安康土地整治项目监理及施工用表

1、PAGE PAGE 106安康市土土地整治治工程施施工及监理常常用表式式工程开工工/复工工报审表表 编号：项目名称称致 （项目目监理机机构）： 我方承担担的 工程，已已完成了了以下各项项工作，具备了了开工复工条条件，计计划 年 月 日日开工/复工，请审批批。 已完完成报审审的条件件有 施施工组织织设计（含主要要管理人人员和特特殊工程程资格证证明）报报审表2. 施工测测量放线线报审表表3. 主要人人员、材材料、设备备进场4. 施工现现场道路路、水、电、通通讯等已已满足开工条件件施工单位位（章） 项目经经理： 日期： 年 月 日日审查意见见：项目监理理机构（章） 总监理理工程师师： 日期： 年 月

2、 日日注：本表表由施工工单位填填报，项项目承担担单位、项目监监理机构构、施工工单位各各存一份份。工程开工工/复工工令 编编号项目名称称：致 （施工工单位）： 你方 年 月 日报报送的 工程程开工/复工申申请已经经通过审审核，你你方可从从即日起起，按施施工计划划安排开开工/复工 本开开工/复工令令确定此此（ ）工程程的实际际开工/复工日日期为 年年 月 日。 项目监理理机构（章） 总监理理工程师师（签字字）： 日期期： 年 月月 日今已收到到工程开开工/复工令令施工单位位（章） 项目经经理： 日期： 年 月 日日注：本表表一式33份，经经监理单单位签发发后，施施工单位位、承担担单位、监理机机构各

3、一一份项目名称称致 （项目监监理机构构）： 我我方已完完成工程的的测量放放线，经经自检合合格，请请予查验验。 附件：1. 测量量的依据据材料页2. 测量量成果表表 页3. 测量人人员资质质证书复复印件 页施工单位位（章）: 日期期:测量人（签字）: 日期期 技术负负责人：（签字字）: 日期查验结果果：审查结论论： 合格 纠错后后重报项目监理理机构（章） 监理工工程师（签字）： 日期： 年 月 日日注：本表表由施工工单位填填报，项项目承担担单位、项目监监理机构构、施工工单位各各存一份份。施 工 测 量量 报 验 表表 施工组织织设计（施工方方案）报报审表 项目名称称致 （项目监监理机构构）：我方

4、已根根据施工工合同的的有关规规定完成成了 项项目施工工组织设设计（施施工方案案）的编编制，请请予以审审查。 附：施工工组织设设计（施施工方案案）施工单位位（章） 项目经经理： 日日期： 年年 月 日 审查意见见：监理工程程师：（签字） 日期： 年 月 日日 审批结论论：项目监理理机构（章） 总监理理工程师师： 日期： 年 月 日日注：本表表由施工工单位填填报，项项目承担担单位、项目监监理机构构、施工工单位各各存一份份。材料构构配件设备进进场报验验表编号：项目名称称致： （项目监监理机构构）：现上报关关于 工程的材料构配件件设备进场场检验记记录，经经我方检检验符合合设计、规范及及合同要要求，请请

5、予批准准使用。名 称主要规格格单位数量使用部位位 附件： 11. 出出厂合格格证 页 22. 厂厂家质量量检验报报告 页 33. 厂厂家质量量保证书书 页 44. 进进场检查查记录 页页 施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日 项目监理理机构审审查意见见： 审查结论论：同意 补报资资料 重新检检验 退场项目监理理机构（章） 监理工工程师（签字）： 日期： 年 月 日日分 包 单 位位 报 审审 表编号：项目名称称致 （项目监监理机构构）：经考察，我方拟拟选择的的 （分包包单位名名称）具具有承担担下列工工程的施施工资质质和施工工能力，可以保保证本工工程项目目按合同同

6、的约定定进行施施工。分分包后，我方仍仍然履行行总承包施工工单位的的责任和和义务。请予以以审查和和批准。附件： 分包包单位资资质材料料 分包包单位人人力组织织分包工程程名称（部位）单位工程数量量其他说明明 施工单位位（盖章章）： 项项目经理理：（签签字） 日 期期： 日日 期：项目监理理机构审审查意见见：（盖盖章）总监理工工程师：（签字字） 日期： 项目承担担单位审审查意见见：（盖盖章）负责人：（签字字）日期：注：本表表由施工工单位填填报，项项目承担担单位、项目监监理机构构、施工工单位各各存一份份。施工进度度计划报报审表项目名称称致： （项目监监理机构构）：现报上 工程程 施施工进度度计划，请予

7、审审查批准准。 附件： 施施工进度度计划（说明、图表、工程量量、工作作量、资资源配备备） （份） 施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日 项目监理理机构审审查意见见： 审查结论论： 同意 修改后后再报项目监理理机构（盖章） 总监理理工程师师（签字字）： 日期： 年 月 日日注：1.本表由由施工单单位填报报，项目目承担单单位、项项目监理理机构、施工单单位各存存一份。 2.总总进度计计划必须须由总监监签字。 编编号工程延延期报审审表 编编号：项目名称称致（项项目监理理机构）：根根据合同同条款第第条的的规定，由于原因因，申请请工程延延期，合合同竣工工日期由由延长至至，请

8、请审批。附件：1. 工程延延期的依依据及工工期计算算页2. 证明材材料页3. 工程延延期意向向报告页施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日 项目监理理机构审审查意见见：同同意工期期延长日日历天。竣工日日期（包包括已指指令延长长的工期期）从原原来的年月日延长到年月日。不不同意延延长工期期，请按按约定竣竣工日期期组织施施工。说 明：项目目监理机机构（章章）：总监监理工程程师（签签字）：日期期：年月日项目承担担单位审审查意见见：负责人人（签字字）：日期：年年月月日日注：本表由由项目承承担单位位填报，项目监监理机构构、施工工单位各各存一份份。工程暂停停令编号：项目名称称致

9、 （施施工单位位）： 由于 原因，现通知知你方必必须于 年 月 日 起，对对本工程程的 部部位（工工序）实实施暂停停施工，并按下下述要求求做好各各项工作作：项目监理理机构（盖章） 总监理理工程师师（签字字）： 日期： 年 月 日日签收人： 签收收日期： 年年 月月 日注：本表表一式33份，经经项目监监理机构构签发后后，施工工单位、项目承承担单位位、监理理机构各各一份费用索赔赔申请表表 编号：项目名称称致： （项目监监理机构构）： 根据施工工合同条条款 条规定定，由于于 原原因，我我方要求求索赔金金额（大大写） ，请予予以批准准1.详细细理由及及经过：2.索赔赔金额的的计算：3.证明明材料：施工

10、单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日 注注：本表表由施工工单位填填报，项项目承担担单位、项目监监理机构构、施工工单位各各存一份份。 隐蔽工程程（基础础）验收收报验表表 编号：项目名称称日 期致： （项目监监理机构构）： 我方已已完成 部部位的隐隐蔽工程程，经自自检合格格，请组组织验收收。 附：隐蔽蔽工程现现场检查查记录表表及自检检结论施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日 验收意见见：验收单位位项目承担担单位监理机构构施工单位位验收人员员日 期期注：此表表一式44份，监监理机构构组织联联合验收收，各参参验单位位签证后后，分送送项目承承担

11、单位位、监理理机构一一份，施施工单位位留存两两份。 工程质量量报验表表 编号：项目名称称致 （项目监监理机构构）：我方已完完成 工工程，经经我方检检验符合合设计和和规范要要求，请请予以验验收。附件：1. 质质量控制制资料汇汇总表 页 22. 隐隐蔽工程程质量报报验表 页 33. 施工工试验记记录 页 44. 工工程质量量检验评定定记录 页施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日 审查意见见： 具备/不具备备验收条条件，同同意/不不同意组组织验收收。项目监理理机构（盖章） （总）监理工工程师（签字）： 日期： 年 月 日日注：本表表由施工工单位填填报，项项目承担担单位

12、、项目监监理机构构、施工工单位各各存一份份。工程计量量报验单单 编号：项目名称称：致 （项目监监理机构构）： 我方按按施工合同同约定，已完成成了 （个个）单元工程程（工序序）的施施工，其其工程质质量已经经检验合合格，并并对工程程量进行行了计量量测量。现提交交计量结结果，请请予以核核准。 序号工程名称称单位合同单价价申报工程程量监理核准准工程量量备注施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日 项目监理理机构审审查意见见：（盖盖章）监理工程程师：（签字）日期：项目承担担审查意意见：（盖章）负责人：（签字字）日期：注：本表表由施工工单位填填报，项项目承担担单位、项目监监理机

13、构构、施工工单位各各存一份份。工程计量量表 编号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称工程计量量部位计算公式式：附图：工程量施工单位位：（盖盖章）项目经理理：（签签字）日 期期： 年年 月 日监理单位位：（盖盖章）监理工程程师：（签字）日 期： 年年 月 日项目承担担单位：（盖章章）负责人：（签字字）日 期： 年年 月 日已完工程程量汇总总表 编编号致： （监理理机构）我方将本本月（ 年 月）已完工工程量汇汇总如下下表，请请贵方审审核。 附件：工程计计量报验验单。施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日 序号项目名称称单位合同工程量截至上期期末累

14、计计本期申报报工程量本期审核核工程量截至本期期末累计工程程量审核意见见： 监 理 机 构构：（全全称及盖盖章）总监理工工程师：（签名名）日 期： 年 月 日日计日工工工程量签签证单编号：项目名称称致 （项目目监理机机构）：我方已按按要求完完成 （工程程内容）的计日日工作，现申报报计日工工工程量量，请予予以审核核。 附件：1. 计日日日工作作记录 页 22. 工程程量计算算 页 施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日 项目监理理机构审审查意见见：（盖盖章）监理工程程师：（签字）日期：项目承担担审查意意见：（盖章）负责人：（签字字）日期：注：本表表由施工工单位填填报，

15、项项目承担担单位、项目监监理机构构、施工工单位各各存一份份。工程款支支付申请请表编号：项目名称称 致： （项目监监理机构构）：我方已完完成了 工程，按施工工合同的的规定，项目承承担单位位应在 年 月 日前支支付该项项工程款款共计（大写） ，（小小写） ，现现报上工工程款支支付申请请表，请请予以审审查并开开具工程程款支付付证书。附件：1.工程程计量报报验单2.工程程变更资资料3.工程程量清单单 施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日 注：本表表由施工工单位填填报，监监理机构构、施工工单位各各存一份份。工程款支支付证书书编号：项目名称称日期致 （项项目承担担单位）：

16、经审核核 （施工工单位）的付款款申请和报报表，并扣除有有关款项项，同意意本期支支付工程程款共计计（大写写） 元元，（小小写） ，请按合合同规定定及时付付款。附件：1. 施施工单位位工程款款支付申申请表及及附件2. 项项目监理理机构审审查记录录合同金额额申报数核定数应扣款本期应付付款至本期合合计支付付项目监理理机构审审查意见见：（盖盖章）总监理工工程师：（签字字）日日期： 年 月 日日项目承担担单位审查查意见：（盖章章）负责人：（签字字）日期： 年年 月 日：注：本表表一式三三份，由由监理机机构填写写，项目目承担单单位、监监理机构构、施工工单位各各存一份份。工程予付付款申请请表 编号号：项目名称

17、称致： （项项目监理理机构）：我方承担担的 合合同项目目，依据据施工合合同约定定，已具备工工程予付付款支付付条件，现申请请支付第第 次予付付款，金金额总计计为（大大写） （小小写 元元），请请予以审审核。 附件：11.工程程开工/复工报报审表 2.预付付款担保保函 施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日 审查意见见：项目监理理机构（盖章） 总监理理工程师师（签字字）： 日期： 年 月 日日注：本表表由施工工单位填填写，送送监理机机构审查查后，施施工单位位、监理机机构、项项目承担担单位各各一份。 工程移交交申请表表编号：项目名称称 致： （项项目监理理机构）： 工工

18、程，已已按施工工合同和和监理工工程师的的指示完完成，并并于 年 月 日日经过合合同工程程竣工验验收。根根据有关关规定和和施工承承包合同同的约定定，请予予以签发发该工程程的移交交证书。附件：1.工程程缺陷描描述2.签发发竣工移移交证书书的合同同工程未未完工程程内容清清单施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日审查意见见：项目监理理机构（盖章） 总监理理工程师师（签字字）： 日期： 年 月 日日注：本表表由监理理机构填填写，项项目承担担单位、施工单单位、监监理机构构各留一一份。工程移交交证书编号：项目名称称日期 致： （施施工单位位）：兹证明 工程程，已按按施工合合同和

19、监监理工程程师的指指示要求求完成，并验收收合格，即日起起该工程程正式移移交给项项目承担担单位，本工程程的实际际完工之之日为 年 月 日，并从从即日起起工程进进入保修修期。附件：1.工程程验收记记录2.尾工工项目清清单项目监理理机构（盖章） 总监理理工程师师（签字字）： 日期： 年 月 日日项目承担担单位意意见：项目承担担单位：（盖章章）负责人：（签字字）日期： 年年 月 日： 注：本表表由监理理机构填填写，项项目承担担单位、施工单单位、监监理机构构各留一一份。 竣工结算算审核意意见书致： （承担单单位）： （施工工单位）：根据工程程承包合合同的规规定，经经审核 （施施工单位位）报送送的工程程结

20、算书书，同意意工程最最终完成成工程结结算值为为（大写写） ，（小写写） 元。附件：1.施工工单位的的工程结结算资料料与附件件2.项目目监理机机构审查查记录工程名称称合同金额额（万元）合同内审审核（万万元）合同外审审核（万万元）最终审核核金额（万元）送审金额额审核金额额送审金额额审核金额额土地平整整灌溉与排排水田间道路路农田防护护与生态态环境保保持输配电工工程其他工程程合计审核意见见：项目监理理机构：（盖章章）总监理工工程师：（签字字） 日期期： 年 月月 日 注：本表表一式33份，经经监理机机构签发发后，施施工单位位、承担担单位、监理机机构各一一份项目名称称 编号：监理工程程师通知知单 编号：

21、项目名称称致 （施工单单位）：事由： 内容： 项目监理理机构：（盖章章）（总）监监理工程程师：（签字） 日期期： 年 月月 日 签收人： 签收日日期： 年 月 日注：本表表一式33份，经经项目监监理机构构签发后后，施工工单位、项目承承担单位位、监理理机构各各一份监理通知知回复单单 编号号： 项目名称称 致： （项目监监理机构构）： 我方接接到第号号监理通通知后，已按要要求完成成了：（） （） （） （） （） 工作。施工单位位（盖章章）： 项项目经理理（签字字）： 日日期： 年年 月 日 复查意见见：项目监理理机构（盖章） （总）监理工程程师（签签字）： 日期： 年 月 日日注：本表表由施工工

22、单位填填报，监监理机构构、施工工单位各各存一份份。旁站监理理记录表表编号：项目名称称天气情况况：气温：旁站监理理的部位位或工序序旁站监理理开始时时间：旁站监理理结束时时间：施工内容容：监理情况况发现或存存在的问问题：处理意见见：处理结果果：项目监理理机构：（盖章章）旁站监理理人员：（签字字）日期： 年年 月 日 注：本表表由监理理机构填填写，监监理机构构、施工工单位各各存一份份。 费用索赔赔签认单单 编号：项目名称称日期根据有关关规定和和施工合合同约定定，经与与项目承承担单位位、施工工单位协协商，原原则同意意监理机机构签发的费费用索赔赔审核表表（编号号 号）最最终审核核索赔金金额确定定为（大大

23、写） （小写 元）施工单位位意见：施工单位位（盖章章）： 项目目经理（签字）： 日日期： 年年 月 日 项目监理理机构意意见：项目监理理机构：（盖章章）总监理工工程师：（签字字） 日期期： 年 月月 日 项目承承担单位位意见： 项目承担担单位（盖章）：项目负责责人：日期： 年年 月 日注：本表表一式四四份，由由监理机机构填写写，各方方签字后后，监理理机构、项目承承担单位位各一份份，施工工单位二二份，办办理结算算时使用用。工程变更更通知单单 编编号：项目名称称致： 施工工单位：根据合同同条款 条规规定，要要求你方方按工程程变更单单（第 号）的的要求，完成以以下施工工：1.2.3.4.5. 此工程

24、程是合同同中增加加/减少少的项目目，现通通知你方方按此增增加/减减少的项项目施工工并结算算费用。附件：变变更工程程联系单单或技术术方案 监理机构构：（盖盖章）总/专业业监理工工程师：（签字字）日日期： 年 月 日日项目承担担单位：（盖章章）负责人：（签字字）日日期： 年 月 日日 注：本表表一式三三份，由由监理机机构填写写，送施施工单位位、项目目承担单单位各一一份，监监理机构构留存一一份。工作联系系单 编号：项目名称称日期 致 （单位）： 事 由： 内 容容：发出单位位（盖章章）：单位负责责人（签签字）：日期： 年年 月 日签收人： 日期： 年 月 日日工程变更更单编号：项目名称称致 （项项目

25、监理理机构）：由于 的原因因，兹提提出 工程变更更（内容容详见附附件），请予审审批。附件：1.工程程变更方方案2.工程程变更设设计方案案3.工程程造价计计算4.附图图施工单位位（盖章章）： 项目经经理（签签字）： 日期： 年 月 日日审查意见见：项目监理理机构：（盖章章）总监理工工程师：（签字字） 日期期： 年 月月 日 审查意见见：设计单位位（盖章章）：项目负责责人：日期： 年年 月 日审查意见见：项目承担担单位（盖章）：项目负责责人：日期： 年年 月 日注：本表表一式55份，项项目承担担单位、设计单单位、项项目监理理机构、施工单单位、项项目批准准单位各各一份 项目工程程施工质质量评定定表项

26、目名称称： 编号：项目承担担单位设计单位位监理机构构施工单位位开工日期期竣工日期期序号单项工程名称 质量评定定等级单 位 工程 名 称质量评定定等级分 部 工 程程（个）质量评定定等级单元工程（个个）质量评定定等级合格不合格合格不合格合 格（个）不合格（个）合 格（个）不合格（个）1土地平整工程方田修筑筑优良（个）梯田修筑筑格田修筑筑土地复垦垦小 计计2灌溉与排水工程水源工程程输水工程程排水工程程输配电工工程小 计计3田间道路工程田间道生产路小 计计4农田防护护与生态态环境保持工程程农田林网网工程防风固沙沙工程岸坡防护护工程沟道治理理工程坡面防护护工程小计5其他工程引水拉沙沙造地水力冲土土造地

27、废弃构筑筑物拆除除小 计计合计该项目共共 个单项项工程，其中合合格 个个，合格格率 %，质质量等级级评为 评 定 单 位位评定意见见评 定定 人人日 期期项目承担担单位技术负责责人监理机构构总监理工工程师设计单位位设计负责责人注：项目目工程评评为合格格，其中中土地平平整、灌灌溉与排排水工程程必须是是合格。单项工程程质量评评定表项目名称称： 编编号：工程名称称单项工程程施工单位位施工日期期 单位工程程数量评定日期期年 月 日序号单位工程程名称数量（个个）质量等级级备注合 格（个）其中优良良数量1.单位位工程合合计 个个，其中中合格 个个，合格格率 %2.施工工质量控控制及检检验资料料是否齐齐全：

28、3.质量量事故及及质量缺缺陷处理理情况：单项工程程质量评评定施工单位位自评结果果单位工程程评定全全部合格格，优良良率达到到 %，符符合设计计及施工工质量验验收评定定标准的的要求。项目经理理： （签签字）技术负责责人： （签字字盖公章章）日 期：自评意见见：单项工程程质量等等级：监理单位位复核意见见复核结果果与自评评结果 相符/不相符符；同意/不同意意验收。监理工程程师： （签签字）总 监： （签字盖盖公章）日 期：复核意见见：单项工程程质量等等级：承担单位位认定意见见认定结果果与复核核结果相符/不相符符；同意/不同意意验收。项目承担担单位： （签字字）技术负责责人： （签字字盖公章章）日 期：

29、认定意见见：单项工程程质量等等级：单位工程程质量评评定表工程名称称单位工程程施工单位位施工日期期 分部工程程数量评定日期期年 月 日序号分部工程程名称数量（个个）质量等级级备注合 格（个）其中优良良数量1.分部部工程合计计 个，其中合合格 个，合格率率 %2.施工工质量控控制及检检验资料料是否齐齐全：3.质量量事故及及质量缺缺陷处理理情况：单位工程程质量评评定施工单位位自评结果果分部工程程评定全全部合格格，优良良率达到到 %，符符合设计计及施工工质量验验收评定定标准的的要求。项目经理理： （签签字）技术负责责人： （签字字盖公章章）日 期：自评意见见：单位工程程质量等等级：监理单位位复核意见见

30、复核结果果与自评评结果 相符/不相符符；同意/不同意意验收。监理工程程师： （签签字）总 监： （签字盖盖公章）日 期：复核意见见：单位工程程质量等等级：承担单位位认定意见见认定结果果与复核核结果相符/不相符符；同意/不同意意验收。项目承担担单位： （签字字）技术负责责人： （签字字盖公章章）日 期：认定意见见：单位工程程质量等等级：分部工程程质量评评定表工程名称称分部工程程施工单位位施工日期期 分部工程程数量评定日期期年 月 日序号单元工程程名称数量（个个）质量等级级备注合格数量量其中优良良数量1.单元元工程合计计 个，其中合合格 个，合格率率 %2.施工工质量控控制及检检验资料料是否齐齐全

31、：3.质量量事故及及质量缺缺陷处理理情况：分部工程程质量评评定施工单位位自评结果果单元工程程评定全全部合格格，优良良率达到到 %，符合设设计及施施工质量量验收评评定标准准的要求求。项目经理理： （签签字）技术负责责人： （签字字盖公章章）日 期期：自评意见见：分部工程程质量等等级：监理单位位复核意见见复核结果果与自评评结果 相符/不相符符；同意/不同意意验收。监理工程程师： （签签字）总 监： （签字盖盖公章）日 期：复核意见见：分部工程程质量等等级：承担单位位认定意见见认定结果果与复核核结果相符/不相符符；同意/不同意意验收。项目承担担单位： （签字字）技术负责责人： （签字字盖公章章）日

32、期：认定意见见：分部工程程质量等等级：单元工程程质量检检验评定定表工程名称称分部工程程施工单位位施工日期期 分部工程程数量评定日期期年 月 日序号工序质量量项目检测数量量质量等级级备注合格数量量其中优良良数量其中：隐隐蔽工程程、关键键部位1.工序序质量项项目 个个，其中中合格 个个，合格格率 %2.施工工质量控控制及检检验资料料是否齐齐全：3.质量量事故及及质量缺缺陷处理理情况：单元工程程质量评评定施工单位位自评结果果工序质量量项目评评定全部部合格，优良率率达到 %，符符合设计计及施工工质量验验收评定定标准的的要求。技术负责责人： （签字字盖公章章）日期：自评意见见：单元工程程质量等等级：监理

33、单位位复核意见见复核结果果与自评评结果 相符/不相符符；同意/不同意意验收。监理工程程师： （签签字）总 监： （签字盖盖公章）日 期：单位工程程质量等等级：工序质量量检验评评定表单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称 施工单位位检测项目目检查项目目质量标准准施工单位位检查记记录监理单位位验收记记录主控项目允许偏差项目一般项目允许偏差项目专业质检检员专业监理理员单元工程质量评定施工单位位自评结果果工序质量量项目评评定全部部合格，优良率率达到 %，符符合设计计及施工工质量验验收评定定标准的的要求。技术负责责人： （签字字盖公章章）日期：自评意见见：质量等级级：监理单位位抽检意见

34、见抽检结结果与自自检结果果相符/不相符符；同意/不同意意验收。监理工程程师： 日期期：总 监： （签字盖盖公章）日 期：质量等级级：单位工程程质量等等级：土地平整整工程外外观质量量评定表表项目名名称： 编号：序号检查项目目质量标准准标准分实得分1田块轮廓廓尺寸田块形状状、长宽宽尺寸、方向符符合设计计202田面平整整度田面平整整、无坑坑洼、无无遗留物物或障碍碍物303田坎及地地边埂田坎、地地边埂外外形尺寸寸及坡比比符合设设计要求求，土坎坎密实，石坎面面平、整整齐204耕层土壤壤质地砂壤土或或壤土205田块连片片程度及及通达性性另散田块块归并整整合，集集中连片片，有通通往田块块的生产产路和田田间道

35、10合 计100灌溉与排排水工程程外观质质量评定定表 项目名名称： 编编号：序号检查项目目质量标准准标准分实得分1建筑物轮轮廓尺寸寸轮廓尺寸寸符合设设计图纸纸要求52表面平整整度与立立面垂直直度表面平整整光洁，立面铅铅锤，无无明显偏偏差103曲面与平平面联结结曲面与平平面联接接平顺自自然104砼结构表表面表面平整整，无蜂蜂窝、麻麻面和露露石露筋筋现象205浆砌石砌砌体表面平整整，座浆浆饱满，勾缝密密实、平平直、缝缝宽均匀匀。变形形缝位置置，缝宽宽、缝深深符合设设计要求求256金属结构构与设备备安装 金属属结构表表面干净净、无污污物，进进行防腐腐处理，设备与与埋件安安装位置置、尺寸寸准确，构配件

36、件安装连连接牢固固，同心心度、垂垂直度无无明显偏偏差，设设备运行行安全107建筑物维维护表面清洁洁，无附附着物和和污物、无破损损修缺痕痕迹20合 计100田间道路路工程外外观质量量评定表表项目名称称： 编编号：序号检查项目目质量标准准标准分实得分1路面宽度度不小于设设计202道路面层层路面平整整、密实实，无坑坑洼303路拱、路路肩、边边坡 路拱拱、路肩肩外形尺尺寸，路路面高程程符合设设计要求求，边坡坡坡面平平顺，无无亏坡现现象，曲曲线段圆圆滑，直直线段端端直204排水沟断面尺寸寸符合设设计，边边坡整齐齐，排水水通畅105总体布设设道路位置置布设合合理，满满足内通通外达的的要求20合 计100生

37、态环境境保持工工程外观观质量评评定表 项项目名称称： 编号：序号检查项目目质量标准准标准分实得分1防风固沙沙工程林网及沙沙障布局局合理，间距、方向符符合设计计要求252岸坡防护护工程工程结构构符合设设计，布布局合理理。砌体体轮廓线线顺直，表面平平整，石石料咬口口紧密，无通缝缝253沟道治理理工程谷坊布局局合理，坝体尺尺寸符合合设计，能有效效制止沟沟底下砌砌；沟头头防护设设施布局局符合地地形实际际，结构构尺寸符符合设计计；淤地地坝维修修方案及及施工质质量符合合要求304坡面防护护截水沟、排水沟沟、沉沙沙池、蓄蓄水池布布置及断断面尺寸寸、结构构型式符符合设计计，砌体体表面平平整，勾勾缝密实实，防冲

38、冲措施完完善20合 计计100农田林网网工程外外观质量量评定表表 项项目名称称： 编号号：序号检查项目目质量标准准标准分实得分1林网外观观规划布局局合理、协调，树行端端直，树树种及株株行距符符合设计计252树木成活活率达到800%以上上503树木管护护管护责任任到人，及时修修剪、浇浇水、防防虫25合 计100方田修筑筑单元工工程施工工质量评评定表项目名称称： 编号：单项工程程名称 单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1田块方向向符合设计计2田面平整整度田面平整整无坑凹凹、无遗遗留物3地边埂端直、密密实，地地埂断面面尺寸符符合要求求4土壤质地地沙壤土

39、或或壤土检查结果果：主要要检查项项目 ，一般检检查项目目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1田块长度度2%LL2田块宽度度2%BB3田面纵坡坡降0.005%4田面横坡坡降0.003%5覆土厚度度设计值值6土壤PHH值6而8检测结果果：共检检测 点点，其中中合格 点，合格率率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章） 年 月 日总监理工工程师：（公章章） 年 月 日注：1、带为主要要检查、检测项项目。2、L为为田面设设计长度度，B为为宽度。 梯田修筑筑单元工工程施工工质量评评定表项目名称称： 编号号：单项工程程

40、名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果 1土壤质地地耕层为沙沙壤土或或壤土2田面排洪洪田面排洪洪设施齐齐全，积积水能及及时排除除 3田面平整整度水平梯田田田面应应水平，纵向与与横向高高差应小小于1%，田边边应有宽宽1m左右右外高里里低的反反坡4田坎修筑筑断面尺寸寸符合设设计，土土坎顺直直、密实实，石坎坎平整检查结果果：主要要检查项项目 ，一般检检查项目目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1田面坡降降0.005%2田面长度度2%LL3田面宽度度10%B4田坎高度1000厚度50外坡比不陡于设设计5耕层厚度度设计值值6PH值6而8

41、检测结果果：共检检测 点，其其中合格格 点点，合格格率 %施工单位自评质量量等级： 监理机构监理复核核质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章） 年 月 日总监理工工程师：（公章章） 年 月月 日日注：1、带为主要要检查、检测项项目。 2、LL为田面面设计长长度，BB为田面面设计宽宽度。格田修筑筑单元工工程施工工质量评评定表项目名称称： 编号号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1田块方向向符合设计计要求2土壤质地地壤土或轻轻粘土3田面平整整度田面平整整，无凹凹凸4田埂修筑筑田埂端直直、密实实，外形形尺寸符符合设

42、计计要求检查结果果：主要要检查项项目 ，一一般检查查项目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1田面高程程高差302田面长度度2% L3田面宽度度2%BB4耕层厚度度设计5PH值6而8检测结果果：检测测项目、共检测测 点点，其中中合格 点，合格率率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章）年 月月 日总监理工工程师：（公章章）年 月月 日日注：1、带为主要要检查、检测项项目。 2、LL为田面面设计长长度，BB为宽度度。 土地复垦垦单元工工程施工工质量评评定表项目名称称： 编编号：单项工程程名称单位工程程名称分部工

43、程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1田块方向向符合设计计要求2田面平整整度田面基本本平整，无坑洼洼、无遗留物物或障碍碍物3耕层土壤壤质地沙壤土或或壤土4覆土均匀匀度摊铺均匀匀，无漏漏铺田面面检查结果果：主要要检查项项目 ，一一般检查查项目项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1田面长度度2% L2田面宽度度2%BB3田面坡降降（0.030.005%）4覆土厚度度设计5客土肥力力及PHH值符合设计计要求6充填物有有害成分分含量不超过土土壤环境境质量标标准值检测结果果：共检检测 点，其其中合格格 点点，合格格率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核

44、质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章）年 月月 日总监理工工程师：（公章章）年 月月 日日注：1、带为主要要检查、检测项项目。22、L为为田面设设计长度度，B为为宽度。无坝引水水导流堤堤单元工工程施工工质量评评定表项目名称称： 编编号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1基础开挖挖开挖轮廓廓尺寸符符合设计计，坑底底无欠挖挖，坑内内积水排排除干净净2石料堆砌砌石料质地地坚硬、新鲜，单块重重量不小小于255kg堆堆砌密实实，堆体体轮廓尺尺寸符合合设计3铅丝笼石石石料质地地坚硬、新鲜，单块重重量不小小于255kg，

45、铅丝规规格及铅铅丝笼编编织网眼眼尺寸符符合要求求，笼石石紧密，无松动动、空虚虚、鼓肚肚或漏石石现象，轮廓尺尺寸符合合要求，外观整整齐、线线条直顺顺，曲线线圆滑检查结果果：主要要检查项项目 ，一一般检查查项目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1堆石底高高程+50 -3302堆体（笼笼石）长长度30003堆体（笼笼石）宽宽度20004堆体（笼笼石）高高度+50 -3305堆石顶高高程30检测结果果：共检检测 点，其其中合格格 点点，合格格率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章）年 月月 日日总监理工工程师：（

46、公章章）年 月月 日日注：带为主要要检查、检测项项目。溢流坝基基础开挖挖单元工工程施工工质量评评定表项目名称称： 编号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1砂卵石基基础开挖挖开挖尺寸寸符合设设计，坑坑底无欠欠挖，开开挖边坡坡稳定，基坑内内排水及及时2岩石基础础开挖岩基开挖挖应自上上而下分分层进行行，建基基面以上上1.55m以内内的岩层层必须采采取浅孔孔、密孔孔、少药药量爆破破开挖。 基坑坑建基面面无松动动岩块、小块悬悬挂体、裂隙光光面、陡陡坎尖角角。断层层破碎带带、岩溶溶按设计计要求进进行处理理检查结果果：主要要检查项项目 ，一一般

47、检查查项目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1基底高程岩基+1000 -2000砂砾石基基+50 -1000土基+50 -10002坝基长度度或宽度岩基+3000 -1500砂砾石基基+3000 -1500土基+1500 -503基底平整度岩基200砂砾石基基100土基1004坝轴线偏偏移20330检测结果果：共检检测 点，其其中合格格 点点，合格格率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章）年 月月 日日总监理工工程师：（公章章）年 月月 日日注：带为主要要检查、检测项项目。溢流坝浆浆砌石坝坝体单元元工程施

48、施工质量量评定表表项目名称称： 编编号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1石料质量量石料质地地坚硬、新鲜，无剥落落层、裂裂缝，块块石单块块重量不不小于225kgg，薄边边厚度应应大于2200mmm，并并经报验验合格2浆砌石砌砌筑坝体砌筑筑采用座座浆法，砌筑应应平整、密实、错缝。料石防防渗面板板厚度和和坝体分分缝位置置及缝宽宽、缝内内填料符符合设计计要求3溢流面形形状溢流面及及反弧段段形状符符合设计计，表面面光滑圆圆顺检查结果果：主要要检查项项目 ，一一般检查查项目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1坝顶高程程3

49、02坝顶长度度 50 20003坝顶宽度度204防渗面板板深入基岩的深深度不小于设设计检测结果果：共检检测 点，其其中合格格 点点，合格格率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章） 年 月月 日日总监理工工程师：（公章章） 年 月月 日日注：带为主要要检查、检测项项目。溢流坝砼砼坝体单单元工程程施工质质量评定定表项目名称称： 编号号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1砼原材料料砼骨料及及原材料料质量及及规格符符合设计计要求，并经报报验合格格2砼浇筑砼配合比比符合设

50、设计，并并有试验验报告。模板安安装稳固固、牢靠靠、接缝缝严密。砼拌合合、入仓仓、振捣捣、养护护符合水工砼砼施工规规范（SDJJ2077-822）相关关规定，砼防渗渗面板伸伸入基岩岩，坝体体分缝位位置及缝缝内止水水符合设设计3溢流面形形状溢流面及及反弧段段形状符符合设计计，表面面光滑圆圆顺检查结果果：主要要检查项项目 ，一一般检查查项目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1坝顶高程程302坝顶长度度 50 22003坝顶宽度度204防渗面板板深入基岩的深深度不小于设设计检测结果果：共检检测 点，其其中合格格 点点，合格格率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核质量等等级

51、：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章） 年年 月月 日日总监理工工程师：（公章章）年 月月 日日注：带为主要要检查、检测项项目。溢流坝浆浆砌石铺铺盖单元元工程施施工质量量评定表表项目名称称： 编号号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1石料质量量石料质地地坚硬、新鲜，无剥落落层、裂裂缝，块块石单块块重量不不小于225kgg，薄边边厚度应应大于2200mmm，并并经报验验合格2基础开挖挖开挖位置置及尺寸寸符合设设计，基基底平整整，无凹凹凸，积积水排除除干净3膜料铺设设膜料质量量、规格格符合设设计，具具有出厂厂合格证证和质

52、量量检验报报告。膜膜料铺设设平展，无皱纹纹、打摺摺，接缝缝搭接宽宽度不小小于2000mmm，膜上上砂石铺铺设厚度度均匀，表面平平整、湿湿润4浆砌石砌砌筑砌石座浆浆饱满，砌筑平平稳、错错缝、砌砌缝密实实、平整整检查结果果：主要要检查项项目 ，一般般检查项项目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1铺盖表面面高程202铺盖长度度50 11003铺盖厚度度50 11004铺盖宽度度50 11005表面平整整度206截水槽-1000检测结果果：共检检测 点，其其中合格格 点点，合格格率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公

53、公章） 年 月 日总监理工工程师：（公章章） 年 月 日注：带为主要要检查、检测项项目。溢流坝砼砼铺盖单单元工程程施工质质量评定定表项目名称称： 编编号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1砼原材料料砼骨料及及原材料料质地、规格符符合设计计要求，并经报报验合格格2基础开挖挖开挖位置置及尺寸寸符合设设计图纸纸，基底底无欠挖挖，表面面平整，积水排排除干净净3砼浇筑砼配合比比符合设设计要求求，并有有实验报报告。砼砼拌合、入仓、振捣、养护符符合水水工砼施施工规范范（SSDJ2207-82）相关规规定检查结果果：主要要检查项项目 ，一一般检查

54、查项目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1铺盖表面面高程202铺盖长度度50 10003铺盖厚度度50 10004铺盖宽度度50 10005表面平整整度206截水槽-1000检测结果果：共检检测 点，其其中合格格 点点，合格格率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章） 年 月 日总监理工工程师：（公章章） 年年 月月 日日注：带为主要要检查、检测项项目。溢流坝浆浆砌石护护坦单元元工程施施工质量量评定表表项目名称称： 编编号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准

55、准检查结果果1石料质量量石料质地地坚硬、新鲜，无剥落落层、裂裂缝，块块石单块块重量不不小于225kgg，薄边边厚度应应大于2200mmm，并并经报验验合格2基础开挖挖开挖位置置及尺寸寸符合设设计图纸纸，基底底无欠挖挖，积水水排除干干净3浆砌石砌砌筑砂浆配合合比符合合设计，砌体座座浆饱满满，表面面平整，砌缝密密实，排排水孔数数量、布布设及反反滤体铺铺设符合合设计要要求检查结果果：主要要检查项项目 ，一一般检查查项目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1护坦表面面高程502护坦长度度、宽度度50 10003护坦厚度度-0 +10004排水孔数数量不少于设设计5砌体平整整度306截

56、水槽-1000检测结果果：共检检测 点，其其中合格格 点点，合格格率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章）年 月月 日日总监理工工程师：（公章章）年 月月 日日注：带为主要要检查、检测项项目。溢流坝砼砼护坦单单元工程程施工质质量评定定表项目名称称： 编编号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1材料质量量砼骨料及及原材料料质量规规格符合合设计要要求，并并经报验验合格2基础开挖挖开挖位置置及尺寸寸符合设设计图纸纸，基底底无欠挖挖，积水水排除干干净3砼浇筑砼配合比比符合

57、设设计要求求，并有有实验报报告，砼砼拌合、入仓、振捣、养护符符合水水工砼施施工规范范（SSDJ2207-82）相关规规定检查结果果：主要要检查项项目 ，一一般检查查项目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值合格率（%）1护坦表面面高程502护坦长度度、宽度度50 10003护坦厚度度-0 +10004排水孔数数量不少于设设计5表面平整整度206截水槽深深度-1000检测结果果：共检检测 点，其其中合格格 点点，合格格率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章） 年 月 日总监理工工程师：（公章章） 年年 月月 日日注：带为主

58、要要检查、检测项项目。水窖单元元工程施施工质量量评定表表项目名称称： 编编号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1集流场场地布设设位置、面积、集流面面防渗处处理符合合设计要要求2截流沟渠渠沟渠断面面尺寸、高程及及布置符符合设计计要求3水窖窖型型窖型及结结构尺寸寸符合设设计要求求4窖体抹灰灰及帽盖盖砼浇筑筑各抹灰层层间粘结结牢固、无空鼓鼓、裂缝缝、起泡泡、线角角平直曲曲面平滑滑。帽盖盖砼人工工捣固密密实，不不露筋不不露石，不留施施工缝，养护及及时检查结果果：主要要检查项项目 ，一一般检查查项目 项次检测项目目设计值允许偏差差（）实测值

59、合格率（%）1集流面坡坡度设计值值2沉沙池长度10宽度10深度103窖体窖深1000中部直径径50抹灰或砼砼厚度5检测结果果：共检检测 点，其其中合格格 点点，合格格率 %施工单位自评质量量等级：监理机构监理复核核质量等等级：技术负责责人：监理工程程师：项目经理理：（公公章）年 月月 日日总监理工工程师：（公章章）年 月月 日日注：带为主要要检查、检测项项目。 渠道砼衬衬砌单元元工程施施工质量量评定表表项目名称称： 编编号：单项工程程名称单位工程程名称分部工程程名称单元工程程名称、部位项次检查项目目质量标准准检查结果果1渠槽开挖挖渠槽轴线线、口宽宽放样、断面开开挖尺应应符合设设计要求求，槽内内

60、出现洞洞穴、软软基应按按设计和和施工规规范要求求进行处处理。弃弃土应堆堆放至指指定位置置。槽内内不得被被水浸泡泡2渠槽回填填回填土料料含水量量：粘土土1923%，壤土土1215%。块径径应小于于8cmm，结合合层面应应刨毛湿湿润，土土料铺摊摊厚度均均匀，机机械碾压压铺土厚厚度不得得大于330 ccm，人人工夯实实不得大大于155cm；分段处处应留有有坡度，错缝搭搭接；压压实干密密度合格格率90%，且不不合格点点不能集集中3砼浇筑模板安装装固定牢牢靠，接接缝严密密，表面面光洁，砼配合合比符合合设计，并有试试验资料料。入仓仓砼摊铺铺均匀，无骨料料集中现现象，振振捣器选选择符合合规定，振捣有有序，无