cm)3.14TSF(cm

6、)。正常参考值 男性22.8-27.8 cm、女性20.9-25.5cm。电生理阻抗11/30实验室指标肌酐/身高指数(CHI)=24小时实际排出的尿肌酐量mmol标准的24小时尿肌酐排出量mmol100%。正常值1。 CHI 80%示营养不良，CHI60%严重营养不良。血清蛋白质:白蛋白 正常值35g/L。转铁蛋白=总铁蛋白0.843，正常值2.02.5g/L。前白蛋白180mg/L。氮平衡:24小时摄入氮量=蛋白质摄入量(g)6.25。24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮(g)+4g(从尿、肺、皮肤、粪便中损失的非尿素氮量)尿内尿素氮(g)=尿量(L)尿素氮浓度(g/L)。氮平衡=

7、摄入氮量排出氮量。负值0.5g/kg，表示负氮平衡。12/30免疫指标淋巴细胞总数:正常值为2000/mm3。1500为营养不良。迟发性皮肤超敏试验(delayed hypersensitive):可用抗原如结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、链球菌激酶-链球菌脱氧核糖核酸酶、植物血凝素等各0.1ml分别同时作皮内注射，2448小时后观察反应。风团大于5mm者为阳性。营养不食往往反应低下，皮肤风团常小于5mm，为阴性。T细胞亚群和自然杀伤细胞活力。营养不良的诊断评定指标 正常值 营 养 不 良轻 度中 度重 度体重90%8190608060TSF(mm) 90%8190608060AMC(c

8、m) 90%8190608060肌酐/身高指数 90%8190608060白蛋白(g/L)353134263025转铁蛋白(g/L)2.02.51.52.0 1.01.51.0前白蛋白(mg/L)180160180120160120淋巴细胞总数1500120015008001200800迟发性皮肤超敏试验 氮平衡1g 510g10 15g15g14/30总能量需求 基础能量消耗basal energy expenditure,BEE测算公式(Harris-Benedict公式):男:BEE(kcal)=66.5+5H13.8W6.8A女:BEE(kcal)= 655.1 +1.9H9.6W4.

9、7AH为身高(cm)，W为体重(kg)，A为年龄(岁)15/30实际能量消耗actual energy expenditure,AEEAEE=BEEAFIFTFAF(active factor)为活动因素。完全卧床为1.1，卧床活动为1.2，正常活动为1.3。IF(injury factor)为手术、创伤等因素。中等手术1.1，脓毒血症1.3，腹膜炎为1.4。TF(thermal factor)为发热因素。正常体温为1.0，每升高1增加0.1。静息能量消耗(rest energy expenditure,REE)用代谢仪测得病人的静息能量消耗。简便计算:253035kcal/kgd16/30营

10、养支持治疗适应症:严重营养不良的病人；严重创伤、感染或术后发生严重并发症估计较长时间不能正常进食者。方式:胃肠营养和胃肠外营养两大类原则:消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能满足需要者再选用胃肠外营养。17/30肠内营养(enteral nutrition,EN)优点:给药方便。费用低廉。维持肠粘膜结构和肠屏障功能。营养素经门静脉入肝(解毒或合成)，这更符合吸收利用的生理。适应症:凡有胃肠功能者，如吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷、无进食能力、消化道疾病稳定期、高分解代谢状态、慢性消耗性疾病。禁忌症:肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻、休克。18

11、/30肠内营养配方以整蛋白为主的制剂:需要消化，溶液渗透压较低。以蛋白水解产物氨基酸为主的制剂:不需消化，渗透压较高。19/30肠内营养制剂FDA使用“医疗食品(medical foods,MF)”定义肠内营养剂，是指具有特殊饮食目的或为保持健康的食品、需在医疗监护下使用而区别于其他食品。大分子聚合物:包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂。前者由牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜配制。后者由酪蛋白、葡萄糖多聚体、植物油、维生素、矿物质、膳食纤维配制。标准能量密度为4.18kJ/ml，渗透压为300450mOsm/(kgH2O)。要素膳:无需消化、直接吸收、无渣。由结晶氨基酸，麦芽糖糊精、长或中链三酰甘油脂(

12、LCT/MCT)、维生素、无机盐和微量元素等组成。渗透压400700mOsm/(kgH2O)。营养液高渗易腹泻，加强护理。20/30特殊配方制剂高支链氨基酸配方:支链氨基酸占35-45%，而芳香族氨基酸浓度低。支链氨基酸经肌肉代谢、不增加肝脏负担，与芳香族竟争血脑屏障，防治肝性脑病。必需氨基酸配方:含足够热量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪电解质，用于肾衰病人。免疫增强配方:增加-3脂肪酸、核苷酸、锌和精氨酸等营养素，正性调节免疫。如Impact。调节性制剂:组件配方，各营养素独立出现。单独、混合或加入其他配方。21/30肠内营养的输注途径:经口或管饲两种。鼻胃管用于短期、胃肠功能良好者。胃造瘘

13、经手术或皮内镜放置，用于长期支持。经鼻肠管或空肠造瘘:适用于胃功能不好、误吸危险性较大或消化道手术胃肠减压又需长期营养者。鼻肠管有单腔、双腔，双腔鼻肠管可胃肠减压。空肠造瘘可针刺置管(手术时)，也可经皮内镜置管(门诊)。输注方式:分次给予适用于导管尖端在胃内且胃功能良好者。每次100300ml。分次推注10-20min完成，分次输注2-3h完成，间隔2-3h。连续输注用于导管尖端在肠腔者。22/30肠内营养并发症机械性并发症:鼻咽部和食管粘膜损伤、喂养管阻塞。感染性并发症:误吸致吸入性肺炎、腹膜炎。胃肠道并发症:最多见，恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和便秘等。腹泻最常见。腹泻原因:伴用药物的副作

14、用、肠内营养剂的类型、营养液的高渗透压、低蛋白血症、营养液污染、营养液输注的速度和温度。代谢性并发症:高钠、高氯、氮质血症、高血糖、高渗性非酮性昏迷等。23/30肠内营养注意事项浓度由低到高，开始用12%25%。温度保持3840左右。速度开始以2040ml/h，以后逐渐增加不超过100120ml/h。如出现恶心、呕吐应停止1224小时或减慢滴速。营养液应每日在无菌环境下配制，存于4冰箱中备用，存放超过24小时不宜再用。准确记录出入量，定期进行实验室检测。24/30肠外营养(parenteral nutrition,PN) PN指经静脉途径提供人体代谢所需的营养素。适应证:胃肠道不能充分利用时。

15、营养不良、胃肠功能障碍、不能正常进食、大手术前后禁食期间。严重创伤和严重感染等高分解代谢状态。消化道需要休息。放化疗胃肠道反应过重。特点不需要消化道参与，抑制消化道腺体的分泌；不符合生理 ，易产生并发症，费用高。25/30营养素及肠外营养制剂葡萄糖:成人代谢45g/kgd，浓度10%不宜经周围静脉输注 。超过5mg/kg.min、5g/kg.d过快或过量输入可导致高血糖甚至高渗性昏迷、脂肪肝，应限制在300400g/d，占总能量的5060%，可加胰岛素。每克葡萄糖产热4kcal。26/30脂肪乳剂以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，甘油为等渗调和剂。产热高、性能稳定；供能占2030%，成人

16、12g/kgd。每克脂肪产热9kcal。为等渗液，可经周围静脉输入；以含长链脂肪酸和中链脂肪酸1:1配方最常用；分100%LCT及LCT/MCT各50%两类。LCT提供必需脂肪酸，需依赖肉毒碱进入线粒体，可预防低磷血症。结构型脂肪乳剂及由精制鱼油制成的脂肪乳剂(Omegaven)、橄榄油(Olive Oil)与大豆油混合制成的脂肪乳剂(Clin Oleic) 均较LCT/MCT 优越。脂肪:糖(kcal :kcal) =1:22:3。27/30氨基酸构成氮源，合成人体蛋白质。一般用复方结晶氨基酸。平衡型氨基酸液含有必需和非必需氨基酸。非平衡型有营养支持和治疗作用。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以免

17、作为热量被浪费。谷氨酰胺(glutamine, Gln):是小肠粘膜、 血细胞和胰腺腺泡细胞的重要能源。在严重感染、手术、创伤等应激时人体合成不足，现被称为条件必需氨基酸。现有Glamin和Dipeptiven等Gln的二肽物质， 可与平衡氨基酸液合用。长期TPN后肠道缺乏食物刺激，肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损，导致肠内细菌及内毒素移位， 为保护肠屏障功能，在TPN液中应补充Gln。精氨酸(arginine,Arg)有免疫增强功能。28/30维生素和矿物质维生素:脂溶性A、 D、E、K及水溶性B 、C。水溶性维生素需每天给予，禁食23周需补充脂溶性维生素。微量元素:Se、Fe、I、Cu、Zn等。

18、适量的电解质。29/30肠外营养的输注输入方法:全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)又称“全合一”(all in one,AIO)营养液，常用“3L”袋，安全有效。单瓶输注:非同步输入，易浪费营养素，增加代谢负荷和并发症，氨基酸与非蛋白能量应合理间隔。输入途径:不超过2周和部分营养支持用周围静脉，大于2周和高渗全营养支持的用中心静脉。为减少导管性败血症的发生，可经周围静脉(如贵要静脉)置入中心静脉导管(PICC)。30/30肠外营养并发症静脉置管并发症:气胸、血管损伤、胸导管损伤、臂丛神经损伤、导管错位或移位营养液外渗、血栓性静脉炎，空气栓塞最严重等。感染性并发症:穿刺部位感染、导管性感染或脓毒症、肠源性感染(肠细菌移位)。代谢性并发症:非酮性高渗性高血糖性昏迷(渗透性利尿、