水电解质酸碱平衡紊乱

1、BEA Confidential. | 1教学目标理解水钠失调的病因和治疗原则。说出水钠失调的临床表现。学会体液平衡失调患者的护理。培养学生理论联系实际，将书本知识应用到实际病例中。第一节 体液正常代谢 体液平衡及调节2 体液组成及分布1 酸碱平衡及调节31、体液含量：成年人男：60%，成年人女：55%， 婴儿：70-80%2、体液分布：第二间隙液 =第一间隙液：第三间隙液 1% 无功能性细胞外液一、体液分布与组成 1、体液含量：2、体液分布：3、电解质分布：一、体液分布与组成常见离子的浓度BEA Confidential. | 61、水平衡: 摄入量 排出量（20002500ml）（附表格）

2、 2、电解质平衡：钠、钾（后） 3、渗透压的平衡4、酸碱平衡（另外） 机体是通过 神经-内分泌系统 和 肾进行调节这些平衡。 二、体液平衡与调节BEA Confidential. | 7一般成人24小时水分出入量1、水的平衡BEA Confidential. | 8神经-内分泌系统 和 肾 调节体液平衡肾 2、渗透压的平衡9血容量的调节比渗透压调节重要 2、渗透压的平衡3、酸碱平衡主要依靠缓冲系统（最快）、脏器的调节：缓冲系统 碳酸氢盐组、非碳酸氢盐组 （ HCO-3 :CO2 = 20:1） 脏器 肺排CO2、肾排H+保HCO-3.第二节 水电解质平衡失调病人的护理 钾代谢紊乱病人的护理2水

3、和钠代谢紊乱病人的护理1体液失衡的常见表现：容量失调：浓度失调：成分失调： 等渗性体液的减少或增加，仅引起细胞外液量的改变。等渗性脱水 由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变。高渗性或低渗性脱水、水中毒 与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但不影响渗透压。高钾或低钾（钙、镁）第二节 体液代谢的失衡第二节 体液代谢的失衡健康状态时，体液的含量、分布、组成总是维持在相对稳定状态，这种动态平衡的维持主要依赖于神经、体液（激素）的调节：神经调节（neuroregulation）： H2O摄入 /排出 细胞外渗透压 细胞内水出细胞 细胞内液减少1%2% 刺激下丘脑口渴中枢 反射性口渴 饮水 细胞外

4、液得到补充后，H2O随之入细胞 渗透压恢复平衡第二节 体液代谢的失衡体液调节（humoral regulation）：抗利尿激素（ADH） 机体缺水 细胞外液渗透压 刺激渗透压感受器 ADH分泌 肾小管对水重吸收 尿量减少,保留水分 促进体液平衡恢复;反之则相反。第二节 体液代谢的失衡醛固酮（aldosterone） 细胞外液（尤其循环血容量） 肾小球旁细胞肾素分泌催化血管紧张素原转化（ ) 醛固酮分泌 促进远曲小管对Na+再吸收和K+、H+排泄 再吸收水 促进体液平衡恢复;反之则相反。第二节 体液代谢的失衡体液失衡时，多先通过下丘脑-神经垂体-ADH系统恢复和维持体液的正常渗透压，再经肾素-

5、血管紧张素-醛固酮系统恢复和维持血容量。但在血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压为代价，优先保证和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证。钠：为细胞外液的主要阳离子 正常值 135-145mmol/L 日需量 5-9克 /日生理作用（1）维持细胞外的晶体渗透压 （2）影响神经肌肉的兴奋性 （3）钠主要由肾脏排出，还有消化道与皮肤。肾脏保钠。神经肌肉兴奋性=心肌兴奋性=Na+ + Ca2+K+ + Mg2+ + H+Ca2+ + Mg2+ + H+Na+ + K+钠：为细胞外液的主要阳离子 正常值 135-145mmol/L 日需量 5-9克 /日生理作用（1）维持细胞外的晶体渗透压 （2）影

6、响神经肌肉的兴奋性 （3）钠主要由肾脏排出，还有消化道与皮肤。肾脏保钠。神经肌肉兴奋性=心肌兴奋性=Na+ + Ca2+K+ + Mg2+ + H+Ca2+ + Mg2+ + H+Na+ + K+钠：为细胞外液的主要阳离子 正常成人每日需钠量为75150 mmol (相当于NaCI4.59g，1gNaCI含Na+17 mmol) 。Na+主要经肾排出，“多进多排，少进少排，不进不排。”第二节 水、钠代谢失衡病人的护理 二、水中毒2 一、缺水与缺钠1定义 外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠135-150mmol/L。常见病因 1、

7、消化液的急性丧失、大面积烧伤2、体液丧失于第三腔隙（急性腹膜炎、肠梗阻等）。 （记血浆、消化液、组织的渗出液丢失的早期）（一）等渗性缺水临床表现缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴。缺钠、血容量下降症状：厌食、恶心呕吐、乏力、VS改变等。1、轻度（2-4%）：脱水的症状与体征2、中度（4-6%）：血容量不足症状；2、重度（6-7%）：休克表现明显。辅助检查 实验室检查（血液浓缩现象RBC 、Hb 、HCT；尿比重, Na+正常）（一）等渗性缺水 23处理原则 一般选用平 衡 盐 液 或 等渗盐水。 平衡盐溶液有：注乳酸钠林格溶液：碳酸氢钠等渗盐水另:林格溶液(复方氯

8、化钠溶液)因含钾离子，不用于高钾或无尿者因含乳酸，不用于休克患者（一）等渗性缺水细胞水肿（二）低渗性缺水定义 又称继发性缺水。水钠同时丢失，但失水摄钠。血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。常见病因：持续性、慢性、长期、反复的等渗性或高渗性脱水治疗不当：只补水未补钠（或钠补不够）。临床表现 缺钠程度分为三度：轻度缺钠：135mmol/L，乏力、头晕，尿量正常或增多（相当于缺钠）中度缺钠：130mmol/L，除上述表现外，脱水外观，恶心呕吐，较早出现外周循环障碍（相当于缺钠）重度缺钠：6%，狂躁、谵妄、昏迷（三）高渗性缺水 三种脱水的比较护理措施 （二）体液疗法的护理1.补液总量=生理需

9、要量+已经丧失量+继续损失量 （即补多少；丢多少补多少）（1）生理需要量：成年人2000-2500 ml， 510葡萄糖溶液约1500ml， 5葡萄糖盐水约500ml, 10%KCl3040ml。1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何（2）已经丧失量：发病到就诊时损失的液体量高渗性脱水：脱水程度（%）体重 或：补水量=（测得血钠值-正常血钠值） 体重4等渗性脱水：脱水程度（%）体重 低渗性脱水：补钠量=（正常血钠值-测得血钠值体重 17mmol/L=1g钠（3）继续损失量：发热体温每升高1，丧失体液3 5mlkg 湿透一身衣裤丧失体液1000ml；气管切开每日700-1000ml。护理措施

10、1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何维持正常的体液量： 补多少例题：一术后禁食病人T39 ，体重70kg，退热后，出大汗，湿透一身衣裤，问当日应补充多少液体？答：生理需要量2000ml+累积损失量39-37 4（3-5都可以） 70（kg）+1000（大汗）=3560ml2 补液的种类:原则是缺什么补什么 已讲述（液体：晶体溶液和胶体溶液，表格）3.静脉补液应注意以下事项（20字原则）:先盐后糖: 但高渗性脱水病人应先用5%GS先晶后胶：对失血性休克病人应同时输入两种溶液先快后慢：前8h补1/2，余1/2在后16h补完。对某些液体应控制滴速如氯化钾、普萘若尔，10%GS等速度不能快.液种

11、交替：避免长时间输入单一溶液造成体液失衡见尿补钾: 尿量应40ml/h，方可补钾1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何护理措施1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何4补液应注意观察：维持输液管道的通畅准确记录出入量观察补液疗效：脱水征象；精神状态、血容量情况；心肺体征等防治输液并发症：左心衰、肺水肿；过敏反应 护理措施1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何二、水中毒定 义：机体水的摄入量超过了排出水量，致水分在体内滞留， 引起血浆渗透压下降和循环血量增多。致病因素：（1）未控制病人水的摄入 （2）肾功能衰竭病人未限制水的摄入临床表现：脑水肿（头痛、神志淡漠、昏迷）、体重增加，全 身

12、虚胖，有凹陷性水肿，睑结膜水肿、肺水肿检 查: （1）血钠值低于120mmol/L （2）血液稀释：RBC、Hb、HCT均降低护理诊断：体液量过多护理措施：观察病情；限制水份摄入7001000ml/d；补钠纠正 低钠血症、用速尿脱水；肾衰竭病人用透析疗法。第三节 钾代谢失衡病人的护理 二、高钾血症2 一、低钾血症1钾的主要生理功能： 正常值 日需量 23克 生理作用： （1）维持细胞内的渗透压 （2）对神经肌肉是先兴奋后抑制 （3）对心肌是抑制作用（例） （4）细胞合成糖原的时候，K+进入细胞，细胞外K+减少，出现低钾血症。反之，分解时K+移出胞外，细胞外K+增多，造成高钾血症。 （5）酸中毒

13、时，细胞外K+增多，出现高钾血症。碱中毒时，出现低钾血症。 （6）钾主要由肾脏排除，其他还有皮肤和消化道。肾脏不保钾。肾脏作用是保Na+保HCO3-，排K+排H+。钾的主要生理功能： 正常值 日需量 23克 正常成人每日需钾量50100 mmol (相当于氯化钾48g，1gKCI含K+13.4mmol) 肾脏保留钾的能力较弱，“多进多排，少进少排，不进也排”。（一）低钾血症: 临床表现神经肌肉兴奋性：肌无力（四肢躯干、呼吸肌麻痹窒息而死）消化功能障碍：胃肠道平滑肌无力（蠕动慢，肠麻痹、便秘等）心脏功能异常：节律异常、传导阻滞，严重者心跳停止代谢性碱中毒：常见病因 摄入不足 丧失增加： （消化液

14、、汗、尿 3途径） K+向细胞内转移: 代碱、合成代谢BEA Confidential. | 38辅助检查：ECG：T波低平，出现U波，ST段降低，QT间期延长处理原则 1、去除病因。 2、补充钾离子：途径有口服（食物、药物）与静脉补钾。 静脉补钾原则： 见尿补钾：40ml/h或500ml/d时方可补钾。 剂量不宜过多：KCL 3-6g/d 浓度不宜过高：KCL 3g/L 速度不宜过快 应用大剂量K+静滴时，需心电监护术后的第一天通常不补充钾，因组织坏死分解释放钾离子。，禁止静推 临床表现 1、神经肌肉系统：疼痛、轻抽搐肌无力、软瘫 2、心血管系统 ：血管收缩、心律不齐，心跳减慢、停搏 3、胃

15、肠道反应 ：恶心呕吐、腹胀腹泻 （最危险的） 常见病因 1、排出障碍： 急性肾衰等2、转出胞外：分解代谢、细胞破裂等3、补钾过量、过速BEA Confidential. | 424、ECG：K7mmol/L，心电图会发生改变钾代谢紊乱临床表现的比较BEA Confidential. | 44处理原则限钾、转钾、抗钾、排钾 （8字原则）：1.立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾高的食物。2.使K+暂时转入细胞内：NaHCO3、合成糖原3.对抗心律失常: 10%葡萄糖酸钙与等量25%GS4.降低血清K+浓度： 透析疗法（口服、血液、腹膜三种） BEA Confidential. | 46BEA

16、 Confidential. | 47 口服透析当树脂进入空肠、回肠和结肠，就与其中存在的浓度较高的钠离子、钾离子、铵离子等交换，然后随粪便排出。第三节 酸碱代谢失衡病人的护理 二、代谢性碱中毒2 一、代谢性酸中毒1 四、呼吸性碱中毒4 三、呼吸性酸中毒31.动脉血浆的PH值：2.调节：缓冲系统、肺和肾脏3. 代谢性：原发于HCO3-含量改变 呼吸性：血中H2CO3含量改变肺通过调节CO2的排出量来调节酸碱平衡: H2CO3 H2O+CO2（肺呼出）肺是体内排出CO2的唯一出路，每日人体内产生CO2约15000mmol,（400600L；1Kg）均可通过肺排出体外。当PH下降时，肺排出CO2增

17、多；当PH上升时，肺排出CO2减少。PaCO2正常值：（3445mmHg）PaCO2kPa（ 65mmHg ），呼吸中枢受抑制，临床称“二氧化碳麻醉”。肾是排出体内非挥发性酸和过多碱性物质的唯一器官，人体体内每日产生酸碱约50100mmol均要由肾排出。肾脏对酸碱平衡的调节作用主要通过以下方式：碳酸氢钠的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3 + Na+NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+浓度比血浆H+浓度大10倍。氨的生成和分泌：NH3+H+ NH4+直接排出HCI、H2SO4肾脏是最要的酸碱平衡调节器官：碳酸氢钠的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3

18、 + Na+NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+浓度比血浆H+浓度大10倍。分泌NH3与H+结合成NH4排出。一、代谢性酸中毒 定 义 指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。常见病因 （1） 酸性物质摄入过多：高氯性酸中毒（2） 代谢产酸过多：在病理情况下基本产酸（3） H+排出减少：（4） 碱性物质丢失过多：消化液临床表现 呼吸系统：深而快，呼气中带有酮味（最突出症状）中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁神经肌肉系统：肌张力、腱反射或消失其他：面部潮红，心率加快，BP减低 血气分析 PH值 HCO3- PaCO2 一、代谢性酸中毒 处理原则 1、积极处理原发病2、轻者可自行

19、纠正，重者5%NaHCO3纠酸即 如何使用5%NaHCO3 ？血浆HCO3-低于10mmol/L时应补给5%NaHCO3 ，首次剂量为100-250ml在用后2-4h复查血气分析和血浆电解质浓度，决定是否再输注不在溶液中加入其它药物酸中毒纠正后要注意补钾和补钙一、代谢性酸中毒 二、代谢性碱中毒：定 义 指体内H+丢失或HCO3-增多所致。常见病因 1、H+丢失过多（胃液，尿液） 2、碱性药物摄入过多；缺K+临床表现 呼吸浅慢、精神异常、低钙抽搐尿Rt：反常性酸性尿：低钾造成的碱中毒时，因肾排钾减少，排氢增多，故尿呈酸性。血气分析 PH值 HCO3- PaCO2 处理原则 1、去除病因 2、解痉

20、，见尿补钾 3、严重者尽快中和过多的HCO3-三、呼吸性酸中毒定义 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血症。常见病因 凡能引起肺泡通气不足的疾病均可。临床表现呼吸系统：胸闷气促、呼吸困难神经、精神 ： 持续性头痛心血管系统：突发性室颤血气分析 PH值 PaCO2 HCO3-处理原则 积极治疗原发病，改善通气功能，减轻酸中毒程度。 总结：呼吸性酸中毒最主要的原因：呼吸道梗阻 最突出的症状：呼吸困难 最重要的检验指标： PH值 PaCO2 HCO3-最有效治疗：解除呼吸道梗阻 四、呼吸性碱中毒定 义 指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血症。常见病因 通气过度 临床表现 多无明显症状，部分可有呼吸急促表现、缺钙（手足和口周麻木及针刺感，肌肉