建设项目职业卫生三同时档案

1、PAGE PAGE 39附件1档案编编号：建设项目目职业卫卫生“三同时时”档案用人单位：职业卫生生管理负负责人：联系电话：电子邮箱：目录1建设设项目职职业卫生生“三同时时”审查登登记表（表1-1）2建设设项目批批准文件件3职业业病危害害预评价价委托书书与预评评价报告告4建设设项目职职业病防防护设施施设计专专篇5职业业病危害害控制效效果评价价委托书书与控制制效果评评价报告告6建设设单位对对职业病病危害预预评价报报告、职职业病防防护设施施设计专专篇、职职业病防防护设施施控制效效果评价价报告的的评审意意见7安全全监管部部门审核核、审查查、验收收批文8建设设项目职职业病危危害防治治法律责责任承诺诺书9

2、全套套竣工图图纸、验验收报告告、竣工工总结10工工程改建建、扩建建及维修修、使用用中变更更的图纸纸及有关关材料表1-11建设项项目职业业卫生“三同时时”审查登登记表项目名称称： 项目类型型：_ 项目目投资：建设工期期：年月日至年月日存在的主主要职业业病危害害因素： 审查结论论：预评价审审核设计审查查（严重危危害项目目）竣工验收收年月结论审核单位位年月结论审查单位位年月结论验收单位位编制： 审核（签名）： 编制日日期：年月日说说明：项项目类型型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改改造）、引进（技术引引进）填填报。附件2档档案编号号：职业卫生生管理档档案（年度）用人单位：职业卫生生管理负负责人：联

3、系电话：电子邮箱：目录1职业业病防治治法律、行政法法规、规规章、标标准、文文件2职业业病防治治领导机机构及职职业卫生生管理机机构成立立文件3职业业病防治治年度计计划及实实施方案案（附：年年度职业业病防治治计划实实施检查查表，表表2-11）4职业业卫生管管理制度度及重点点岗位职职业卫生生操作规规程5职业业病危害害项目申申报表及及回执（附：职业病病危害因因素申报报基本情情况表，表2-2）6职业业病防治治经费（表2-3）7职业业病防护护设施一一览表（表2-4）8职业业病防护护设施维维护和检检修记录录（表22-5）9个人人防护用用品的购购买、发发放使用用记录（表2-6）10警警示标识识与职业业病危害害

4、告知（附：工作场场所警示示标识一一览表，表2-7；职职业病危危害告知知内容包包括规章章制度、操作规规程、劳劳动过程程中可能能产生的的职业病病危害及及其后果果、职业业病防护护措施和和待遇、作业场场所职业业病危害害因素检检测评价价结果、职业健健康检查查和职业业病诊断断结果等等的告知知凭证）11职职业病危危害事故故应急救救援预案案12用用人单位位职业卫卫生检查查和处理理记录（表2-8）13职职业卫生生监管意意见和落落实情况况资料（表2-9）（包括：现场检检查笔录录、行政政处罚决决定书、奖励等等资料）表2-11年年度职业业病防治治计划实实施检查查表序号日期职业病防防治计划划内容实施情况况实施负责责人备

5、注编制： 审核（签字）：编制日日期：年月日职业卫生生管理制制度目录录（一）职职业病危危害防治治责任制制度；（二）职职业病危危害警示示与告知知制度；（三）职职业病危危害项目目申报制制度；（四）职职业病防防治宣传传教育培培训制度度；（五）职职业病防防护设施施维护检检修制度度；（六）职职业病防防护用品品管理制制度；（七）职职业病危危害监测测及检测测评价管管理制度度；（八）建建设项目目职业卫卫生“三同时时”管理制制度；（九）劳劳动者职职业健康康监护及及其档案案管理制制度；（十）职职业病危危害事故故处置与与报告制制度；（十一）职业病病危害应应急救援援与管理理制度；（十二）岗位职职业卫生生操作规规程；（十

6、三）法律、法规、规章规规定的其其他职业业病防治治制度。表2-2职业病病危害项项目申报报基本情情况表单位名称称联系电话话：单位注册册地址工作场所所地址申报类别别初次申报报变更申申报变更原因因企业规模模大中中 小微 行业分类类注册类型型法定代表表人联系电话话职业卫生生管理机机构有无无职业卫生生管理人员数专职兼职劳动者总总人数职业病累累计人数数接触职业业病危害害因素种种类数（个）接触职业业病危害害因素人数（人）职业病危危害因素素分布情情况作业场所所名称职业病危危害因素素名称接触人数数(可重复复)接触人数数（不重重复）（作业场场所1）合计编制： 审核（签字）： 编制日日期：年月日表2-3年年度职业业病

7、防治治经费一一览表用途工作内容容经费（元元）项目负责人备注职业卫生生管理机机构的组组织工作作经费生产车间间改造生产工艺艺改进防护设施施建设与与维护个人劳动动防护用用品工作场所所职业卫卫生检测评价价职业病危危害因素素监测设设备购买买职业卫生生宣传培培训职工健康康监护职业病人人诊疗警示标识识其他合计编制： 审审核（签签字）： 编编制日期期：年月日表2-44职业病病防护设设施一览览表防护设施施名称型号使用车间间和岗位位防护用途途生产及安安装单位位验收日期期（年月日日）编制：审核（签字）： 编编制日期期：年月日表2-55职业病病防护设设施检修修、维护护记录表表车间名称称车间负责责人防护设备备名称检修时

8、间间检修、维维护情况况（包括括检修的的原因、检修部部门、检检修费用用、检修修效果等等）：验收意见见:负责人（签名）：日日期：年月日表2-66年度个个人防护护用品发发放使用用记录车间名称称接触职业业病危害害因素个人防护护用品名称称型号数量领取人领取日期期编制： 审核（签字）： 编编制日期期：年月日附：个人人防护用用品的生生产、供供货单位位，使用用说明和和产品合合格证明明表2-77工作作场所警警示标识识一览表表序号作业区告知项目目配置地点点警示内容容标识数量量责任人编制： 审核（签字）： 编编制日期期：年月日表2-88用人人单位职职业卫生生检查和和处理记记录表车间名称称车间负责责人检查地点点检查时

9、间间年月日时分时分检查情况况记录：检查人人员（签签名）：年月日整改意见见负责人人（签名名）：年月日整改落实实情况车间负责责人（签签名）：年月日备注：检检查内容容包括车车间总体体卫生状状况、警警示标识识、防护护设施运运行情况况、应急急救援设设施、通通讯装置置运行情情况、个个人防护护用品使使用情况况、操作作规程执执行情况况等等。表2-99职业卫卫生监管管意见和和落实情情况记录录表上级检查查部门检查日期期发现主要要存在的的问题（主要内内容摘录录，附原原件）：要求整改改的措施施及建议议：年月日用人单位位领导审审批意见见： 年月日整改落实实情况：负责人人（签名名）：年月日附件3档档案编号号：职业卫生生宣

10、传培培训档案案（年度）用人单位：职业卫生生管理负负责人： 联系电话：电子邮箱：目录1用人人单位职职业卫生生培训计计划2用人人单位负负责人、职业卫卫生管理理人员职职业卫生生培训证证明3劳动动者职业业卫生宣宣传培训训年度职业业卫生宣宣传培训训一览表表（表33-1）（附：培培训通知知、培训训教材、培训记记录、考考试试卷卷、宣传传图片等等纸质和和摄录像像资料）4年度度职业卫卫生培训训工作总总结表3-11年度度职业卫卫生宣传传培训一一览表企业名称称： 培训类类型：_培训学学时：参加部门门： 培训内容容： 组织部部门： 授 课 人： 实施日日期： 签到表：序号部门姓名（签签字）成绩编制：审核（签字）： 编

11、制制日期：年月日说明：11培训类类型为劳劳动者上上岗前培培训、在在岗期间间定期培培训，用用人单位位主要负负责人、职业卫卫生管理理人员培培训； 22签到名名单可附附后。附件4档档案编号号：职业病危危害因素素监测与与检测评评价档案案（年度）用人单位：职业卫生生管理负负责人：联系电话：电子邮箱：目录1生产产工艺流流程2职业业病危害害因素检检测点分分布示意意图3可能能产生职职业病危危害设备备、材料料和化学学品一览览表（表表4-11）（附：化化学品安安全中文文说明书书、标签签、标识识及产品品检验报报告等）4接触触职业病病危害因因素汇总总表（表表4-22）5职业业病危害害因素日日常监测测季报汇汇总表（表4

12、-3）6职业业卫生技技术服务务机构资资质证书书7职业业病危害害因素检检测评价价合同书书8职业业病危害害检测与与评价报报告书9职业业病危害害因素检检测与评评价结果果报告表4-11可能产产生职业业病危害害设备、材料（化学品品）一览览表设备、材材料、化化学品名名称可能产生生的职业业病危害害因素名名称使用车间间和岗位位生产、供供货单位位设备材料化学品编制： 审核（签字）： 编编制日期期：年月日说明：化化学品毒毒性资料料及预防防策略附附后表4-22接触职职业病危危害因素素汇总表表序号岗位职业病危危害因素素名称危害来源接触方式式（定点/巡检）接触职业业病危害害工程防护护设施个体防护护用品总人数女工数编制：

13、 审核（签名）： 编编制日期期：年月日表4-33职业业病危害害因素日日常监测测季报汇汇总表车间职业病危危害因素素名称监测周期期监测点数数监测结果果范围合格率(%)职业接触触限值监测人员员编制： 审核（签名）： 编制日日期：年月日职业病危危害因素素检测与与评价结结果报告告安全生生产监督督管理局局：我单位委委托机机构（已已取得相相应资质质的职业业卫生技技术服务务机构名名称），于年月月日对对我单位位工作场场所进行行了职业业病危害害因素的的检测与与评价，现将结结果上报报（见检检测评价价报告书书）。对工作场场所职业业病危害害因素不不符合国国家职业业卫生标标准和卫卫生要求求的岗位位，我单单位已采采取相应应

14、的治理理措施（应详细细列举具具体措施施），治治理后的的效果我我单位将将委托机构重重新检测测评价后后上报。附件：检检测评价价报告书书单位（盖章）年月日附件5档案案编号：用人单位位职业健健康监护护管理档档案用人单位：职业卫生生管理负负责人：联系电话： 电子邮箱：目录1职业业健康检检查机构构资质证证书2职业业健康检检查结果果汇总表表（表55-1）3.职职业健康康检查异异常结果果登记表表（表55-2）（附：职职业健康康监护结结果评价价报告）4职业业病患者者、疑似似职业病病患者一一览表（表5-3、表表5-44）（附：职职业病诊诊断证明明书、职职业病诊诊断鉴定定书等）5职业业病和疑疑似职业业病人的的报告（

15、注：在在接到体体检结果果、诊断断结果55日内报报告）6职业业病危害害事故报报告和处处理记录录（表55-5）7职业业健康监监护档案案汇总表表（表55-6）表5-11 职业业健康检检查结果果汇总表表检查日期期检查机构构体检种类应检人数实检人数检查结果果（人数数）备注未见异常常复查疑似禁忌症其他疾患患表5-22职业健健康检查查异常结结果登记记表车间： 体检类类别：体体检日期期：年月日 -年月日序号姓名性别年龄岗位接触职业业病危害害因素可能导致致的职业业病体检结论论与处理理意见落实情况编制：审审核（签签名）： 编制制日期：年 月 日表5-33职业业病患者者一览表表序号姓名性别出生日期期（年月日日）接害

16、工龄车间、岗岗位职业病名名诊断机构构诊断日期期（年月日日）处理情况况编制：审核核（签名名）： 编制日日期：年 月 日表5-44疑似似职业病病患者一一览表姓名性别年龄车间、岗岗位接害工龄疑似职业业病名体检机构构体检日期期处理情况况编制：审核（签名）： 编制日日期：年月日职业病和和疑似职职业病人人报告_安全全生产监监督管理理局；_卫生局局、卫生生监督所所：我单位于于_年年_月_日组织织从事接接触职业业病危害害作业的的工人在在_进行了了职业健健康检查查（体检检机构具具有相应应资质），体检检结果发发现：疑疑似职业业病人_人人。经职职业病诊诊断机构构诊断后后确诊职职业病_人人（诊断断机构有有相应资资质）

17、，现上报报（见名名单）。对发现的的疑似职职业病人人和职业业病人，我单位位已按照照处理意意见妥善善处理。附件：1.疑似似职业病病人名单单及处理理情况 2.职职业病人人名单及及处理情情况单位位盖章年 月 日表5-55职业业病危害害事故报报告与处处理记录录表企业名称称法定代表表人事故报告告人联系电话话基本情况况:1发生生时间：年月日时;2发生生场所（车间名名称）：岗岗位及工工作内容容;3发病病情况：接触人人数发发病人数数 ;送医院治治疗人数数死死亡人数数 ;4可能能产生职职业病的的有害因因素名称称： 。事故经过过简述（事件起起因、患患者主要要临床表表现、救救援过程程和处理理情况）：对事故原原因和性性

18、质的初初步认定定意见：事件报告告情况1报告告时间年月日时2报告告单位：负责人（签名）：日期：年月日表5-66职业健健康监护护档案汇汇总表部门/车间档案编号号姓名性别建档时间间人员调离离情况备注调离时间间是否提供供档案复复印件劳动者签字附件6档案编编号：劳动者个个人职业业健康监监护档案案单 位：姓 名：性 别： 建建档时间间：目录1劳动动者个人人信息卡卡（表66-1）2工作作场所职职业病危危害因素素检测结结果（表表6-22）3历次次职业健健康检查查结果及及处理情情况（表表6-33）4历次次职业健健康体检检报告、职业病病诊疗等等资料5其他他职业健健康监护护资料表6-11劳动者者个人信信息卡 档案号号：姓名性别照片籍贯婚姻文化程度度嗜