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劳模、退休市劳模特殊困难情况调查表（一式二联）姓 名性别手机身份证号家庭详细地址家庭电话工作单位及职务单位电话劳模类型（划）在职退休农民支内返沪其他全国劳模市劳模省部级劳模困难情况简述困难情况分类1、因当年患癌症等重病、大病，自负医疗费用高昂及突发意外造成生活特别困难的；2、因患癌症康复治疗、身患多种疾病等自负医疗费用较大造成生活困难的；3、因配偶患重病、大病等自负医疗费用较高造成家庭生活困难的； 4、因生活不能自理、中风瘫痪、残疾，支出费用较高等造成生活困难的；5、独居或丧偶，高龄（80岁）孤老，一老养一老等造成生活困难的；6、矽肺病人；7、本年度已故劳模； 8、其他。自负医疗费用 元。由区县局（产业、集团）工会根据劳模困难情况在序号上（划）其中1-3档的，须随附当年医保个人账户信息查询表（凭本人医保卡到医疗保险事务中心打印）。劳模所在单位或街道（乡镇）工会区县局（产业、集团）工会审核意见核实意见：经办人： （工会盖章）年 月 日经审核，该同志困难情况属 类。经办人 ： （工会盖章）年 月 日请如实填写后，附相关证明材料；此表一联及1-3档困难凭证报市总工会经济工作部，一联及其他附件留存在区县局（产业、集团）工会留存备查；上报截止时

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