分娩镇痛中产程的管理10.23课件

1、温州医科大学附属二院产科 陈洁（陈健）分娩镇痛中产程管理的认识分娩镇痛承担更多责任与风险付出更多的工作时间改理念正确认识和处理镇痛与分娩的相关问题爱上分娩镇痛，离不开分娩镇痛分娩镇痛（产科麻醉）减少产妇的疼痛和痛苦的；还可以增加产科的安全性。 产后大出血抢救 5分钟剖宫产与即刻剖宫产没有麻醉医师的产房不是现代产房麻醉医师为我们产科同行“保驾护航”。产程图第1 版产程图第2 版产程图 发表于2000年，首先将潜伏期排除在外，活跃期起始定在了4cm第3 版产程图 在上述基础上进一步改进与简化，应用了颜色分区:警戒线左边是绿色，代表正常产程;新兴的电子产程图也逐步进入临床应用产程图质疑原因母体分娩年

2、龄大，体重指数更高，人种差异，新生儿出生体重更重，逐渐增多的前次剖宫产后的分娩人群 硬膜外麻醉为主的无痛分娩缩宫素促进产程的干预措施更加常见，诱导临产的引产人群更多产程中胎儿监护手段的提高产程图质疑原因阴道器械助产、会阴切开术的应用比过去减少，产程中的急诊剖宫产高于既往4倍左右很多学者因此提出既往的分娩曲线与产程图已经不再适用，应该重新评价临床试验的研究方法与统计学在这50 余年内同样发展迅速，以当前的观点来看，当初在研究设计和统计学方法上存在着一定缺陷。老产程图质疑2008年Lavender等对应用产程图与否对围产结局的影响进行了系统评价，证据发现应用产程图对围产结局并没有改善，评价的作者陈

3、述，基于现有证据，“我们不能推荐产程图作为标准产程管理与保健的一部分常规应用”。WHO 认为建议改变目前常规使用的产程图或使用某类产程图都是不可取的，并在2009 年不再推荐将产程图作为产程管理的常规工具应用。新产程临床使用体会只是大框框，一点不”实用”纠结于1、不知道什么时候进行干预？2、试产到什么时候该去剖宫产3、还画不画产程图4、医疗纠纷有否依据？（8年制3版p76、卫计委住院医师培训p181、5年制8版没）5、剖宫产率降低，母婴结局有否区别临床病例2 24岁,G1P0孕39周+1天LOA 新生儿 体重2970克 第一产程20时0分 第二产程1时37分 第三产程0时8分 总产程21时45

4、分临床病例326岁G1P0孕40周+1天LOA先兆临产第一产程22时30分 第二产程0时35分 第三产程0时15分, 总产程23时20分新生儿体重3250克临床病例424岁 G1P0孕40周+1天LOA临产第一产程18时30分 第二产程3时13分 第三产程0时3分, 总产程21时46分新生儿体重3260克临床病例519岁 诊断“G2P0孕38周+1天LOA待产 羊水偏少 ，普贝生促宫颈成熟，催产素引产。“活跃期停滞”，剖宫产新生儿体重2530克临床病例624岁 G1P0孕40周+3天LOA临产 “活跃期停滞”剖宫产新生儿体重 3620克新老产程混合双打诊断时候使用新产程标准，处理时候却用老产程

5、管理，新形势下灵活使用延迟入院时间分娩镇痛时间个体化潜伏期问题临产时间确定？潜伏期延长又如何诊断？如果宫口开至3cm，时间超过10小时-干预宫口3-6cm之间，时间超过2-4小时-干预干预手段：镇静、镇痛、支持、休息；人工破膜，静滴催产素就是没有剖宫产潜伏期延长不是剖宫产指征阴道检查一旦进入活跃期（宫口6cm），无论初产妇还是经产妇，宫口扩张速度会加速，需要12次的阴道检查。在第一产程中任何时候出现胎心监护异常或脐带先露、疑头盆不称等异常情况时需要及时行阴道检查。人工破膜其目的是为了加强宫缩，缩短产程，可能与破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口、引起反射性子宫收缩、加速产程的进展有关。在推广应

6、用新产程图之前，临床上大多主张宫口23 cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓或停滞者实施人工破膜。临床上又会遇到新的困惑,例如什么情况下实施人工破膜、新的潜伏期延长或活跃期停滞的标准是否是人工破膜的指征,应用新产程图管理产程时人工破膜可否改善妊娠结局等,目前这方面还缺乏大型的随机对照研究的循证数据支持，极需要更多的临床数据来回答这些问题。子宫收缩乏力积极寻找原因阴道检查有无头盆不称及胎位异常，宫颈扩张及胎先露下降情况。发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩，应及时行剖宫产术；子宫收缩乏力加强宫缩 人工破膜 缩宫素缩宫素适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎位正常，头盆相称者。人工破膜后联合缩宫素引产

7、，可更有效地缩短产程。缩宫素使用原则高剂量催产素在产程中使用是安全（当宫缩达到”适当”状态，宫口5-6cm后2小时试产基本上分娩完成。）胎心监护异常产程中异常的胎监多属级胎监。级和级胎心监护是产时因胎监异常做剖宫产的主要原因。评估和处理 停用任何刺激子宫收缩的药物或其他因素； 阴道检查了解有无脐带脱垂、宫口开张过速或胎头下降过快； 改变体位至左侧卧或右侧卧，减少对下腔静脉的压迫和改善子 宫胎盘血流； 监测母亲血压以排除低血压，特别是实施无痛分娩的孕妇（如存在低血压则扩容或使用麻黄素或去氧肾上腺素）；羊水粪染产程越长，羊水粪染发生率越高。其中约5%发展为胎粪吸入综合征与产科不良结局相关。羊水粪染

8、意味着胎儿排便，粪染的程度不仅取决于胎粪排出的多少，更重要的是与羊水量以及胎儿的吞咽功能有关。需要指出的是羊水粪染不是预示围生结局不良的独立指标。羊水粪染 不应误以为就是胎儿窘迫，而应行持续胎心监护，结合胎监情况做下一步处理。若胎监正常，可继续观察，避免诱发胎儿缺氧的高危因素，严密监护，分娩时请儿科医生到场协助护理新生儿。若胎监异常，依据产程的进展、头皮血pH、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式及采取相应的治疗方案。羊膜腔内灌注，即经宫颈或经腹向羊膜腔内注入生理盐水，被认为是预防胎粪吸入综合征、改善围生儿结局的方法之一。但国内目前尚未开展此类的临床研究。第二产程时限？分娩镇痛初产妇4小时 经产妇3小时产后出血盆底肌肉损伤新生儿住院率新产程管理下第二产程时长对母儿结局的影响2014.10.12015.1.31 单胎足月活产初产妇头先露 A研究组B对照组 1 2 2. 5h A2 2 .5 3 h A3 3h 北京医学2 0 1 5 年第3 7 卷第7 期新产程管理下第二产程时长对母儿结局的影响新产程管理下第二产程时长对母儿结局的影响产钳助产术和胎头吸引助产术无明显头盆不称，胎头骨质