医嘱相关医疗基本知识

1、医嘱相关医疗基本学问医嘱相关医疗基本学问由于医疗与 IT 分属 2 个完全不同的行业, 再加上医疗专业的特殊性,长期以来 IT 技术人员与医务人员沟通时,存在不少的概念和熟悉误区,比较典型的有：1、不收费的项目可以不进医嘱单在几乎现在全部的 HIS 中,关于医嘱的处理,应当说都是费用医嘱处理,即医嘱环绕费用转；假如仅仅从费用治理角度讲,这种医嘱处理模式是没有问题的,但是假如从临床角度看待,这样处理后得到的医嘱单,应当叫费用单仍是医嘱单？有多少是完全符合规范的？软件做成这样了,医院与临床医生可能更多的是无奈,也就只有彼此相互容忍了；造成缘由很简洁：历史进展问题；早期的HIS没有涉及到临床信息处理

2、,仅仅是为解决临床医疗费用治理问题而研发的,所以在处理医嘱时,完全 依据费用治理模式治理医嘱；随着医院信息化建设推动,特殊是病历电子 化后,医嘱作为病历的重要组成部分,医嘱电子化也必需遵循病历书写 基本规范要求；2、处方不是医嘱依据卫生部 2022 年颁布的病历书写基本规范中的定义“ 医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令”,处方当然是医嘱；关于医嘱的定义、说明、处理、留意事项会在后续文章中探讨；3、病历就是医疗活动的记录依据卫生部 2022 年颁布的病历书写基本规范中的定义“ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历

3、和住院病历”但是病历的作用仅仅是记录吗？,即病历是全部医疗活动记录；大家都知道病历是医疗过程的记录,但是几乎全部的人,包括许多医生自 己都忽视或遗忘了,病历书写仍是训练临床低年资医生严谨思维方式的重 要手段；老一辈医学家张孝骞老师曾经说过“ 写大病历的阶段至为重要,要通过它形成一种终生不改的习惯,即在诊务繁忙之中,也能如条件反射 般运用在诊治病人过程中不遗漏任何要点的才能；这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就无法再补,切勿等闲视之”；仍有谁记得,上学时老师们强调的 “ 查你所写, 写你所查” 的临床思维模式和病历书写要求？15 年前我也是一个医生,写大病历的数量没有30 份也有 20 份吧

4、,入院病历应当在 200 份以上,那时的病历书写全靠钢笔和纸张,真期望有个能复 写的工具来解决大篇幅重复书写的问题,不过虽然写得累,但通过训练养 成的严谨思维模式至今受益匪浅；现在的电子病历系统,全部都是在文字 编辑器基础上实现的,的确大幅度减轻了临床医务人员的病历书写工作量,但是随便的复制粘贴、大量模板的运用,让病历书写者失去 了这种思维模式的训练机会；这种危害在近几年内不会表达出来,但是当 没有接受过这样训练的医生开头在临床中占中坚力气时,其影响和危害就 会暴露,并有可能连续一代,甚至多代人；在此呼吁和提示各位,特殊是临床工作的各位老师,对病历的熟悉,不能 仅仅停留在记录上,仍应意识到书写

5、病历是训练低年资医师临床严谨思维 模式的重要手段；4、病历不包括医嘱前不久仍有人在问,病历包不包括医嘱？再次强调：病历是全部医疗活动 记录,不仅包括医嘱,仍包括护理文书等；病历不仅仅由医生书写,只要是与医疗活动相关的记录,无论是谁书写,都是属于病历范畴；另外不要把病历和病案的概念混淆；病案是指由医疗机构的病案治理部门按相关规定储存的,按规范记录的病人疾病表现和诊疗情形的档案；病案是一种档案,病历是全部医疗活动记录,病历涵盖了病案；5、药物就是药品依据中华人民共和国药品治理法中的定义,药物和药品是 2 个概念,可以这样来懂得：药物是同类化学物质的统称,药品是药物经过加工后形成的详细的商品；在临床

6、上,医务人员在日常沟通及病历书写过程中,一般不会特殊调药物与药品的区分,但是涉及到详细内容时,都能够相互明白；特殊是卫生部2022 年颁布处方治理方法后,要求医生写处方和下医嘱,必需统一使用“ 经药品监督治理部门批准并公布的药品通用名称”,即药品化学名称；在大多数情形下,药物名称其实也是药品的化学名称；过去在电子医嘱和 电子处方以前,临床医生下达用药医嘱时,一般都填写的是药物名称,然 后交由药房药剂师进行调剂,药剂师会依据药物用量、用法,以及当前库 存量,在 1 个或多个同种药物但不同种药品间调剂；即医生的处方和医嘱 中,用的是药物概念,通过药剂师调剂后成为详细的药品；很遗憾,几乎全部的医院上

7、HIS后,为便于运算机治理和计费,都转变了这个流程,让医生直接指定药品；虽然这个转变没有什么大问题,但一个 很重要的流程药剂师调剂工作被忽视了；要知道药剂师的调剂工作不 仅仅是配药,仍要对处方进行审核、评估及合理用药治理,其中挑选价格 合适、剂量合适的药品是药剂师调剂工作中重要的一环；6、ICD10就是临床诊断ICD是国际疾病分类（ international Classification of diseases）的缩写,目前全世界通用的是第10 次修订本疾病和有关健康问题的国际统计分类,仍保留了 ICD的简称,并被统称为 的病情、体征及其ICD-10；临床诊断是医生通过明白患者他医学检查,判

8、定疾病本质并确定的病变的名称；简洁讲就是：临床诊断是用医学术语描述的疾病名称,ICD 是疾病名称的 分类,即 ICD 是临床诊断的分类；有些 HIS在处理病历、病案等业务时,采纳ICD10编码和名称替代临床诊断,这是错误的； ICD10 编码和名称不能替代临床诊断,它们是 2 个不同的概念；7、合理用药就是检查药物配伍禁忌合理用药是指“ 要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉”；检查药物配伍禁忌是合理用药的重要工作之一,但不是全部；WHO1987 给出的合理用药包括：（ 1）处方的药应为相宜的药物； （2）在相宜的时间,以公众能支

9、付的价格保证药物供应；（3）正确地调剂处方； （4）以精确的剂量,正确的用法和疗程服用药物； （5）确保药物质量安全有效；即合理用药仍应包括：在同样疗效和药物质量情形下,供应最廉价、最易猎取、使用最便利的药物；要做到真的很难,不是么？医嘱的定义及基本规范1.1. 医嘱定义 医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令；1.2. 医嘱分类1.2.1 医嘱依据时效性分为长期医嘱和暂时医嘱：长期医嘱指有效时间 24 小时以上,每日重复执行,医师注明停止时间后失效；长期备用医嘱是一种特殊长期医嘱,每执行一次需要在暂时医嘱中作相关记录；暂时医嘱指有效时间 24 小时以内,执行完毕后失效；1.

10、2.2 医嘱依据内容分为用药医嘱、诊疗医嘱、护理医嘱、嘱托医嘱和特 殊医嘱；1.3. 医嘱书写基本规范 临床在下达医嘱时,有肯定的书写规范,主要包括：1、 长期医嘱内容次序为： 护理常规、 护理级别、 病重或病危、 隔离种类、饮食、体位、陪客、各种检查和治疗等；2、 一般一条医嘱一行,假如一行无法写下,可以在其次行缩进一个汉字 后连续书写；3、 凡转科、手术、分娩、死亡或出院后,自动停止以前的长期医嘱和未 执行的暂时医嘱；4、 重整医嘱后,需要将正在执行的长期医嘱依据医嘱内容次序和下达时 间重新排列在医嘱单后；5、 由于使用运算机系统,原先的医嘱本已逐步取消,只保留了医嘱单,医生下达医嘱直接在

11、医嘱单上填写并签字,医嘱单按长期和暂时分开,并放入病历中；6、 医嘱必需由具有执业医师资格的医师下达,否就必需有上级医师签名；7、 医嘱执行时由执行人在执行单上签字,并将执行单放入病历中；医嘱组成及规范 依据医嘱的时效性和内容,分别对不同医嘱的书写规范描述如下：2.1. 长期医嘱 长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签 名；医嘱内容的要求详见后；2.2. 暂时医嘱 暂时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医 嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名；医嘱内容同长期医嘱；医师在书写医

12、嘱时,需要区分长期医嘱和暂时医嘱,但不会刻意区分医嘱 内容是哪种内容,而是连续书写下来；所以在录入医嘱时应区分长期医嘱 和暂时医嘱,而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等；2.3. 医嘱内容2.3.1. 护理医嘱 护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（假如不是可 以写）、隔离种类（如无特殊可以不写） 、饮食、体位（如无特殊可以不写） 、陪客（可以不写） ；大部分护理医嘱与费用无关,处理类似于嘱托医嘱,有些护理医嘱与费用相关,如护理等级,处理类似于诊疗医嘱；2.3.2. 嘱托医嘱 嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的叮嘱,一般情形下嘱、“ 严禁饮 托医嘱是一种自由文字,不涉

13、及费用收取；如“ 饭后少量活动”酒” 等；2.3.3. 西药及中成药医嘱 西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种,也是医嘱中最常见的内容,包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、留意事项等；西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品）的通用名, 不答应使用商品名,在一般情形下,医师下达的医嘱是药物,再由药房药剂师调剂,打算详细使用哪种药品（药物与药品关系见后续章节）生指定使用的药品；,在个别情形下也可以由医所以在录入用药医嘱时,应当由医生依据药物进行录入,由系统依据药房 缺省指定的药品进行处理,同时答应医生变更药物对应的药品,系统自动依据药品的规格, 依据医嘱中单次剂量和每日用次,结合药品

14、的药房包装,运算出实际药品在药房包装下的用量,再结合药品单价运算费用；无论是 药物仍是药品,医师下医嘱时都不关怀药品的批次；2.3.4. 中草药医嘱 中草药医嘱涉及到中草药处方,将其视作为一条西药医嘱,在医嘱中一般用“ XXX 草药汤剂” 来替代,在医嘱不书写草药的明细内容,而是对应一张草药处方；中草药医嘱可以下在长期医嘱中,也可以下在暂时医嘱中；中草药处方依据“ 付” 运算,在生成取药单时,不能将全部组成草药合计运算,应先按处方运算,然后乘以“ 付” 数；2.3.5. 诊疗医嘱诊疗包括各种帮助检查（化验、超声、病理、X 线、 CT/MR 等）、特殊检查治疗项目、药物敏锐试验、会诊、抢救等；一

15、般下达在暂时医嘱中；在下达化验等检查时,应答应同时填写相关的检查申请单,并打印；2.3.6. 特殊医嘱有些特殊医嘱,包括转科、出院、手术（前 旦下达后,立刻停止当前全部的医嘱；2.3.7. 重整医嘱/后）、分娩、死亡等医嘱,一重整医嘱下达后,将当前正在执行的长期医嘱,依据医嘱内容次序和下达 时间的先后次序,重新排列,但不转变医嘱的起始时间、内容等,也不停 止这些医嘱内容；重整医嘱相当于将正在执行的长期医嘱复制一份到新的 位置,而医嘱自动作废；当医嘱需要打印时,重整医嘱才有意义,在打印时,仍需要在重整医嘱上方划一条红色横线；重整医嘱是历史手工书写医嘱的产物,主要是解决长期医嘱多次调整导致 现执行

16、的医嘱不好查阅的问题,在电子化后,这个功能将逐步取消；总的来讲,医嘱与病历一样,一旦下达并确认后,不答应删除和修改,只 能停止或作废,医嘱电子化后也必需遵循这个要求；医嘱中药物、药品、处方的处理 用药医嘱是医嘱中重要的内容,临床医师下达医嘱的惯例与运算机处理上 有一些差异,主要表现在：3.1.药物与药品区分 药物是某一类药品的统称,在临床上医务人员在给运算机人员讲解业务时,不会刻意告知其使用上的区分,但在实际使用中,他们都能在不同场合下 使用合适的概念,且都能相互懂得,这就造成了目前许多 HIS 在处理医嘱 时存在缺陷；药物与药品的区分如下表：药物 药品 注射用青霉素钾 注射用青霉素钾 80

17、万 u/ 瓶 石药集团 注射用青霉素钾 80 万 u/瓶 河北新张药股份有限公司 注射用青霉素钾 800 万 u/ 瓶 山东鲁抗医药股份有限公司同一种药物,可能存在不同生产厂家、不同规格型号、不同价格的药品,而医生在下达医嘱时,一般不关怀药品的规格（医保患者由于不同规格的 药品可能存在费别上的差异时,医生会要求进行挑选和指定某种药品）,假如药房有多种规格的药品可供挑选时,一般由药房的药剂师依据库存情 况和药品批次情形进行调剂；医生下达医嘱不指定详细药品的原由是：药品调剂的工作是由药剂师完成 而不是医生完成；另外一旦药房某种药品供应停止,需要更换其他规格的 药品时,对医生下达的医嘱不会造成影响；

18、HIS 中医嘱处理系统应能够依据医生下达的药物医嘱,自动从药房中选取 配对的药品作为缺省供应药品,同时答应医生、护士或药剂师转变配选药 品；同一种药品由于不同批次进价不同,仍可能存在不同零售价格,记账 时系统应能够依据“ 近效期优先” 的原就,自动处理多批次药品记账和扣 库存；3.2.医嘱中分组处理 用药医嘱中,答应对药品进行分组,同组药品执行时,采纳相同的给药途 径和使用次数；在手工书写医嘱时,分组医嘱中的各种药物是捆绑在一起的,不答应单独停、改、加某种药品；必需先停该组用药,再新开一组用药；运算机处理 医嘱录入时,也应遵守这个规范,但在客户操作时,可以实行更简便的方 式来完成,如在一组药品

19、中,直接停、改、加某种药品,系统能够在储存 时,自动停原先的医嘱,重新下达一组新医嘱；在录入一组医嘱时,只需要录入第一个药品的用法,后续的药品不需要录 入相同内容,也不答应录入,但答应填写用药说明；3.3.医嘱中药品费用处理 医嘱中药品费用的处理涉及下面几个方面的内容：3.3.1.药品品种挑选 医生下达医嘱后,药房可能有多种药品满意同一种药物的需要,如庆大霉素注射液有8 万 u/ 支和 4 万 u/ 支两种规格,同样是8 万 u/支,又有鲁抗制药 2.7 元/ 支和南京制药3.2 元/ 支两种价格,这种情形下,系统应能够：1、答应药房对庆大霉素注射液这种医嘱,缺省指定供应药品,当录入医 嘱时,系统自动挑选缺省供应药品；2、自动依据单次用药剂量,挑选最合适的药品作为供应药品；3、系统依据库存,当供应药品库存不足时,自动挑选近效期的药品作为 供应药品；4、答应医生、护