《外科学》外科感染例题及知识点解析

1、真题回顾（2003） 下列关于破伤风的叙述，哪项是正确的？A是非特异性感染B临床症状和体征主要是溶血毒素所致C典型症状是肌紧张性收缩D伤口的厌氧菌培养是诊断依据E注射破伤风抗毒素是预防破伤风的最可靠方法 答案： C解析: 破伤风是由革兰阳性破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧 性特异性感染； 主要是痉挛毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征； 诊断主要根据外伤 史和临床表现，实验室检查很难诊断破伤风； 创伤后早期彻底清创，改善局部循环，预防破 伤风发生的关键。大纲要求(1)有芽胞厌氧菌感染的临床表现、诊断与鉴别诊断要点及防治原则。(2)外科应用抗菌药物的原则。有芽胞厌氧菌感染

2、破伤风1、 定义： 破伤风是由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性特异 性感染（2017） ，主要是痉挛毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征，可见它是一 种毒血症。（2007）2、 临床表现： 一般有潜伏期，大约 7 天左右，病程一般是 34 周，典型临床表现是肌紧 张性收缩的基础上（2003） ，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咬肌，随后顺 序为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为张口困难和牙关紧闭，腹肌坚如板状，颈部强直、头后仰，当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有 力，躯干因而扭曲成弓，形成“角弓反张”或“侧弓反张” 。上述发作可因轻微

3、的刺激 ，如光、声、接触、饮水等而诱发，也可自发。轻型者每日肌痉挛发作不超过 3 次； 重 型者发作频发，可数分钟发作一次，甚至呈持续状态。每次发作时间由数秒至数分钟不 等。3、 诊断和诊断依据： 诊断主要根据临床表现和外伤史，实验室检查很难诊断破伤风。4、 预防： 早期清创是预防破伤风发生的关键。主动免疫： 注射破伤风类毒素作为抗原 ，使人体产生抗体以达到免疫目的。采用类毒素基础免疫通常需注射三次。被动免疫 ：该方法适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的 开放性损伤患者。破伤风抗毒血清（TAT） 是最常用的被动免疫制剂，但有抗原性可致 敏。5、 治疗： 关键是清

4、除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治 并发症。1 伤口处理： 伤口内的一切坏死组织、异物等均须清除，应在抗毒素治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理，彻底清创、充分引流，局部可用 3%过氧化氢溶液 冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。（2017）2 抗毒素的应用： 目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。3 45 6控制痉挛： 患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激； 避免骚扰患者，减少 痉挛发作。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。注意防治并发症： 对抽搐频繁、药物又不易控制的严重患者，应尽早进行气管切开 ，以便改

5、善通气； 营养支持抗生素治疗： 抗生素可选用青霉素肌肉注射，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭 菌。也可给甲硝唑。气性坏疽1、 定义： 梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。 （2011）2、 临床表现： 潜伏期长短不一，短者数小时，长者 56 天，一般为 14 天 1 全身症状早期出现神情不安、口唇皮肤苍白、脉快，在数小时内变为忧虑、恐惧或精神欣快。 2 局部症状先有伤肢沉重、疼痛，感觉敷料或石膏包扎过紧，用止痛药效果不佳。伤口周围水肿，指压 留有白色压痕。伤口内有浆液血性渗出液，可含气泡。分泌物涂片可查出革兰阳性粗大杆菌。 触诊有捻发音，气体的出现也不尽一致，伤口常有硫化氢恶臭味。有时可见皮肤表面

6、大理石 样斑纹。3、 诊断： 因病情发展急剧，重在早期诊断。早期诊断的重要依据是局部表现。4、 预防： 预防的关键是尽早彻底清创，充分敞开引流，避免无效腔的存在。5、 治疗： 一经诊断，需立即开始积极治疗。越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的 坏死或截肢率。1 急症清创： 最关键的治疗。 （2011）2 应用抗生素3 高压氧治疗4 全身支持疗法外科应用抗菌药的原则：1.可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素。2.可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素； 可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广 谱抗菌素。3.有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充

7、足、价格较廉和副作用较小的。 4.对全身情况不良的患者应尽量使用杀菌性抗菌素。学长笔记：1、 破伤风痉挛顺序:一嚼二面三颈肌,四背五肢六膈肌，张口困难常出现最早2、 破伤风的诊断主要根据临床表现和外伤史，实验室检查很难诊断破伤风。3、 早期清创是预防破伤风发生的关键4、 破伤风治疗的关键是控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。5、 气性坏疽早期诊断的重要依据是局部表现。真题回顾（2008） 下列感染性疾病中，创面不需做清创引流的是（）A.气性坏疽B.急性丹毒C.破伤风D.急性皮下蜂窝织炎答案： B解析： 丹毒是皮肤淋巴管网受乙型溶血型链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症，所以很 少坏死，

8、不需要清创引流，但是容易反复发作。大纲要求(1)外科感染的概念、病理、临床表现、诊断及防治原则。(2)浅部组织及手部化脓性感染的病因、临床表现及治疗原则。(3)全身性外科感染的病因、致病菌、临床表现及诊治。感染概论定义： 外科感染一般指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染，包含非特异性感染 和特异性感染两大类。特点： 常为多种细菌的混合感染； 局部症状明显； 多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而 需外科处理感染分论浅部组织细菌性感染类 型疖痈急性蜂窝织炎丹毒病 因单个毛囊及其周 围组织的急性化 脓性炎症多个相邻毛囊及其 周围组织的急性化 脓性炎症，也可由 多个疖融合而成发生在皮下、筋膜

9、下、肌间隙或深部 蜂窝组织的急性 细菌感染的非化 脓性炎症。是皮肤淋巴管网受乙型 溶血型链球菌侵袭感染 所致的急性非化脓性炎 症（ 2008）常 见 致 病 菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌溶血性链球菌、金 黄葡萄球菌、大肠 埃希菌（ 1999）乙型溶血型链球菌临 床 表 现局部皮肤有红、 肿、痛的小硬结，结节中央组织坏 死、软化 ，触之 稍有波动，中心 处出现黄白色的 脓栓，脓栓脱落一般以中老年发病 居多，部分病人原 有糖尿病 。局部小 片皮肤开始有红、 肿、痛的小硬结， 随着范围增大，疼 痛加剧，全身症状 更重。1 产气性皮下蜂窝织炎2 新生儿皮下坏疽3 口底、颌下蜂窝织炎好发于下肢和面部， 足

10、癣和丝虫病可引起下 肢丹毒反复发作破溃流脓。治 疗1 局部处理2 药物应用12药物应用局部处理： 静脉 麻醉下作“” 或“”形切 开引流1 抗生素2 广泛切开引流1 休息、抬高患肢 2 50%硫酸镁湿热敷 3 全身应用抗菌药物备 注“危险三角区” 的疖可导致颅内 感染可合并糖尿病不易局限，迅速扩 散，明显毒血症很少坏死或化脓“象皮肿”手部急性化脓性细菌感染手的解剖特点决定了手部感染的特殊性1. 皮下脓肿穿入皮内层，难从表面溃破2. 感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延3. 手掌面感染时，手背常明显肿胀4. 疼痛剧烈5. 手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通全身性外科感染1、 脓毒症（sepsis） ：由感染或高度可疑的感染灶引起 SIRS。SIRS 既可以由感染引起， 也可以由非感染应激因素促发，然而只有具备了感染证据时才可诊断为脓毒症。2、 严重脓毒症（severe sepsis） ：是指伴有脏器功能障碍的脓毒症，脏器功能障碍如低 血压、低氧血症、少尿、代谢性酸中毒、血小板减少等。3、 脓毒症休克（septic shock） ：指的是尽管进行了合理的液体复苏，但仍伴有低血压的 严重脓毒症 。4、 革兰阴性脓毒症:内毒素,寒战多见,肢冷紫绀,少尿明显,感染,休克发生早,