电子病历范本

1、X X X X 中医医院住院病历姓名：科别:姓名：性别:年龄：民族:婚姻状况：籍贯:出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：床号：住院号:以下病史记录内容真实准确 患者（或委托人）签名：年 月 日主诉:既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史夕卜伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别:婚

2、姻史：适龄结婚，配偶体健。 家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。初潮年龄岁，行经天数3 5天，月经周期 3040天，末次月经期:体温：脉搏：血压：/mmHg身高：发育：正常营养：良好步态：正常神志：清楚体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。皮疹：全身皮肤未见皮疹。皮下出血：全身皮肤未见皮下岀血。水肿：全身皮肤未见水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。其他表现：无一般情况:次/分呼吸：次/分cm体重：kg表情：自如配合检查：合作头 部：头颅：头颅大小正常，无畸形。眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩

3、膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝一颈静脉回流征：阴性腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。胸 部：胸廓：未见异常乳 房：双侧乳房对称、未见异常。肺 部：视 诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。叩诊：双肺叩诊呈清音。听 诊：双

4、肺呼吸音请，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 触 诊：双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感。心 脏：0.5cm，无异常隆起及凹陷视 诊：心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内 触 诊：心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。叩诊：心界不大听诊：心率：次/分心音S1 :有力心音S3：无杂音：各瓣膜区未闻及杂音。开瓣音：未闻及周围血管：无异常血管征心律：齐A2 P2心音S2:有力奔马律：未闻及心包摩擦音：无部:视 诊：外形：腹部外形正常脐部：正常腹围：腹式呼吸：正常腹壁静脉曲张：无腹壁其他情况：无触诊：全腹柔软压痛反跳痛：无反跳痛，无肌紧张波动感：无振水声：无 肝脏：肝脏肋下未触及X X

5、 X X 中医医院住院病历胆囊：未触及，Murphy征阴性脾脏：脾脏肋下未触及肾脏：未触及输尿管压痛点：无压痛肾区叩痛：无叩诊：肝浊音界：正常移动浊音：阴性听 诊：肠鸣音：肠鸣音无明显增强和减弱生殖器：外生殖器未查肛门直肠：肛门直肠未查 脊柱四肢：脊柱外形：未见异常棘突压痛：无四肢：四肢未见异常，活动无受限。关节：各关节未见异常，活动无受限。神经系统：肌张力：肌张力正常肌力：四肢肌力五级膝腱反射：双侧膝腱反射正常引出肱二头肌腱反射：双侧正常引岀 肱三头肌腱反射：双侧正常引岀 跟腱反射：双侧正常引出Ker nig征：阴性Hoffmann氏征：阴性0enheim氏征：阴性髌阵挛：阴性其他：无肢体瘫痪：无肢体瘫痪腹壁反射：腹壁反射正常引岀Babinski征：阴性踝阵挛：阴性Gordon氏征：阴性Lasegue