心衰的规范治疗

1、心衰的规范治疗目录定义分期病人识别病因评估治疗心衰各期药物治疗的选择A、B、C、D期治疗建议心脏移植特殊人群定义心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。心衰的心脏表现可以是气短或疲乏(运动耐量下降), 或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。A期心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状B期器质性心脏病但是没有心力衰竭症状C期器质性心脏病并且既往或目前有心力衰竭症状D期需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭例如，患者有：-高血压病-冠状动脉疾病-糖尿病-肥胖-代谢综合征或-患者使用心脏毒性药物-患者有家族性心肌病例如，患者有-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH与EF减

2、低-无症状性瓣膜病例如，患者有-已知的器质性心脏病和-呼吸困难、疲乏活动耐量降低例如：患者尽管采用强化药物治疗但是静息状态仍有明显心力衰竭症状（例如那些反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院的患者）治疗目标-治疗高血压-鼓励戒烟-治疗脂质紊乱-鼓励有规律运动-不鼓励饮酒和药物滥用-控制代谢综合征药物-有血管疾病或糖尿病的适合患者应用ACEI或ARB治疗目标-A期的所有措施药物-在合适的患者中使用ACEI-在合适的患者中使用阻滞剂治疗目标-A期和B期的所有措施-饮食限盐常规使用的药物-液体潴留时应用利尿剂-ACEI-阻滞剂特定患者应用的药物-醛固酮拮抗剂-ARBs-洋地黄-肼苯哒嗪/硝酸盐特定患

3、者应用的装置治疗目标-A、B、C期的所有措施-重新决定，恰当的关注条件-晚期患者的关注治疗-特别的手段心脏移植慢性正性肌力药物机械性辅助装置试验性的手术或药物器质性心脏病发生心力衰竭症状静息时发生难治性心力衰竭症状 心力衰竭的危险因素 心 力 衰 竭心力衰竭的分期和治疗原则 可能发展为HF的高危患者（A期）治疗指南 类1 可能发展为HF的高危患者，应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压(证据级别：A)2 可能发展为HF的高危患者，应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗(证据级别：A)3 对于糖尿病患者(可能发展为HF的高危患者)，根据当前指南控制血糖(证据级别：C)4 可能发展为HF的高危患者应劝

4、其避免做可能具HF风险的行为(比如，吸烟，过量饮酒和吸毒)(证据级别：C)5 可能发展为HF的高危患者，有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率(证据级别：B)6 可能发展为HF的高危患者，根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗(证据级别：C)7 可能发展为HF的高危患者，医务工作者应周期性检查症状与体征(证据级别：C)8 已有血管粥样硬化，可能发展为HF的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预防(证据级别：C)9 对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价左室功能。（证据级别：C）可能发展为HF的高危患者（A期）治疗指南 a类1 对于有动脉粥样硬化，糖

5、尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也很有用。(证据级别：C)2.对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）有益于预防心衰。（证据级别：C） 类对于HF高危患者，不推荐常规使用营养添加剂，防止发生结构性心脏病。（证据级别：C）A1. 控制危险因素1. 治疗高血压2. 治疗糖尿病 3. 治疗代谢综合征4. 治疗动脉粥样硬化性疾病 5. 控制可能引起心肌损伤的情况 A2. 结构异常的早期识别无症状心室扩张和LVEF下降的病人发病率和死亡率明显升高研究显示，在大于60岁的人群中用BNP

6、筛查无症状病人可以改善临床预后。对具有结构性心脏疾病高危特征的病人做进一步的检查是有益的对于有高度心肌病危险（如有很强的心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗)而没有结构性心脏病的病人应进行超声心动图评估不建议对其它病人定期进行左室功能检查。有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人(B期)治疗建议 类1 A期所有I类治疗建议都对有心脏结构异常而无HF的患者适用(证据级别相应的为：A，B，C)2 对于近期或远期发生过心肌梗塞的患者，无论射血分数如何，有无HF，均要应用ACEI 及B阻滞剂（证据级别：A）3 对于无MI病史，无HF症状，LVEF减少的患者，都应应用B阻滞剂(证据级别：C)4 对于EF减低

7、，无HF症状的患者，即使无MI，也应应用ACEI (证据级别：A)5 对于不能耐受ACEI和LVEF较低，无HF的MI后患者，应加用一种ARB(证据级别：B)6 对于无HF症状的患者应根据AMI后指南治疗(证据级别：C)7 根据指南，对于无HF症状的合适患者当行冠脉再血管化术(参见ACC/AHA慢性不稳定性心绞痛治疗指南)(证据级别：A)8 根据指南，对于血流动力学明显异常的瓣膜狭窄或返流患者，要施行瓣膜置换或修补术。（证据级别：B）有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人(B期) a类1 对于有高血压，LVH，无症状的HF患者，应用ACEI与ARB(证据级别：B)2 对于EF较低，无症状的HF

8、患者，如不能耐受ACEI，则可应用ARB(证据级别：C)3 对有缺血性心肌病，MI后40天以上，LVEF在30%或更低，在药物治疗的基础上NYHA I级和有望维持良好功能存活达一年以上者，有必要植入ICD(证据级别：B) b类对于无HF，无缺血性心肌病，LVEF不高于30%，在药物治疗的基础上NYHA I级及有望维持良好心功能存活达一年以上者，应考虑植入ICD(证据级别：C) 类1 对于EF不低，窦性心律，无HF症状的患者，不可用地高辛，因为对此类患者，应用此药物非但无益反有害(证据级别：C)2 不推荐使用营养添加剂，治疗结构性心脏病或防止出现心衰症状。（证据级别：C)3 具有负性变力作用的钙

9、通道阻滞剂对LVEF较低或MI后HF的无症状患者可能有害(证据级别：C)B 心血管事件的预防1. 急性心肌梗死的患者 刚发生急性心肌梗死的病人，溶栓或行冠状动脉介入治疗可以降低发生心力衰竭的危险，可以减少病人的死亡 。急性心肌梗死的病人联合应用-受体阻滞剂和ACEI或ARB，可以降低再梗死或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人。2. 有心肌梗死病史但LVEF正常的患者有心肌梗死病史的病人应积极治疗高血压和高脂血症 ，近期发生心肌梗死的病人还应当使用ACEI和-受体阻滞剂，在心肌缺血数日内或数周内开始这些治疗可以降低死亡率。大规模研究结果显示：即使在心肌梗死后数月或数年才开始使用ACEI，长

10、期治疗也可以降低主要心血管事件的发生 3. 没有症状的慢性左室收缩功能不良患者长期使用ACEI治疗可以延缓心力衰竭症状的发生，并降低无症状左室收缩功能不良性心力衰竭病人的死亡率和住院率，不论其病因是曾有心肌缺血性损害还是非缺血性心肌病变 。ARB可以作为替代药物使用，尤其是不能耐受ACEI的病人。无症状的射血分数降低病人（特别是冠状动脉疾病的病人）也建议使用-受体阻滞剂 不推荐对无症状左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纤颤。因为对这些病人的治疗是预防心衰进展，而地高辛对有症状病人的疾病进展影响甚小，不可能对无症状的病人有益。不推荐对这些病人使用钙通道阻滞剂，因为可能产生不良影响，但对合并

11、高血压的病人可能有帮助 对心肌梗死后EF40的病人不推荐使用有负性肌力作用的钙通道阻滞剂 合并快速性室上性心律失常（如房扑或房颤）的心肌病病人，节律异常可导致或加剧心肌病的进展。因此，对左室功能不全的病人，应努力控制心室率或恢复窦性心律。4. 无症状的严重瓣膜病患者 严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换手术，即使心室功能已经受损。严重主动脉瓣反流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。严重主动脉瓣反流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯达嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但病人对这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力

12、衰竭和死亡的危险 。没有关于血管扩张剂对无症状的严重二尖瓣反流病人疗效的研究。现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议 类1 A及B期患者I类治疗建议的方法也对C期患者适用(证据级别：相应的为A，B，C) 2 对于当前或以前有HF症状和有体液潴留而LVEF减少的患者，需给予利尿剂或限制钠的摄入(证据级别：C) 3 对于当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，建议应用ACEI(证据级别：A) 4 对于当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，都应使用B阻滞剂(bisoprolol，carvedilol，metoprolol succinate三者

13、之一) (证据级别：A) 5 对于当前或以前有HF症状和LVEF减少而不能耐受ACEI的HF患者，可给予血管紧张素II受体阻滞剂(证据级别：A) 6 对当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者临床情况有不利影响的药物尽可能避免应用或撤换(非甾类抗炎药，大多数抗心律失常药，大多数钙通道阻滞剂)(证据级别：B) 现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议 类7 对当前或以前有HF症状和LVEF减少的流动患者，运动煅练是改善临床状况一种有益的补充方法(证据级别：B) 8 对当前或以前有HF症状和LVEF减少，曾有心脏停博、室颤、血流动力学不稳的室性心动过速的患者，推荐使用ICD作为

14、二级预防措施，可以延长生存时间(证据级别：A) 9 对于MI后至少40天，LVE不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的心脏缺血患者，推荐把ICD作为主要的预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率(证据级别：A) 10 对于LVEF不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的非缺血性心肌病患者，推荐把ICD作为二级预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率(证据级别：B) 11 对于LVEF不高于35%，窦性心律，尽管给予药物治疗NYHA分级III或不固定IV级患者和心脏不

15、同步，QRS间期长于0.12秒的患者，除非有禁忌症，应接受再同步治疗。(证据级别：A) 12 对于中重度或重度HF患者及LVEF也降低但可以严密监测肾功能及钾浓度的患者，加用醛固酮拮抗剂。肌肝在男性不高于2.5mg/dL或在女性不高于2.0mg/L，钾不高于5.0mEq/L。在不能监测高钾或肾功能紊乱的情况下，其风险会抵消醛固酮拮抗剂带来的好处(证据级别：B) 现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议 a类1 对于轻至中度HF和LVEF降低的患者，特别是因其它原因已使用ARBs的患者，ARB可代替ACEI作为一线药物(证据级别：A) 2 对于当前或以前有HF症状和LVEF降

16、低的患者，使用洋地黄对降低住院率有益(证据级别：B) 3 对于LVEF降低有症状的HF而给予ACEI和B阻滞剂的且症状持续的患者可加用肼苯达嗪和硝酸甘油。(证据级别：A) b类1 对于当前或以前有HF症状和LVEF降低且不能耐受ACEI或ARB，高血压，肾功能不全的患者，应加用肼苯达嗪和硝酸盐类药物(证据级别：C) 2 对于已给予传统治疗，LVEF降低的持续症状患者，可考虑加入ARB(证据级别：B) 现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议 类1 对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不推荐常规联用ACEI，ARB及醛固酮(证据级别：C) 2 对于当前或以前有HF症

17、状和LVEF降低的患者，不需要常规应用钙通道阻滞剂治疗HF(证据级别：A)3 对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，长期注射正性肌力药是有害的，并不建议使用，除非标准的药物治疗病情不稳定的终末期患者(参见D期治疗建议)(证据级别：C)4 对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不需要补充营养(证据级别：C)5 除非缺乏，对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不推荐激素治疗且有害(证据级别：C)C1. 一般措施针对阶段A和阶段B病人的类建议中的措施，也适用于具有或曾有症状的心力衰竭病人 限制饮食中的盐含量以及每天测量体重可以减少利尿剂的使用 三种药物可以加重心力衰竭的症状，

18、在大多数病人中应避免使用：1. 抗心律失常药物具有明显心脏抑制和促心律失常作用。只有胺碘酮和多非利特对存活率没有不良影响。2. 钙拮抗剂可以使心力衰竭恶化，增加心血管病事件的危险。3. 非甾体抗炎药可以导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI的疗效，增加其毒性。 心力衰竭病人应当密切监测血钾的变化，应当努力避免发生低钾和高钾血症，这都可以降低心脏的兴奋性和传导能力，导致猝死。交感神经系统和肾素血管紧张素系统的激活可以导致低钾血症，治疗心力衰竭的多数药物对血钾有影响。即使血钾轻度降低，也可以增加洋地黄和抗心律失常药物的危险。许多专家建议，血钾浓度应调整在4.0-5.0mmol/L的范围。C

19、2. 常规药物 大多数心力衰竭病人需常规合用3类药物：利尿剂、ACEI或ARB、-受体阻滞剂。这些药物的作用已经在许多大型临床试验中得到证实。有液体潴留的病人应当使用利尿剂直到干体重，继续使用利尿剂可以防止再次出现体液潴留。应当及早并维持联合使用ACEI和-受体阻滞剂，除非病人不能耐受。作为第四种药物，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。利尿剂在心力衰竭治疗中的应用 心力衰竭病人使用利尿剂时，以下几点应当注意：1. 利尿剂缓解心力衰竭症状较其它药物迅速。利尿剂可以在数小时或数天内缓解肺部和周围水肿。2. 在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物。3.

20、 利尿剂不能单独用于心力衰竭阶段C的治疗。联合使用利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂可降低临床失代偿的危险。4. 适当使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。利尿剂剂量太小可能引起体液潴留，这将削弱对ACEI的治疗反应并增加使用-受体阻滞剂的危险。相反，过量使用利尿剂将使体液过少，增加使用ACEI和血管扩张剂时发生低血压的危险及使用ACEI和ARBs时发生肾功能不全的危险。合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基石。利尿剂治疗的实际应用病人选择 利尿剂应当用于所有有体液潴留证据的病人以及大多数曾有体液潴留史的病人。利尿剂应当与ACEI和-受体阻滞剂联合应用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重

21、。起始和维持治疗心力衰竭治疗最常用的袢利尿剂是速尿。利尿剂起始剂量通常较小，逐渐增加剂量直到尿量增加，体重减轻，通常为每天减少0.5-1.0kg。治疗的最终目标是消除体液潴留的体征，如：颈静脉压升高和外周水肿，利尿剂通常与中度饮食食盐（3-4g每日）控制相结合如果出现电解质失平衡，应当进行纠正，并继续使用利尿剂。如果在达到治疗目标前出现低血压或氮质血症，应当减缓利尿速度，但在消除体液潴留前不能停药。只要病人没有症状，即使出现轻至中度的低血压或肾功能异常也不要停药。过分担心低血压和氮质血症可能导致利尿剂应用不足，水肿难以控制。持续的容量超负荷不仅造成症状难以控制，而且会影响其它治疗心力衰竭药物的

22、疗效和安全性。病人出现利尿剂抵抗后可以使用静脉注射利尿剂（包括连续静脉输注），或联合使用两种或两种以上利尿剂（如速尿和美托拉宗），或同时使用利尿剂和增加肾血流的药物（如正性肌力药物） 在慢性心衰中治疗体液潴留的推荐口服利尿剂药物 起始每日剂量 每日最大剂量 作用持续时间襻利尿剂 布美他尼 0.5-1.0mg qd或bid 10mg 4-6h 呋噻米 20-40mg qd或bid 600mg 6-8h 托拉噻米 10-20mg qd 200mg 12-16h 噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 250-500mg qd或bid 1000mg 6-12h 氯噻酮 12.5-25mg qd 100mg 24-72

23、h 氢氯噻嗪 25mg qd或bid 200mg 6-12h 吲达帕胺 2.5mgqd 5mg 36h 美托拉宗 2.5mg qd 20mg 12-24h 保钾利尿剂 阿米洛利 5mg qd 20mg 24h 螺内酯 12.5-25mg qd 50mg 2-3d 氨苯喋啶 50-70mg bid 200mg 7-9h 远端肾单位阻断剂 美托拉宗 2.5-10mg qd 加襻利尿剂 氢氯噻嗪 25-100mg qd或bid 加襻利尿剂 氯噻嗪 500-1000mg qd 加襻利尿剂 用于严重心衰治疗的静脉利尿剂药物 起始剂量 最大单次剂量襻利尿剂 布美他尼 1.0mg 4-8mg 呋噻米 40m

24、g 160-200mg 托拉噻米 10mg 100-200mg 噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 500mg 1000mg 远端肾单位阻断剂 氯噻嗪 500-1000mg iv. Qd或bid，加襻利尿剂1次；每天多剂量 美托拉宗 2.5-5mg po. Qd或bid，联合使用襻利尿剂 静脉输注 布美他尼 1mg iv负荷，随后0.5-2mg/h 输注 呋噻米 40mg iv负荷，随后10-40mg/h 输注 托拉噻米 20mg iv负荷，随后5-20mg/h 输注 现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF正常的患者治疗建议 类1 在这类患者中，医生应当控制收缩期和舒张期高血压，与已出版的指南相符。（证

25、据等级：A） 2 在这类且合并房颤的患者中，医生应当控制心室率。（证据等级：C）3 在这类患者中，医生应当使用利尿剂以控制肺充血和周围水肿。（证据等级：C） a 类指征 在这类且有CAD 的患者，判断心肌缺血对心脏功能有不利影响，进行冠脉再血管化是合理的。（证据等级：C） b 类指征1 在这类且有房颤的患者，恢复并维持窦性心律有助于改善症状。（证据等级：C）2 在这类且有控制良好的高血压患者中使用倍它受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙通道阻滞剂对于改善心衰症状有效。（证据等级：C） 3 在这类患者中，洋地黄对于控制症状的作用不确切。（证据等级：C）药物起始剂量（日）最大剂量（日）ACEI 卡托普

26、利依那普利福辛普利赖诺普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg, 2.5mg, 5-10mg, 2.5-5mg, 2mg, 5mg, 1.25-2.5mg, 1mg, 3次2次1次1次1次2次1次1次50mg, 10-20 mg, 40mg, 20-40mg 8-16mg 20mg 10mg 4mg, 3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs 坎地沙坦氯沙坦缬沙坦4-8mg, 25-50mg, 20-40mg, 1次1次2次32mg, 50-100mg, 160mg, 1次1次2次醛固酮拮抗剂螺内酯依普利酮12.5-25mg, 25mg, 1次1次25mg, 50mg, 1-2次1次受

27、体阻滞剂 比索洛尔卡维地洛缓释倍他乐克 1.25mg, 3.125mg, 12.5-25mg, 1次2次1次10mg, 25mg, 50mg, (体重超过85公斤)200mg, 1次2次2次1次心力衰竭治疗中常用的RAAS抑制剂和受体阻滞剂降低醛固酮受体拮抗剂治疗病人发生高钾血症危险的建议 1.肾功能损害是醛固酮受体拮抗剂治疗过程中发生高钾血症的一个危险因素，肌酐超过1.6mg/dL时危险性显著增加。在老年或肌肉量较少的病人，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，肾小球滤过率或肌酐清除率应大于30ml/分。2.基础血钾水平超过5.0mEq/L的病人不能使用醛固酮受体拮抗剂。3.起始推荐剂量螺内

28、酯12.5mg或依普利酮25mg，如果合适可增加剂量至螺内酯25mg或依普利酮50mg。4.同时使用大剂量的ACEI（卡托普利大于75mg/天，依那普利或赖诺普利大于10mg/天）可增加高钾血症的危险。5.应避免使用非甾体抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂（COX-2抑制剂）。6.应停止使用补钾制剂或减量。7.应密切检测血钾，开始治疗后3天和1周需测定血钾和肾功能，之后的前3个月至少每月检测一次。8.及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因。 射血分数正常的心衰患者的鉴别诊断心衰诊断错误 LVEF 测量错误 原发性血管疾病 限制性（侵润性）心肌病 淀粉样变性、肉状瘤病、血色素沉着病 心包缩窄 发作性或可逆转的左室收缩功能不全 严重高血压、心肌缺血 伴发于高代谢需求的心衰（高输出量状态） 贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘 慢性肺疾病伴右心衰 伴发于肺血管疾病的肺动脉高压 心房粘液瘤 原因不明的舒张功能不全 肥胖 顽固性终末期心衰（D期）建议 类1 密切观察和控制顽固性终末期心衰患者的体液储溜。（B级证据） 2 符合心脏移植标准的顽固性终末期心衰患者推荐心脏移植治疗。（B级证据）3 顽固性终末期心