巨晓红 护理质量监控与管理课件

1、护理质量监控与管理急诊科：巨晓红主要内容护理质量安全管理体系的建立如何运用“RCA法”避免护理不良事件发生护士“慎独”素质修养与护理安全护理质量安全管理体系的建立 什么是质量一种产品或一项服务工作适合于完成预定要求的属性与服务对象的要求一致零缺陷美国医院协会对医院质量定义做好每一件事把每一件事做好就是不简单病人得到最好的临床效果使内外顾客满意挽留人才减少不必要的损失没有最好只有更好什么是护理质量？什么是护理质量护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度。即护理效果的高低护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现什么是护理质量护理质量的核心保障病人安全；护理质量不是一个固

2、定的目标，而是持续改进的过程。我们过去的质量管理护理质量管理的方式对护士工作过程质量的评价：评价标准评价方法科室护理工作质量日常检查医院护理部护理质量检查省市卫生行政部门组织督导检查护理质量评价指标统计表（9项）陪人率无菌物品合格率急救物品合格率基础护理合格率特一级护理合格率一人一针一管合格率褥疮发生例数严重差错（事故）发生例数输液输血反应例数传统护理质量管理效果高度统一的规章制度/高度统一的检查标准形成较强质量检查体系凝聚力强的护理团队护理差错、事故及护理意外事件得到良好的控制护士任劳任怨，完成本职工作病房管理和基础护理工作有保障、传统护理质量管理效果质控文化1.护士长和护士的眼睛看着护理部

3、/检查标准，而不是病人2.标准里就没有病人。只要不扣分就好。只要9个率达标就好。病人的护理成效谁考虑？3.有检查就好，没有检查就乱 4.低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复传统护理质量管理效果看不到专业和专科质量骨科，儿科，妇科、产科、ICU、手术室、消毒供应专科老年病人、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、伤口造口病人、失禁病人、禁肿瘤化疗静脉置管病人香港专家的意见Miss Jane 的话值得我们三思：“你们所讲的都对，但我觉得你们好像在讲书，每个病人都有特别之处，从你们的个案中，看不出你为你所护理的病人做了什么，有什么实证能看到病人受益？而这些，才是我们所希望见

4、到的。”Miss Audray也觉得，个案缺乏个性化的护理，“看不出你们有多了解病人，做了什么帮到了病人？”我们需要怎样的质量安全管理？病人管理情况如果病人感到冷、用餐后不适或得了褥疮，一般说来这不是疾病的原因，而是护理不当所致。护士应该做什么，可用一个词来解释，即让病人感觉更好 -南丁格尔医院札记我们需要怎样的质量安全管理一种全新的质量安全管理模式1.质量建设为本，持续改进为动力2.质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重。让护士正确的做事，做正确的事。建立安全的工作环境。足够的培训3.能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）

5、我们需要怎样的质量安全管理一种全新的质量管理理念前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为，规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式我们需要怎样的质量安全管理护理质量管理系统质量建设质量监察评价持续质量改进护理质量管理系统质量建设：订立“质量标准”质量控制：（ Quality Control, QC） 质控就是控制高危因素。把高危因素的预防控制融于“质量标准”中落实。前瞻性护理质量管理系统5.环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的工作环境。5常法。6.人力

6、和能力建设。质量建设的基本保证是护士。建立护士岗位/分层级临床教育训练制度。7.质量保证QA。质量控制QC。质量监察（CHECK）。8.病人安全文化。建立非惩罚的不良事件上报和分享制度。 9.运用科学的质量管理手段，使用FMEA（失效模式效应分析法）和RCA（根本原因分析法） 等方法10.充分的临床支持保障。护理质量管理系统质量监察与评价质量检查QC,Check, 质量保证QA，Quality Assurance 质量监察QS,Qupervision ， 质量监测QM,Monitoring ， 质量评价QE,Evaluation 护理质量管理系统QI (Quality Improvement)

7、质量改进 质量改进。不断地解决影响质量问题。CQI（Continuous Quality Improvement)持续性质量改进 是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量控制管理理念。持续质量改进持续质量改进的理念以服务对象为中心设定的标准只是最低的要求是预防，非查核是持续性所有人都参与持续质量改进的基础硬件和软件体制建设、机制建设、标准建设、制度建设、人才建设、文化建设 持续质量改进的内容通过完善工作过程，提高工作质量标准减少工作偏差（随意性）提高在执行工作的一致性持续质量改进的科学手段PDCA循环根本原因分析（RCA）失效模式效应分析（ FMEA）基于RC

8、A&FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性 基础护理质量指标1、使用药物错误的发生例数（例）2、高危药物外渗的发生率（%）3、输血反应发生率（%）4、护士发生锐器伤的例数（例）5、PICC置管病人非计划拔管发生率（）6、压疮发生率（%）7、医源性皮肤损伤发生率（%）8、失禁病人皮肤损伤发生率（%）9、患者跌倒发生率（%）10、患者走失发生率（%）11、患者误吸/误食/窒息例数（例）12、运送患者意外事件发生率（%）13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次14、深静脉血栓的发生例次重点专科护理质量指标 (8个专科) 一、新生儿/NI

9、CU护理质量指标二、血液净化护理质量指标三、糖尿病护理质量指标四、骨科护理质量指标五、助产专科护理质量指标六、急诊护理质量指标七、成人/综合ICU护理质量指标八、手术护理质量指标 一、新生儿/NICU护理质量指标15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）17、新生儿呛奶、误吸发生率（%）18、气管插管脱出例数（例）19、鹅口疮发生率（%）20、新生儿坠床发生率（%）21、鼻中隔压伤发生率（%）二、血液净化护理质量指标22、患者血压控制合格率（%）23、患者饮食知识正确掌握合格率（%）24、患者正确服药合格率（%）25、患者营养状况合格率（%）26、

10、透析充份性达标率（%）27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）三、糖尿病护理质量指标28、患者低血糖发生率（%）29、胰岛素注射不正确发生率（%）30、患者糖尿病知识掌握合格率（%）31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）四、骨科护理质量指标32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%）33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%）35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）五、助产专科护理质量指标36、送孕妇至产房时机不准确发生率（%）37、产房阴道分娩产后出血发生率（%）38、产科病房产后出血发

11、生率（%）39、阴道分娩新生儿骨折发生率40、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）41、新生儿臂丛神经损伤发生率42、使用催产素并发症发生率（%）43、产后乳房胀痛发生率44、阴道分娩尿潴留发生率六、急诊护理质量指标45、接诊护士分诊不准确发生率（%）46、急救车、急救箱物品及药物完好率（%）47、院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生率（%）48、急诊护士急救技术考核不合格率（%）七、成人/综合ICU护理质量指标49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）50、患者口腔清洁合格率（%）51、人工气道意外脱出率52、泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（）53、血管导管相关血流感染

12、(CRBSI)发病率（）54、呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（）八、手术护理质量指标55、手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）56、手术过程中异物遗留发生例数（例）57、手术单位时间内的发生手术器械数量不符/遗失发生例数（例）58、病人护理意外伤发生率（%）59、手术体位摆放不合格率（%）60、手术标本漏送、遗失发生例数（例）61、不同风险指数手术部位感染发病率（%）质量安全管理体系的建立建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政/业务查房，工作流程与指引、核心制度与工作日程的融合、病区质量分析资料、培训等） 建立非惩罚性不良事件报告制度/质量分析/改进措施护理质量管理委员会/各工作小组

13、/临床护理质量三级控制如何运用“RCA法”避免护理不良事件发生建立不良事件上报系统 不良事件的范围涵盖各专科的护理质量指标院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓）脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外（走失、自杀等）非惩罚性（全面上报，确保数据准确）计算护理质量的本底数据RCA法（根本原因分析，Root Cause Analysis；RCA)RCA是一种回顾性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生进行RCA的好处改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确的行动。分享经验，被同行参考，做到事前防范，

14、预防同类不良事件的发生。第四阶段设计、执行“改善计划” 进行RCA的步骤第三阶段根本原因的确认 问为什么/如何引起第二阶段 寻找所有和事件相关的原因事件发生时间及流程的确认（事件还原）第一阶段组建RCA小组定义要解決的问题收集资料第一阶段：进行RCA前的准备（1）组织工作小组(Organize a team）根据事件的严重程度确定小组人数相关流程的一线工作人员（是否纳入与事件有直接关系的人？）主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。（2）事件相关资料的收集资料作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。 资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法

15、流程等 第一阶段：进行RCA前的准备第二阶段：找出近端原因（1）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发 生的先后顺序。（2）列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 确认操作程序是否有问题 第二阶段：找出近端原因（3）列出事件的近端原因（4）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。 第二阶段：找出近端原因第三阶段：确认根本原因 （1）列出与事件相关的系统分类人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟

16、通系统其他（2）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？ 答否者为根本原因，答是者为近端原因。 第三阶段：确认根本原因近端原因与根本原因的区别近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因（直接原因） 。根本原因則是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。第四阶段：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生护士“慎独”素质修养与护理安全慎独 慎独是一种情操； 慎独是一种修养； 慎独是一种自律； 慎独是一种坦荡。 慎独慎独：是指人们在独自活动无人监督的情况下，凭着高度自觉，按照一定的道德规范行动，而不做任何有违道德信念、做人原则之事。这是进行个人道德修养的重要方法，也是评定一个人道德水准的关键性环节。 护士长慎独与护理安全有关系吗护士长慎独与护理安全管理护理安全管理是保证护理质量的基础，是优质服务的关键，也是防范和减少医疗事故和纠纷的重要环节。护士长是科室护理工作的组织者和领导者，护士长的护理安全管理意识和水平直接影响护理质量和病人安全。慎独与意识水平密切相关。护士案例：护理安全护