首次病程记录保胎总结

1、初次-病程记录保胎.总结初次-病程记录保胎.总结48/48初次-病程记录保胎.总结金沙县国济妇产医院病历续页2015年6月2日09:40李辉英，女，27初次病程记录岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河畔路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时住院。现病史：患者自诉向来月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。并出现恶心、呕吐等早孕反响，连续2月多自然消逝。孕3月建卡，按期产检到现在，孕4月多自觉胎动并连续到现在，腹部随孕周增添逐渐膨隆到现在。孕初期否定药物毒物射线等有害物质接触史，

2、孕中后期无头痛眼花心悸。无双下肢浮肿及体征快速增添。患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：G4P0孕8+月，胎儿宫内窘况收住住院。孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。既往史：既往体健，否定“乙肝、伤寒、结核”等传得病史，否定药物及食品过敏史，无外伤史及重要手术史，无输血史，预防接种史不详住院查：T：36.5P：76次分R：20次分BP：96/54mmHg。发育正常，营养中等，神清，查体合作。颈软，气管

3、居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未涉及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异样。各生理反射存在，病理征未引出。妇科状况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。实验检查产科B超示：1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。住院诊断：1.G4P0孕8+月2.胎儿宫内窘况诊断依照：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴识诊断：诊断明确，无需鉴识。诊断计划：1、妇科常例护理。2、予以吸氧、药物保胎

4、等治疗。3、平淡饮食。4、卧床歇息。5、密观胎动及胎心变化署名：方访弟2015-6-2金沙县国济妇产医院病历续页2015-6-22015-5-1709:00罗贵淑主治医师查房记录今随罗贵淑主治医师查察患者，诉下腹无痛苦、腰部无坠感，阴道无流血，二便正常。查体：T：36.7P：78次分R：18次分BP：110/64mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，腹壁未扪及宫缩，罗贵淑主治医师查察后提示：连续抗炎、保胎等治疗，嘱其绝对卧床歇息、平淡饮食，连续观察患者病情变化。署名：2015-5-1809:10今日查房，患者诉下腹无痛苦，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.8P：79次分R：1

5、9次分BP：114/70mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，腹壁未扪及宫缩，今连续抗炎、保胎等治疗，连续观察患者病情变化。署名：2015-5-1909:00今日查房，患者诉下腹无痛苦，腰部无坠感，阴道无血性分泌物，二便正常。查体：T：36.8P：80次分R：19次分BP：110/64mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，今停用HCG肌注，连续抗炎、保胎等治疗，观察患者病情变化。署名：2015-5-2009:00今日查房，患者诉下腹无痛苦，腰部无坠胀感，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.6P：78次分R：19次分BP：112/70mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹

6、软，今日复查B超，连续抗炎、保胎等治疗，观察患者病情变化。署名：2015-5-2012:00患者精神、饮食好，诉腹部无痛苦，腰部无坠感，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.9P：80次分R：20次分BP：112/70mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，今日复查B超回示1.宫内早孕（10W)2.孕囊旁积液3.宫内节育环地点下移，今连续抗炎、保胎等治金沙县国济妇产医院病历续页疗，于11:30时输液完成，患者及家眷要求出院，经请示上司医师查察后赞同办理出院手续，院外注意事项已交代，于12：00时出院。署名：医患交流记录患者，王海燕，女，25岁，因停经9+3w,妇检时发现宫内积液5小

7、时，于日，15：45时住院，予以保胎、绝对卧床歇息等办理，治疗中可能会出现保胎失败等不测发生，如发生以上状况，主任自负，与金沙国济妇产医院没关，以署名为凭：患者：金沙县国济妇产医院病历续页家眷：与患者关系：医师：金沙县国济妇产医院病历续页2014-11-0715:300罗贵淑主治医师查房记录今随罗贵淑主治医师查察患者，诉下腹痛苦、腰部坠胀痛，阴道少量流血，二便正常。查体：T：36.8P：82次分R：18次分BP：100/64mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹部膨隆，无压痛，外阴血染，阴道畅，宫口开大3厘米，头先露，宫颈软。未破膜。罗贵淑主治医师查察后提示：患者腹痛明显，宫口已开大3厘米保

8、胎已无心义，只有自然而然，做好接生准备。与家眷交待病情，示理解，赞同院方办理。遵执。亲近观察患者病情变化状况。署名：姚利群2014-11-0718:20今日查房，患者于刚在常例消毒铺巾下自勉一死胎，产时产后出血不多，子宫缩短可，胎膜欠完好。会阴无裂伤。予以抗炎、缩宫等对症治疗，连续观察患者病情变化状况。署名：姚利群2014-11-0809：00今日查房，患者诉下腹偶有痛苦、腰部无胀痛，阴道少量流血，二便正常。查体：T：36.8P：82次分R：20次分BP：100/60mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹部软，无压痛，连续予以抗炎、缩宫等对症治疗。亲近观察患者病情变化状况。署名：姚利群201

9、4-11-0909:00今日查房，患者诉下腹感痛苦不适、腰部无胀痛，阴道少量流血，二便正常。查体：T：36.7P：82次分R：20次分BP：101/60mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹部软，无压痛，连续予以抗炎、缩宫等对症治疗，亲近观察患者病情变化状况。署名：姚利群金沙县国济妇产医院病历续页2014-11-1009：50今日查房，患者诉腹部无明显痛苦、腰部无坠胀痛，阴道少量流血，较前稍减少，鲜红色，(以小便时明显），大小便正常。查体：T：37.2P：88次分R：19次分BP：110/70mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹部软，阴道少量流血，于刚行清宫术，术中清出越50克胎膜样组织

10、，术中出血不多，术后予抗炎缩宫等对症治疗。继观。署名：姚利群2014-11-1016:00患者诉腹部无胀痛、腰部无坠痛，阴道少量流血，二便正常。查体：T：37P：84次分R：19次分BP：112/72mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，阴道出血不多，患者要求出院，劝告无效，予以办理，嘱其注意歇息，增强营养，1周后复查，异样随诊。署名：姚利群2014-8-1509:00今日查房，患者诉腹部无胀痛、腰部无痛苦，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.8P：80次分R：19次分BP：110/76mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹部膨隆，宫底于脐上二指，腹壁未扪及宫缩，胎心音150次/分

11、，律齐，今停用药物治疗，观察患者病情变化状况。署名：2014-8-1609:00今日查房，患者精神、饮食、睡眠好，未诉特别不适，二便正常。查体：T：36.7P：84次分R：18次分BP：108/72mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹部膨隆，宫底于脐上二指，腹壁未扪及宫缩，胎心音148次/分，律齐，阴道无流血流液，患者要求出院，经请示上司医师查察后赞同办理，院外注意事项已交代。署名：金沙县国济妇产医院病历续页2014-8-409:00今日查房，患者诉下腹稍感痛苦，可忍，阴道少量血性分泌物，鲜红色，(以小便时明显），二便正常。查体：T：36.8P：82次分R：20次分BP：110/70mmH

12、g，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，外阴无水肿，连续停黄体酮注射液30mg、HCG：1000u肌注，连续止血、补液、口服保胎药物等对症治疗，嘱其绝对卧床歇息，软食，连续观察患者病情变化。署名：2014-8-505:00患者于04:30诉下腹胀痛，阴道流血较前增加，伴血块，查体：T：36.7金沙县国济妇产医院病历续页P：83次分R：21次分BP：112/72mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，外阴血染，阴道血性分泌物中见一胚胎物，宫颈及会阴无血肿及裂伤。阴道流血不多，当前保胎失败、自然流产，嘱其卧床歇息，连续观察患者病情变化。署名：2014-8-509:00今日查房，现患者为流产后5+

13、小时，诉下腹感痛苦，可忍，阴道少量血性分泌物，鲜红色，二便正常。查体：T：36.6P：80次分R：19次分BP：116/72mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，外阴无水肿，停用保胎药物治疗，为认识患者宫内状况，复查妇科B超，待结果回示后再做进一步办理，连续连续观察患者病情变化。署名：2014-8-510:00妇科B超回示：1、子宫内膜回声不均、纷杂2、盆腔积液，见告患者现病情，考虑宫内残留，需行清宫术，患者及家眷知情后，赞同清宫术，并签订有关知情赞同书，做好术前准备，急行清宫术，术后赏赐克林防感染、缩宫素促宫缩、氨基酸增补能量等对症治疗，连续观察患者病情变化。署名：2014-8-514

14、:00患者及家眷要求出院，查体：T：36.7P：80次分R：20次分BP：117/70mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，外阴无水肿，阴道血性分泌物，如月经量，已见告患者当前状况，现为产后当日，需连续防感染、促子宫复旧等治疗，患者及家眷因个人原由，拒绝在院治疗，激烈要求出院，予以办理，以署名出院。金沙县国济妇产医院病历续页金沙县国济妇产医院病历续页2014-8-514:00医患交流记录患者及家眷激烈要求出院，已见告患者当前状况，现为产后当日，需连续防感染、促子宫复旧等治疗，患者及家眷因个人原由，拒绝在院治疗，如后出现全部不良结果，责任自负，与院方没关，以署名为凭：患者：家眷：与患者关系

15、：金沙县国济妇产医院病历续页1、子宫内膜回声不均、纷杂2、盆腔积液，见告患者现病情，考虑宫内残留，需行清宫术，患者及家眷知情后，赞同清宫术，并签订有关知情赞同书，做好术前准备，急行清宫术，术后赏赐克林防感染、缩宫素促宫缩、氨基酸增补能量等对症治疗，连续观察患者病情变化。署名：2014-10-521:50医患交流记录患者，孙娇，女，23岁，因停经11W,阴道多量流血20分钟，于2014年10月05日21:25分住院。查生命体征安稳，心肺未闻及异样、腹稍隆、未扪及宫缩、阴道见多量暗红色血液流出、宫口未开、家眷建议保胎治疗、上司医师查察孕妇后指示予以止血、保胎、卧休等对症办理，向患者及家眷交代病情，

16、治疗中可能出现保胎失败不免流产、及大出血等全部不良结果，与国际妇产医院无关，患者及家眷知情后，赞同以上办理，并承偌出现全部不良结果，责任自负，以署名为凭：患者：金沙县国济妇产医院病历续页家眷：与患者关系：金沙县国济妇产医院病历续页金沙县国济妇产医院病历续页2014年07月30日14：00术后病程记录患者李瑞银，女，28岁，因“异位妊娠？”于今日在全麻下行腹腔镜下探查术，术中探查：见盆腔内积血约300ml，吸净积血后见子宫前位，形态及大小正常，表面充血，左边输卵管壶腹部增粗约32cm，表面紫蓝色，伞端有新鲜血液流出，右边输卵管可见一大小约22cm系膜囊肿，两侧卵巢未见明显异常，术中诊断：左边输卵

17、管壶腹部妊娠（流产型），右边输卵管系膜囊肿，轻度贫血，盆腔炎，与患者家眷交代病情，决定行左边输卵管切除术，右边输卵管系膜囊肿切除术，手术经过顺利，麻醉满意，术中输液1500ml，术中共吸出腹腔内积血约300ml，术中出血不多，未输血，术中引出淡黄色澄清尿液约450ml，术中及术后无特别不适症状，清醒后安返病房，术后抗炎、止血、对症治疗，严密观察患者病情变化。孟鑫/刘贺2014-3109：00罗贵淑主治医师查房记录今随罗贵淑主治医师查察患者，术后第一天，诉下腹部打孔处稍有痛苦，可忍，无腹胀，阴道少量血性分泌物，未排气排便。查体：T：3P：84次/分R：19次/分BP：10/60mmHg，心肺听诊

18、无异样，肝脾未涉及，腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部打孔处无红肿、无渗血，留置尿管畅达，黄清尿液，外阴无水肿，罗贵淑主治医师查察后提示：停1级护理改11级护理，连续克林、替硝唑防感染，西咪替丁护胃，维生素c、B6、氨基酸、林格式液增补能量等对症治疗，赏赐藩泻叶泡水服用（促使肠蠕动），予以腹部换药、术后康复等对症治疗，嘱其下床活动，以防连粘，亲近观察患者病情金沙县国济妇产医院病历续页变化状况。署名：2014-8-109：00今日查房，现为术后次日，诉上腹感胀痛，可忍，腹部打孔处无痛苦，阴道血性分泌物，少于月经量，已排气排便。查体：T：36.8P：82次/分R：19次/分BP：108

19、/0mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部打孔处无红肿、无渗血，外阴无水肿。今停流质饮食改普食，停维生素c、B6、氨基酸、林格式液，连续克林霉素、替硝唑防感染，西咪替丁护胃、术后康复等对症治疗，嘱其下床活动，亲近观察患者病情变化状况。署名：2014-8-209：00今日查房，现为术后第三天，诉上腹无胀痛，腹部打孔处无痛苦，阴道少量血性分泌物，二便正常。查体：T：36.7P：84次/分R：19次/分BP：110/3mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，腹部无压痛，换药见腹部打孔处无红肿、无渗血，外阴无水肿。今停西咪替丁，连续克林霉素、替硝唑防感

20、染，术后康复等对症治疗，为认识患者出血状况，复查血常例、连续患者病情变化状况。署名：2014-8-309：00今日查房，现为术后第四天，诉腹部无胀痛及痛苦，阴道无血性分泌物，二便正常。查体：T：37P：84次/分R：19次/分BP：112/4mmHg，金沙县国济妇产医院病历续页心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，腹部无压痛，换药见腹部打孔处无红肿、无渗血，外阴无水肿。今停术后康复治疗，连续克林霉素、替硝唑防感染，昨日血常例回报：WBC：6.2109/L,RBC:4.141012/L,HGB:88/L,:249109/L，当前轻度贫血，赏赐硫酸亚铁片口服，连续观察患者病情变化。署名：2014-17

21、09：00今日查房，现为术后次日，诉下腹部稍感痛苦，可忍，无腹胀，阴道无血性分泌物，已排气未排便。查体：T：36.7P：79次/分R：19次/分BP：102/0mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部打孔处无红肿、无渗血，外阴无水肿。今停止血药物及氨基酸，连续头孢曲松、替硝唑防感染、维生素c、B6、增补能量等对症治疗，为认识患者术中出血状况，复查血常例，嘱其下床活动，亲近观察患者病情变化情况。署名：2014-7-1710:30血常例回报：WBC：5.2109/L,RBC:3.831012/L,HGB:118/L,:267109/L，当前无白细胞高升，

22、无贫血想象，连续观察患者病情变化。署名：金沙县国济妇产医院病历续页2014-1809：00今日查房，现为术后第三天，诉下腹无痛苦，阴道无血性分泌物，已排气排便。查体：T：37P：84次/分R：19次/分BP：108/2mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部打孔处无红肿，外阴无红肿，今停替硝唑、维生素c、B6，停半流质饮食改普食，连续头孢曲松防感染，复查血HCG。嘱其下床活动，亲近观察患者病情变化状况。署名：2014-1908：20今日查房，现为术后第四天，诉下腹无痛苦，阴道无血性分泌物，二便正常。查体：T：37P：82次/分R：19次/分BP：11

23、6/2mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部打孔处无红肿，外阴无水肿，连续头孢曲松防感染，昨日血HCG回报：40mIU/L,当前结果无明显异样，连续观察患者病情变化状况。署名：2014-2109：00今日查房，现为术后第六天，精神、饮食、睡眠好，诉下腹无痛苦，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.8P：84次/分R：19次/分BP：113/2mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部打孔处无红肿，愈合好，赏赐拆线，外阴无水肿，患者及家眷要求出院，经请示上司医生查察后赞同办理出院手续，院外注意事项已交

24、代。署名：金沙县国济妇产医院病历续页2014-09：00今日查房，患者诉下腹无痛苦，阴道无血性分泌物，大小便正常，查体：T：36.P：82次/分R：19次/分BP：11/7mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹稍彭隆，宫底于平脐处，可涉及胎体，今连续抗炎输液治疗、赏赐米非司酮片（停止妊娠）口服治疗，于今日:连续服用米非金沙县国济妇产医院病历续页司酮片片，连续观察患者病情变化状况。署名：2014-0：今日查房，患者感恶心、呕吐，诉下腹坠胀，无痛苦，无阴道流血流液，少量血性分泌物，二便正常，查体：T：36.P：8次/分R：19次/分BP：11/7mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，宫底于平脐处

25、，可涉及胎体，今予以维生素、维生素，增补能量，西咪替丁护胃输液，米非司酮片片口服，米索前列醇片，外用，阴道给药等对症治疗。连续观察患者病情变化状况。署名：2014-：当前患者无腹部胀痛及坠感，阴道无血性分泌物，赏赐米索前列醇片，外用，阴道给药，予以利凡诺,行羊膜腔内注射，继观患者病情：署名：2014-7-620：40患者于20:35时娩出壹死婴，胎盘胎膜娩出，欠完好，查，宫颈及产道无扯破伤，阴道流血超出月经量，术后安返病房，赏赐抗炎、促宫缩等对症治疗，亲近观察患者子宫缩短及阴道流血状况。署名：2014-7-709:00罗贵淑主治医师查房记录今随罗贵淑主治医师查察患者，现为产后第一天，诉下腹稍有

26、痛苦，可忍金沙县国济妇产医院病历续页受，阴道血性分泌物，如月经量，二便正常，查体：T：37P：80次/分R：19次/分BP：122/77mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，宫底于脐下1指，质硬，会阴无水肿，罗贵淑主治医师查察后指示：连续头孢曲松、替硝唑防感染，缩宫素助宫缩等对症治疗，亲近观察患者子宫复旧及阴道流血情况。署名：2014-7-809:00今日查房，现为产后次日，诉下腹偶感痛苦，可忍耐，阴道血性恶露，少于月经量，大小便正常，查体：T：36.7P：80次/分R：19次/分BP：120/80mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，宫底于脐下1指，质硬，会阴无水肿，连续头孢曲松

27、、替硝唑防感染，缩宫素助宫缩等对症治疗，亲近观察患者子宫复旧及阴道流血状况。署名：2014-7-909:00今日查房，现为产后第三天，诉下腹无痛苦，阴道血性恶露，少于月经量，二便正常，查体：T：37P：78次/分R：19次/分BP：120/76mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，宫底于脐下2指，质硬，会阴无水肿，今日行无痛清宫术，术后连续头孢曲松、替硝唑防感染，缩宫素助宫缩等治疗，患者及家眷要求出院，经请示上司医师查察后赞同办理，嘱其输液完成后带药出院。署名：金沙县国济妇产医院病历续页2014-6-2416：00今日查房，患者诉下腹无痛苦，自觉胎动可，阴道于昨日到现在未见血性分泌物，未

28、诉特别不适、精神饮食可、大小便正常，查体：T：36.6P：83次/分R：18次/分BP：119/77mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，金沙县国济妇产医院病历续页腹彭隆，宫底于平脐处，可涉及胎体，胎心音148次/分，律齐，今晨复查B超：宫内单活胎中孕（约20周）；胎盘下缘覆盖宫颈内口。今孕妇要求出院、上司医师查察产妇后指示：因其前置胎盘、建议其转上司医院连续观察治疗。署名：金沙县国济妇产医院病历续页姓名：邓启艳住院号：术前小结姓名：邓启艳性别：女性年纪：20岁病史重点：因“停经41天，下腹痛苦6天伴阴道流血1天”于今日14:00住院。体检重点：腹软，下腹无压痛、无反跳痛及肌紧张。妇科检查：外

29、阴发育正常，阴毛分布均匀，已婚未产型，阴道畅达，阴道内见少量血性分泌物，阴道壁无血肿，宫颈见腐败面，无接触性出血，举痛，后穹窿饱满；行穹窿穿刺抽出不凝血3ml。宫体中位，大小正常，质软，无压痛，右边附区压痛，左附件区未涉及明显异样。主要检查：B超示：1、宫内未见明显孕囊回声2、右附件区囊性回声3、盆腔积液。（6.2）血常例提示：WBC：10.2109/L,RBC:4.771012/L,HGB:110/L,:201109/L，尿:阳性，血糖：4,血型：A型。阴道镜提示：阴道炎、宫颈炎伴11腐败，白带常例提示：洁净度：111，白细胞：+，杂菌：+，滴虫：阳性。术前诊断：1、异位妊娠2、盆腔炎、宫颈

30、炎手术指征：异位妊娠金沙县国济妇产医院病历续页拟行手术:剖腹探查术术前准备：禁饮食、备皮、留置导尿。麻醉方式：腰硬结合麻醉术中可能发生状况及术后主要并发症：1.麻醉不测；2.术中伤害周边组织；3.术中、术后出血；4.伤口味染，延缓愈合；5.术中发现输卵管损坏严重没法保存需切除输卵管；6.再次宫外孕，或术后连续宫外孕需再次手术；7.其余全部不行预知的不测状况。2014年6月6日09:00罗贵淑主治医师查房记录今随罗贵淑主治医师查察患者，现为术后第一天，诉下腹稍有痛苦，无腹胀，阴道少量血液流出、色暗红，已排气未排便。查体：T：37，P：84次分，R：20次/分，BP：120/70mmHg，心肺听诊

31、未见明显异样，腹软，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部切口处无渗血，无红肿。罗贵淑主治医师查看后指示：今停1级护理改11及护理，停流质饮食改伴流质饮食，赏赐腹部切口换药及红光治疗，停头孢曲松钠、替硝唑液，改用克林霉素、氟康唑抗感染，止血敏、止血芳酸、止血，维生素C、维生素B6增补能量等对症治疗同前，继续观察患者病情变化状况，嘱其下床活动。医师：金沙县国济妇产医院病历续页2014年6月7日09:00今日查房，现为术后次日，诉下腹痛苦稍，无腹胀，阴道少量血液流出，已排气排便。查体：T：36.8，P：80次/分，R：19次/分，BP：118/70mmHg，心肺听诊未见明显异样，腹软，全腹无压痛，无

32、反跳痛及肌紧张，换药见腹部切口处无渗血，无红肿。今停用止血药物，连续克林霉素、氟康唑防感染，维生素C、维生素B6增补能量，为认识术中出血状况，复查血常例及血HCG,继继观患者病情变化。医师：2014年6月7日11:00今日血常例结果回报：WBC:12.8109/L,RBC:4.631012/L,HGB:99/L,:169109/L，白细胞稍高，连续抗炎治疗，轻度贫血，嘱其服用补血药物。血HCG提示：139miu/ml、较住院时减少，连续观察患者病情变化状况。医师：2014年6月8日09:00今日查房，现为术后第三天，患者诉下腹无痛苦，无腹胀，阴道少量血性分泌物，二便正常。查体：T：36.9，P

33、：82次/分，R：19次/分，BP：122/80mmHg，心肺听诊无明显异样，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部切口处无红肿。今停用维生素C.维生素B6,停伴流质饮食改营养饮食，连续克林霉素、氟康唑防感染，赏赐术后康复治疗，连续观察患者病情变化。医师：2014年6月9日09:00金沙县国济妇产医院病历续页今日查房，现为术后第四天，患者诉下腹无痛苦，阴道少量血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.8，P：84次/分，R：19次/分，BP：116/72mmHg，心肺听诊未见明显异样，腹软，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，换药见腹部切口处无红肿。连续克林霉素、氟康唑防感染，康复治疗助术后康

34、复等对症治疗，连续观察患者病情变化。医师：2014年6月11日09:00今日查房，现为术后第六天，患者诉下腹无痛苦，阴道无血性分泌物，二便正常。查体：T：36.6，P：80次/分，R：19次/分，BP：116/80mmHg，心肺听诊未见明显异样，腹软，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，腹部切口无红肿，愈合好，赏赐拆线，今停用康复治疗，连续克林霉素、氟康唑防感染治疗，今日复查血常例及血HCG，连续观察患者病情。医师：2014年6月11日12:00血常例结果回报：WBC:11.4109/L,RBC:6.111012/L,HGB:125/L,:252109/L，血HCG提示：92miu/ml、较前减少，

35、患者及家眷要求出院，经请示上司医师查察后停用办理出院手续，院外注意事项已交代。医师：金沙县国济妇产医院病历续页病例谈论记录金沙县国济妇产医院病历续页时间：2014-6-2617:30地点：妇产科医生办公室参加人员：罗贵淑主治医师，方访弟助理医生，尹廷英住院医生主持人：罗贵淑病历报告人：尹廷英住院医生患者，母小莎，女性，27岁，汉族，家住贵州省金沙县龙坝乡双回村，因停经41+4W，下腹胀痛1天，于2014-6-2600:30分住院，查体：T：36.4，P：84次/分，R：20次/分，BP：110/82mmHg，心肺听诊无异样，肝脾未触及，腹部膨隆，孕足月腹型，宫高35cm,腹围95cm，胎方向L

36、OA,胎心音140次/分，律齐，腹壁未扪及规律宫缩，预计胎儿体重3500g,肛查，宫口开大1cm，头先露，S-3，未破膜。协助检查：B超提示：晚孕.单活胎.头位，脐带绕颈两周，心电图提示：窦性心动过速.异样心律心电图，血常例提示：WBC:15.3109/L,RBC:4.411012/L,HGB:116/L,:254109/L血糖：5.5mmol/L，血型：A型，Rh,阳性，凝血四项提示：无异样，乙肝、艾滋、梅毒均为阴性,入院后予以观察胎心及产程进展状况。患者因头盆不称，于2014-6-26日14:20做好术前准备，送下手术室，在腰硬结合麻醉下行子宫下段剖宫产术，14:40分剖出壹活男婴，外观无

37、畸形，口唇面色红润，哭声响亮，APqar评分，9分、9分，体重：3300g,断脐后交台下办理，手术顺利，术中麻醉满意，出血约200ml,术后安返病房，赏赐抗炎、补液、促宫缩等治疗。于2014-6-26，17:10分，查房时见产妇宫底高浮，脐上三横指，质软，术区敷料干燥无渗血，生命体征安稳，按压宫底见阴道血液流出，马上按摩子宫，金沙县国济妇产医院病历续页取出阴道积血，约610ml,同时成立第三通道，静滴缩宫素20单位，立止血1单位静推，米索前列醇50mg,塞肛，连续按摩子宫，缩宫素保持、林格式液、0.9%氯化钠液增补血容量等办理，20分钟后，见宫底于脐上一指，质硬，阴道流血约20ml,亲近观察患

38、者子宫复旧及阴道流血状况。针对以上问题，现进行讨论：方访弟助理医生听取报告及时查察患者后，指出：当前为剖宫产术后两个多小时，手术中各层次清楚，止血完全，并且术区敷料洁净干燥，无渗血渗液，不考虑手术切口出血，应试虑为宫缩乏力惹起的产后出血，经以上对症办理后，见阴道流血较前减少，宫底于脐上一指，质硬，无连续出血表现，需连续观察病情变化。罗贵淑主治医师详尽听取报告并及时查察患者，当前患者为宫缩乏力惹起产后出血，经及时对症办理，现无连续出血表现，但需亲近观察患者子宫复旧及阴道流血状况、生命体征、预计出血量、做好备血准备，并向患者及家眷交代病情。，遵执！记录人：尹廷英2014-6-2618：00医患交流

39、记录患者，母小莎，女，27岁，因剖宫产术后，宫缩乏力惹起产后出血，经按摩子宫，掏阴道积血、成立第三通道，静滴缩宫素20单位，立止血1单位静推，米索前列醇50mg,塞肛，等对症治疗后，当前阴道流血较前较少，宫底于脐上一指，质硬，向患者及家眷交代病情，如连续阴道流血，需行输血纠正贫血、必需时切除子宫、严重时会危及产妇生命，患者及家眷知情后，赞同以金沙县国济妇产医院病历续页上办理，如出现全部不良结果，责任自负，与院方没关，以署名为凭：患者：家眷：与患者关系：金沙县国济妇产医院病历续页2014年5月21日08:30今日查房、患者一般状况可、未诉特别不适，精神、睡眠佳、二便正常、查生命体征安稳、心肺未闻

40、及异样、腹软、全腹无压痛、反跳痛及肌紧张、腹部切口愈合优秀、无红肿、阴道未见明显分泌物、昨日复查血HCG：66.12miu/ml血常例结果回报：WBC:4.0109/L,RBC:4.711012/L,HGB:147/L,:258109/L今患者要求出院、请示上司医师后予办理出院手续、院外注意事项已交代、遵执。医师：2014年4月26日09:00粟杰主治医师查房记录今日查察患者，现为术后第五天，诉上腹部胀痛，下腹无痛苦，阴道少量血性分泌物，无味，大小便正常，查体：T：36.6，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，心肺未见明显异样，腹软，上腹无压痛，下腹无压痛，无反跳痛及肌

41、紧张，换药见腹部打孔处无红肿。今停用0.9%氯化钠注射液500ml+克林霉素0.9，改0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素0.6，加以左氧氟沙星、氟康唑、氨基酸液等治疗，余治疗同前，继观患者病情变化状况！医师：金沙县国济妇产医院病历续页2014年4月27日09:00今日查察患者，现为术后第六天，诉上腹部痛苦，下腹偶感胀痛，阴道少量血性分泌物，二便正常，查体：T：37，P：84次/分，R：19次/分，BP：112/70mmHg，心肺未见明显异样，腹软，上腹无压痛，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部打孔处无红肿。今停用米非司酮片，加以5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml，5%葡萄糖

42、250ml+肝立欣10ml，补钾、护肝等输液治疗，复查血常例，肝肾功能，血HCG，腹部B超，于治疗同前，继观患者病情变化状况。医师：2014年4月27日17:20妇科B超回示：1、盆腔积液。复查血常例，结果回示：WBC:16.8109/L,RBC:3.721012/L,HGB:128/L,:206109/L，肝肾功能提示：ALT:44U/L,AST:56U/L,TP:59.2g/l,IBIT：9.4umol/L,GLB:22.4/L。白细胞增高，需连续抗炎护肝等对症治疗。医师：2014年4月28日09:00今日查房，现为术后第七天，诉上腹部痛苦，下腹偶感胀痛，阴道血性分泌物，少量，大小便正常。

43、查体：T：36.9，P：83次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg，心肺未见明显异样，腹软，上腹无压痛，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部打孔处无红肿。今停用甲氨蝶呤、能量。连续抗炎、护胃、保肝等输液治疗。复查尿常例、尿HCG，继观患者病情变化状况。金沙县国济妇产医院病历续页医师：2014年4月28日12:00尿常例结果回报：尿胆原：2+，胆红素1+，酮体2+，蛋白质3+，白细胞1+。HCG：阳性，现输液中，连续观察患者病情变化！医师：2014年4月29日09:00今日查房，现为术后第八天，诉上腹部痛苦，较昨日缓解，下腹胀痛，可忍，阴道血性分泌物，少量，二便正常。查体：T：

44、36.8，P：80次/分，R：20次/分，BP：114/74mmHg，心肺未见明显异样，腹软，上腹无压痛，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部打孔处无红肿。今停用氟康唑，加以奥硝唑、肝立欣，等静脉输液治疗，复查血常例、肝肾功能、血HCG，余治疗同前不变，继观患者病情变化状况。医师：2014年4月30日12:30今日查房，诉腹部痛苦，呈连续性胀痛，以上腹部为甚，阴道血性分泌物，少量，大小便正常。查体：T：37，P：85次/分，R：19次/分，BP：116/76mmHg，心肺未见明显异样，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，换药见腹部打孔处无红肿，愈合好，予以拆线。今赏赐双氯芬酸钠，塞肛。昨

45、日复查结果回报：血HCG:862.6mIU/mL,血常例提示：无明显异样。患者及家眷激烈要求转院，请示上司医师查察后赞同办理，准予转上司医院进一步诊断。医师：金沙县国济妇产医院病历续页金沙县国济妇产医院病历续页金沙县国济妇产医院病历续页2014.5.1309:00医患交流记录患者，汤迪，女，18岁，因“G1P0孕38+6周LOA临产、脐带绕颈”于2014.5.9,16:50住院。予以观察胎心及产程进展状况，于2014.5.9,17:30顺利娩出壹活女婴，外观无畸形，端脐后交台下办理。产后胎盘胎膜自然娩出，留观后安返病房，赏赐抗炎、促宫缩等对症治疗。住院治疗4天后，患者未诉特别不适，准予重生儿随

46、母出院。患者及家眷因个人原由，未能供给有关身份证明（包含爱人），由此未能办理重生儿听力筛查、出生医学证明，已见告患者及家眷，如后重生儿需出示医学证明及有关出生证明，我院没法供给。患者及家眷表示理解、知情，并许诺重生儿如后需要有关全部医学证明，自行负责，与国济妇产医院没关，已署名为凭：患者：家眷：与患者关系：金沙县国济妇产医院病历续页09:00医患交流记录金沙县国济妇产医院病历续页患者，曾以琴，女，29岁，因“孕足月、下腹胀痛5+小时”于2014年7月22日13:40住院、完美有关辅查、血常例示WBC:9.5109/L,RBC:4.291012/L,HGB:100/L,:205109/L；住院诊

47、断：G4P1孕孕足月LOA、轻度贫血；于2014年7月22日20:25经阴道临盆出壹活女婴，APgar评分，8分、10分，外观无畸形，哭声响亮，断脐后交台下办理，产妇胎盘胎膜自然娩出，产时出血约250ml、产后安返病房予按摩子宫、密观子宫复旧及阴道流血状况、抗炎、助宫缩、对症治疗、产妇于23日04：00出现产后出血约800ml，24日复查血常例回示：WBC:9.2109/L,RBC:2.841012/L,HGB:65/L,:196109/L，已见告患者及家眷，现重度贫血，需输血治疗纠正贫血，患者及家眷知情后，拒绝输血治疗，如发生全部不良结果，责任自负。患者：家眷：与患者关系：WBC:6.710

48、9/L,RBC:2.051012/L,HGB:61/L,:148109/L+金沙县国济妇产医院病历续页金沙县国济妇产医院病历续页2014.5.2409:00医患交流记录患者，敖世娇，女，20岁，因“G1P0孕38周LOA临产”于2014.5.21,07:20住院。予以观察胎心及产程进展状况，于2014.5.21,07:30顺利娩出壹活女婴，外观无畸形，端脐后交台下办理。产后胎盘胎膜自然娩出，留观后安返病房，赏赐抗炎、促宫缩等对症治疗。住院治疗4天后，患者未诉特别不适，准予重生儿随母出院。患者及家眷因个人原由，拒绝办理重生儿出生医学证明，已见告患者及家眷，如后重生儿需出示医学证明及有关出生证明，

49、我院没法供给。患者及家眷表示理解、知情，并许诺重生儿如后需要有关一切医学证明，自行负责，与国济妇产医院没关，已署名为凭：患者：家眷：与患者关系：金沙县国济妇产医院病历续页09:00医患交流记录患者，李春丽，女，34岁，于日在我院行子宫下段剖宫产术，经住院治疗观察11天后，患者未诉特别不适，查体：生命体征安稳，心肺听诊无异样，肝脾未涉及，腹软，宫底于脐下三指，质硬，无压痛，腹部切口处无红肿，距切口上方第二针缝合处未愈合，无渗液。患者及家眷因个人原由，激烈要求出院，已见告当前病情，需连续住院观察并及时换药治疗，患者及家眷知情后，仍要求出院，并许诺院外发生全部不良结果，责任自负，与国济妇产医院金沙县国济妇产医院病历续页没关，已署名为凭：患者：家眷：与患者关系：14:35医患交流记录金沙县国济妇产医院病历续页患者，廖华端，女，37岁，于日在我院行子宫下段剖宫产术，经住院治疗观察5天后，患者未诉特别不适，查体：生命体征安稳，心肺听诊无异样，肝