冠状动脉造影阅片要领 (2)讲稿

1、关于冠状动脉造影阅片要领 (2)第一张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading冠状动脉造影 冠心病诊断的“金标准” ？ 第二张，PPT共四十六页，创作于2022年6月冠状动脉造影提供的信息 Coronary angiography：key points in film reading冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD病变评价：病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、 钙化，有无夹层、溃疡、血栓冠状动脉畸形及特殊影像：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘、气体栓塞 冠状动脉血流评价： TI

2、MI血流分级决定是否血运重建并评价风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等第三张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading诊断冠状动脉造影正常透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位三支冠状动脉无缺如，主支及分支无狭窄、管壁光滑血流TIMI 级造影正常可能存在动脉粥样硬化第四张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading诊断冠心病 定义：冠状动脉主支及主要分支目测直径 狭窄50%+客观心肌缺血证据

3、病变分类单支病变多支病变（双支病变，三支病变）左主干病变根据LAD, LCX, RCA和LM是否存在目测直径狭窄50%的狭窄血管支数分类ACC/AHA Guidelines, 1999.第五张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading诊断冠状动脉粥样硬化症 介于“冠脉造影正常”与“冠心病”之间 冠状动脉主支及主要血管分支目测直径 狭窄 50% 冠脉内超声（IVUS）第六张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading

4、病变评价-部位De novo病变与桥血管病变左主干等同病变前降支近端(第一间隔支近端) 以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变 （CASS，1995）开口病变 位于主要血管3mm以内的病变 ，一般占10%第七张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film readingACC/AHA, 1975.部位-冠状动脉分段与命名第八张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film readingACC/AHA, 1975.部位-冠状动脉分段与命名

5、第九张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading病变评价程度（Lesion Severity）目测直径法- 病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率- 准确、快捷、经济/依赖经验，个体差异性大计算机密度测定法（QCA）- 通过计算机软件对病变狭窄程度计算得出结论- 中等程度狭窄较准确/严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位要求冠状动脉内超声面积测定（IVUS）第十张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in fi

6、lm reading病变评价程度狭窄程度分级- 一级：无狭窄- 二级：轻度狭窄，30%- 三级：中度狭窄，30-50%- 四级：重度狭窄，50-90%- 五级：次全闭塞，90%- 六级：完全闭塞，无血流第十一张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading病变评价形态（ Ambrose形态学分类）缺损程度分级I级: 仅有管壁模糊缺损; II级: 缺损直径12mm; III级: 缺损直径2mm 偏心病变处管腔位于血管直径的外1/4Ambrose JA, et al. J Am Coll Cardiol, 19

7、85, 5: 609616. Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100:1971-6. 第十二张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading病变评价范围（ACC/AHA）长度比例局限（Discrete）10mm55.0 节段性或管状（Tubular）1020mm34.8 弥漫性（Diffuse）20mm10.2 Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502. 管腔不规则：狭窄程度25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或

8、不光滑第十三张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading病变评价病变近段扭曲（ Proximal Tortuosity ）病变近段扭曲分度（一）1中度（moderate），病变位于2个75的弯曲以远（占15.3%）重度（severe）：病变位于3个75的弯曲以远 病变近段扭曲分度（二）2中度：2个60或1个90重度：2个或以上90 病变近段扭曲分度（三）3中度：2个45的弯曲重度：3个45的弯曲1. Thomsen HS, et al. Brit J Radiol, 2003, 76:513-8. 2.

9、 Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100:1971-6. 3. Zaack SM, Am J Cardiol, 1998, 82:43-9. 第十四张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading病变评价病变成角（ Segment Angulation ）定义狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准）分类非成角：病变成角45中度成角：病变成角45 重度成角：病变成角90 Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78

10、:486-502. 第十五张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading病变评价钙化（ Segment Angulation ） 定义 钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象分类轻度：仅在心脏活动状态下模糊可见中度：心脏跳动和不动时均清晰可见重度：严重的明显钙化 意义- 病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示1458%钙化- 影响介入效果ACC Clinical Data Standards, 2001. 第十六张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiogr

11、aphy：key points in film reading病变评价夹层（ Dissection） 表现- 管腔内线状的充盈缺损，破裂的内膜片将冠状动脉分为真腔和假腔，伴或不伴造影剂残留 NHLBI分类A 很小充盈缺损，造影剂排空无残留B 有充盈缺损区平行管腔或分为两腔，造影剂排空无残留C 管腔外帽子影，造影剂排空后有残留D 螺旋形充盈缺损E 新的持续的充盈缺损F 非以上病变引起血流障碍或闭塞第十七张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading病变评价血栓（ Thrombus ）ACC Clinical

12、 Data Standards, 2001. 含血栓病变伴有明确边界的局限性腔内充盈缺损（低密度影像），多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留支架术中血栓与夹层往往难以鉴别第十八张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading病变分析左主干病变（ Left main ）定义冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，约占CAG病例的5% 根据部位分类开口（近端1/3）中段或干段（中1/3）远段（远1/3，包括分叉）Ellis等根据供血分类有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环 无保护：不存在上述

13、移植血管桥和自身的侧枝循环 Miketic等根据供血分类有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支 部分保护：侧支供应前降支或回旋支 无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血 Ellis SG, et al. Circulation, 1997, 96: 3867-72. Miketic S, et al. Z Kardiol, 2000, 89:508-12. 第十九张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading左主干病变Jonsson分类Jonsson A, et al. Cardiovasc S

14、urg, 2003, 11(6):497-505. 近端开口（Ostial） 中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）环状（Circular）闭塞（Occlusion）第二十张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading病变分析闭塞病变（ Total occlusion ）病变时间: 慢性闭塞与非慢性闭塞病变闭塞病变传统分类急性闭塞：12h，亚急性闭塞：12h1个月慢性闭塞：早期慢性1-3个月，晚期慢性3个月Zaack等的闭塞病变分类新近（Recent）闭塞：3m慢性（Chronic）闭塞

15、：3mEllis等的闭塞病变分类 慢性完全闭塞：完全闭塞TIMI 0级或1级伴以下任何一项：明确闭塞时间3个月；有桥侧支； 非慢性完全闭塞：完全闭塞（TIMI 0级或1级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征第二十一张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading病变分析闭塞病变（ Total occlusion ）闭塞病变分析内容闭塞时间与类型至少有1/4的CTO无法判断时间功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外闭塞段长度闭塞段大于15（或20）mm成功率降低CTO病变部位特征CTO起始部有无分支或弯曲CTO断

16、端形态：锥形断端的成功率高于乳头形第二十二张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading病变分析桥侧枝（ Bridging Collateral ）概述在AMI 6h以内的患者，近半数出现造影可见的侧支血管; 在梗死24h后，几乎均可出现造影可见的侧支 在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影 侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支Rentrop侧支分级0级：无侧支 1级：可见侧支。有造影剂通过侧支，但靶血管不显影 2级：部分侧支。造影剂能进入靶血管，但非完全显影 3级：完全侧支。造影剂能进入靶血

17、管并使其完全显影 Braunwald Heart Disease, 7th ed. Alderman E, et al. Coron Artery Dis, 1992, 3:1189-207. 第二十三张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading特殊影像肌桥 影像 - 冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复 原因 - 心肌覆盖第二十四张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading特殊影像血管瘤 影像 - 扩张动脉节段

18、的直径大于正常血管段的直径， 表现为血管壁内的龛影 分类 - 局限性：7mm - 弥漫性：7mm第二十五张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading特殊影像瘘LCA to PA第二十六张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading特殊影像气体栓塞 影像 - 圆形、透亮的充盈缺损，大量气栓则表现为 冠脉突然中断，远端完全不显影 原因 - 冠脉造影系统内存在空气，排气不完全第二十七张，PPT共四十六页，创作于2022年

19、6月Coronary angiography：key points in film reading血流评价TIMI分级GradePerfusionTIMI Flow0无灌注 梗死相关动脉完全闭塞，无造影剂通过狭窄部位 1造影剂穿过伴微量灌注 少量造影剂穿过狭窄病变，但不能使远端动脉血管床充分显影 2部分灌注 造影剂能通过狭窄部位并使远端血管段显影，但造影剂流经狭窄部位的速度较近端血管段缓慢；或与非严重狭窄部位相比，狭窄部位远端造影剂排空迟缓 3完全灌注 造影剂迅速充盈远端血管床，前向血流到达病变远端血管床的速度与到达病变近端血管床的速度相当。造影剂排空正常，即受累血管床造影剂的排空速度与该血管

20、或对侧血管的未受累血管床的排空速度相当 第二十八张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading血运重建风险评价1988年ACC/AHA冠状动脉病变分类 病变特征A型B型C型病变范围 局限性（20mm） 病变形态 向心性 偏心性 进入难度 容易 近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲 是否成角 非成角（45） 中度成角（45，90） 重度成角90 病变外形 管壁光滑 管壁不规则 钙化程度 轻微或无钙化 中至重度钙化 闭塞程度 非完全闭塞 完全闭塞3个月 病变部位非开口 开口部 分支受累 不累及主要边支 需要导丝

21、保护的分叉病变 无法保护主要边支 血栓形成 无血栓 有血栓 静脉桥病变 伴易碎病变的变性静脉桥 第二十九张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading血运重建风险评价1999年Ellis等的病变分类系统最强相关因素中等强度相关因素非慢性闭塞性病变（TIMI 0级）退化的静脉桥病变 病变长度10cm管腔不规则大的充盈缺损严重钙化45成角病变伴钙化偏心病变大隐静脉桥桥龄超过10年 低危中危高危极高危无上述危险因素 具备12项中等强度相关因素，无最强相关因素 具备3项中等强度相关性的危险因素，无最强相关性的危险

22、因素 具备2项最强相关危险因素之一 Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6. 第三十张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading血运重建风险评价2000年SCAI简化病变分类系统类型特征病变成功率I不符合ACC/AHA的C型病变标准血管通畅96.8% II符合ACC/AHA的C型病变标准血管通畅90.0% III不符合ACC/AHA的C型病变标准血管闭塞87.6% IV符合ACC/AHA的C型病变标准血管闭塞75.0% 将血管是否通畅用于病变分类，

23、大大提高了预测病变成功的能力预测PCI主要并发症和住院死亡率等优于ACC/AHA标准，预测急诊CABG的能力与ACC/AHA分类相当 Krone RJ, et al. Am J Cardiol, 2000, 85:1179-84. 第三十一张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading血运重建（PCI）评价与随访支架内再狭窄病变: Mehran分型Mehran R, et al. Circulation, 1999, 100:1872-8. 第三十二张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronar

24、y angiography：key points in film reading血运重建（PCI）评价与随访DES时代的ISR病变: 节段内分析SIRIUS Trial. 第三十三张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading血运重建（PCI）评价与随访即刻管腔增加与后期管腔丢失（LLL） 第三十四张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading血运重建（PCI）评价与随访即刻管腔增加术后即刻MLD术前MLD后期管腔丢

25、失术后即刻MLD随访MLD 管腔丢失指数后期管腔丢失/即刻管腔增加 管腔净增加即刻管腔增加后期管腔丢失 即刻管腔增加与后期管腔丢失(LLL) 第三十五张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading冠脉造影的局限性及常见误区投照角度、注射量和速度对冠状动脉病变程度的影响冠状动脉功能状态的变化影响造影结果局限性狭窄往往容易漏诊将痉挛、肌桥等误认为病变对血管走形理解不够，导致误判或错判忽视临床表现的价值，导致错判急性与慢性闭塞病变冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（多普勒导丝、

26、压力导丝等）临界病变的意义难以判断：一般需要借助IVUS或生理检查第三十六张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading冠脉造影的局限性及常见误区投照角度对结果的影响Nobuyoshi, 2000. 第三十七张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading冠脉造影的局限性及常见误区投照角度对结果的影响LAO+CARAO+CRAPLM病变仅于PCI时在AP位“偶然”发现第三十八张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Coronary angiography：key points in film reading冠脉造影的局限性及常见误区血管功能状态对造影结果的影响冠脉内推注NG后显示局限性病变 Nobuyoshi, 2000. 第三十九张，PPT共四十六页