老年患者围手术期多学科管理协和共识主要内容

1、老年患者围手术期多学科管理协和共识主要内容我国已进入老龄化社会，老年患者进行手术的情况更加普遍，如肿瘤、骸 部骨折、严重骨关节炎、胆囊手术等。老年患者由于衰老(Ageing )、共 病(同时患有 2 种慢性病,Multiple Chronic Conditions, MCC )、衰弱 (Frailty )等多方面问题，使得手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围术期风险、减少并发症、处理老年问题、 维护术后功能状态，是需要重点关注的问题。当前，外科手术已经开展为一个多学科协作的临床实践，如加强康复外科 (Enhanced Recovery After Surgery

2、, ERAS )工作模式。2016 年的中 国ERAS围手术期管理专家共识从多学科角度对外科手术进行优化【1】。美国老年医学会(American Geriatrics Society , AGS )和美国外科医生协会(American College of Surgeons ,ACS )在 2012 年联合公布了 老 年手术患者最正确术前评估专家指导意见【2】，并在2015年更新为老 年患者围手术期管理指南【3】，指南指出，老年人具有更多的老年问 题/老年综合征(Geriatric Problems/Geriatric Syndromes )及较大个体 差异，需要包括手术科室、老年医学科、麻醉

3、科、内科、康复科、营养科、 药剂科等组成跨学科团队(Interdisciplinary Geriatric Team ),进行综 合评估和全人、个体化、连续性的管理【4】。基于该指南，中华医学会 老年医学分会于2015年公布了老年患者术前评估中国专家建议【5】。为了更好地达成共识，略去难以执行的条目，明确团队内部的流程和责任 外科手术的条件下，优先使用区域麻醉技术（包括椎管内麻醉、周围神经 阻滞等）11 o对于术前应用抗凝治疗的患者，如果没有时间进行抗凝 治疗替代转化，可以优选周围神经阻滞麻醉。如果选择全身麻醉，全静脉 麻醉在术后认知功能的保护方面可能具有潜在优势。对于下肢骨折老年患 者，为减

4、轻摆放手术体位过程中患者的不适，可提前实施周围神经阻滞减 轻疼痛（如髓筋膜间隙阻滞等）。围术期镇痛团队成员均应了解患者镇痛的方式及用药，并监测疼痛情况。老年患者 对于阿片类药物较敏感，其认知功能、血流动力学、呼吸系统容易受到影 响，因此，使用原那么是：降低起始剂量，滴定增量，采用最低有效剂量来 控制疼痛，并同时制定排便计划预防便秘。老年患者术后过度镇静容易 导致肺部并发症、诱发请妄、延迟康复，应尽量防止使用巴比妥类、苯二 氮卓类、肌松剂及有催眠效果的药物；对于适合患者，采用局部用药可以 防止全身用药的不良反响12。控制恶心呕吐术后恶心呕吐（postoperative nausea and vo

5、miting , PONV ）的高危 因素为女性、使用阿片类药、吸入麻醉药、既往PONV、麻醉超过60min、 晕动病史、不吸烟；不包括年龄。很多止吐药物可能造成不良反响，如胃复安可能造成锥体外系副反响增加跌倒风险；东食假设碱、异丙嗪等有抗胆碱能效能的药物可以诱发澹妄，老年人应慎用。体温保护术中低体温可以导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围术 期出血量显著增加、心血管事件增加、术后患者苏醒延迟、远期肿瘤复发 率升高等风险，老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中极易发生低 体温，术中体温监测应成为常规监测。通过保温毯、热风机、液体加温仪 等设备，维持术中的最低体温不低于36O处理术

6、后问题的术中措施对于术后很有可能发生营养问题的患者、以及需要安宁疗护的患者，可以 考虑在术中采取放置PEG/J管路、术中造瘦等相应干预措施。.术后管理在术前及术中需要预防处理的问题在术后同样适用，术后管理条目见表6。 康复科介入的积极早期康复和周全的转诊医疗，有助于促进功能康复，让 患者尽可能恢复到术前的状态是团队的目标。表6.术后管理条目*口是否采取了预防澹妄措施？二是否有效控制痛疼？是否有过度镇静情况？口肺部并发症是否采取预防措施？是否有体征变化？二是否有跌倒、坠床高风险？是否采取预防措施?口营养是否充足？需要高热量和高蛋白摄入。二是否有管路限制了患者活动？是否还需要尿管？是否还需要静脉输

7、液？口是否需要康复锻炼的指导？口尽早安排出院事宜，保证医疗连续性。#对于衰弱、复杂共病、高龄老年患者,可采取老年医学团队协助手术科室共管模式。#服务于全院的移动转诊小组（以护士社工为主）协助。预防肺部并发症注意肺部体征、吞咽情况，抬高床头，早期坐起、下地活动42跌倒与坠床老年患者术后其功能状态常较术前变差，加之医院陌生的环境，容易发生 跌倒；因而老年患者在术后早期下地活动时，应注意看护、预防跌倒和坠 床。注意观察患者神志和意识状态，是否有容量缺乏、低血压，是否需要 频繁如厕，是否行动不便或有步态异常,是否使用了中枢神经系统药物, 是否有视力障碍等。术后营养老年患者术后往往不能恢复正常进食，常需

8、要短期肠外营养或经肠内营养 置管喂养过渡。强调术后早期0NSo对于心、肾功能不全的老年患者应 注意监测出入量和体重变化。住院期间无法改善营养状况者（消化道肿瘤、 脑血管及脑神经病变影响进食功能、急诊手术及衰弱的老年患者），术后 早期肠内营养及出院转诊家庭肠内营养有助于长期获益。功能状况鼓励患者早期下床、早期进行康复活动，防止因尿管、静脉输液管、监护 等医疗行为造成约束制动。如果难以早期下地活动，可进行床上肢体功能 训练，以尽量维持躯体功能。可请团队中康复科医师和躯体治疗师督导术 后康复锻炼。出院后医疗连续性老年患者在术后的较长一段时间内可处于脆弱状态，也称出院后综合征。 在此期间容易发生各种不

9、良事件，如跌倒、感染、慢性病急性加重、营养 不良、功能下降等，因而需要连续性医护、康复、营养等全人管理，使术 后功能康复到达最正确、防止再住院。出院时，应交给患方保存详细的出院 小结，与后续负责的医务人员直接沟通、告知考前须知；对于患者及照料 者进行必要的宣教，包括详细告知用药、需要观察的病症、安排复诊、以 及康复、营养等方面的干预。.团队 适合老年患者的围手术期的工作模式是多学科整合团队共同管理的工作 模式。对于急诊手术患者，可以是多科会诊或多科共管，为尽快手术创 造条件。对于择期手术患者，可以是在住院后由老年科/内科、麻醉科等 先行评估，再外科手术；对于高风险手术患者也可以先看麻醉科及老年

10、科 的术前联合评估门诊，得到更早干预。对于术后住院患者那么可以团队会 诊或共管。高质量团队工作的关键是共同目标和团队成员相对固定、团队 内部有效沟通。总之，老年患者手术治疗的目标不只是治疗某疾病，应从全人考虑其功能 状态、预期寿命，做出让患者最大获益的决策。通过分工明确的多学科合 作，进行综合术前评估及围术期管理，目的是最大程度的降低手术的风险, 减少可能的并发症，促进老年患者的康复，同时也有助于提高医疗的质量 和效率，防止不必要的检查、缩短住院时间。（参考文献：略）归属，北京协和医院老年医学科、麻醉科联合相关手术科室和ICU ,依据既往麻醉科术前评估门诊及老年科对高风险老年患者术前评估会诊4

11、年的 实际工作体会，参考上述指南，共同撰写了本共识。拟通过简要易行的条 目，使团队成员能够快速掌握老年患者围手术期管理的相关内容并用于临 床工作。制定手术目标及决策从全人考虑。不只看是否能够治疗某个疾病、近期预后，更要考量患者的 预期生存期、有无共病；是否获益要看远期结局，是否延长了患者的健康 预期寿命、可以维持患者术前的功能状态，防止手术带来生活依赖和生活 质量下降。手术治疗需要在评估问题（表1）并客观详实告知患方之后， 由医患双方共同决策。手术不良结局的高风险因素有认知功能损害、躯体 功能依赖、营养不良及衰弱。如果考虑手术与治疗目标一致，那么继续进行 后续的手术风险评估与管理。表1.手术决

12、策时需要考虑的问题清单二患者手术后有无可能丧失局部/全部3区体功能?二是否可能需要长期住院或他人长期照料？为此医院、患者及家属是否有准备？二如果不手术，对于患者健康的影响有多大？口患者是否知道自己的病情？是否表达过希望/不希望得到什么样的治疗？二如果患者已经知晓病情,本人是否愿意接受手术？二手术所能到达的效果是否与患者/患者家属的预期相一致？2 .术前评估及管理国际上常常将老年综合评估(comprehensive geriatric assessment , CGA )用于老年患者的术前评估，目的是发现潜在风险，通过积极干预来 规避或降低风险。值得提及的是，尽管老年患者常有MCC,对于稳定的

13、慢病是不需要额外检查干预的，术前要做的是“最正确化，而非彻底”纠 正各种MCC;如稳定的冠心病、慢性代偿性心力衰竭、控制良好的心 房纤颤、慢性肾功能不全等，通过病史、病症、简单检查即可了解疾病情 况，不需要再做过多的检查和干预。特殊的术前检查，只有当该检查结果 有助于鉴别诊断或者可能会对围手术期的治疗策略有影响时，才需要考虑。 老年手术患者最正确术前评估条目及责任者见表2,后续需要团队的有效干 预及再评估。表2.老年手术患者最正确术前评估清单在详细的病史和体格检查之外，还应包括以下评估 :一口认知能力*口抑郁口是否已经有澹妄？是否有术后澹妄的风险因素？ *口营养状况，如有营养风险,应在术前干预

14、#功能状态和跌倒史*口衰弱:准确、详细的用药记录,进行适当的围术期调整，监测多重用药# 口是否需要预防血栓？ #口是否需要预防感染？ #口术前是否需要控制疼痛？ #口术前的容量是否缺乏？ #ZJ内科问题的处理是否日生到达最正确？ *二是否需要术前的康复指导*认知能力(cognitive function )很多老年患者在手术前可能已经有认知功能下降却未被识别，术后更容易 出现术后澹妄。可询问家属，采用Mini-Cog或MMSE等筛查工具。对 于有认知功能下降者应采取预防遣妄措施，并向家属说明。没那么精致 的日常抑郁（depression ）很多老年患者处于抑郁状态，可以导致焦虑、失眠、营养缺乏

15、，增加谑妄 风险，需要干预。可通过PHQ-2初筛，然后可选择GDS-15. PHQ-9、 SDS或HAD等抑郁筛查量表进行进一步评估。谴妄（delirium ）术后澹妄与不良预后有关，风险因素年龄因素（270岁）；老年问题： 认知功能下降/痴呆、疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剥夺、营养不良、尿 潴留、便秘；疾病相关：共病、严重疾病、肾功能不全、贫血、低氧、 脱水、电解质紊乱；功能障碍：失能、制动（导尿管或输液管、约束带 等）、视力或听力损害；药物因素：多重用药，特别是精神类药物（如 苯二氮卓类、抗胆碱能类、抗组胺类药物）。AGS和中华医学会老年医学 分会术后请妄干预指南强调通过跨学科团队，采取综

16、合干预措施，预防谑 妄最重要6,7; 上述2种及3种(见2.1-23 )情况共存者(3D s overlap ),可以请老年精神心理专科医师会诊,共同干预。营养状态(nutrition )建议术前采用NRS 2002筛查营养风险。有营养风险或者已经发生术前营 养不良者(NRS20023分)，优先考虑口服营养制剂(Oral Nutritional Supplement, ONS ) o注意有无呛咳及吸入风险，营养干预的初始阶段 应警惕再喂养综合征(Refeeding Syndrome)o对于营养高风险、老年及 疾病相关营养不良病人、腹部大手术病人应考虑术前营养支持2周以上。 ERAS中营养相关的

17、内容见表3。表3. ERAS (营养相关局部)营养风险筛查、营养评定，营养支持(ONS为主) 手术日术前34h 口服葡萄糖盐水(18% 300ml) 控制输液量和糖 根据手术与患者术后的处理(化疗、长时间EN、空肠置管) 术后早期EN ,无需等待肠蠕动POD1 EN : 20%目标量 假设耐受，POD2起，每天增加1/4-1/3星,直至全星(100%EN ) 假设不耐受，POD3起，EN+SPN ,序贯EN注：ERAS Enhanced Recovery After Surgery ONS Oral Nutrition Supplement EN Enteral NutritionPODn P

18、ost Operation Day n ,术后第n天 SPN Supplemental Parenteral Nutrition功能状态和跌倒(physical function and falls ) 老年患者的功能状态与其生活自理能力、生活质量直接相关，骨科的手术 目的多为恢复或改善功能状态。因此，评估功能状态、步态、判断跌倒风 险,有助于判断手术获益程度，决定术后的康复锻炼方式，采取防跌倒、 防坠床措施。衰弱（frailty ）衰弱反映了老年患者的功能储藏能力下降、缺乏以对抗应激的状态，是健 康曲线由健壮至失能死亡之间的一个阶段。衰弱患者在围术期更容易发生 各种不良事件（如心脑血管意外、

19、感染、血栓、澹妄等），是手术不良并 发症的首位独立风险因素【8。对于衰弱老年患者，非急症择期手术是 否有必要进行，需充分考虑利弊、交代相关风险。需要通过CGA及团队 干预，预防潜在不良事件，保证平安转诊（transitional care ） o药物（medications ）老年患者往往有多重用药（polypharmacy ,用药25种），术前应对全部 用药进行核查，纠正或择期纠正不合理用药。规律服用的心脑血管药物, 除抗凝、抗血小板药物外，如无特殊情况，围术期一般不需要停用，手术 当日仍可用少量水口服药物。血栓、感染预防，疼痛控制相关专科均有相应的常规或指南，不复赘述；止痛见下文镇痛”局部

20、。术前容量(volume )很多老年患者有动脉硬化、狭窄，血压波动大，围术期容易发生缺血事件， 因而在术前防止低血压、低血容量尤为重要。ERAS模式中已经放宽了术 前禁食水的时间限制，但需排除幽门梗阻、糖尿病胃轻瘫、吞咽困难或认 知障碍等情况。通常术前2h饮水、果汁、糖盐水等是平安的，必要时可 通过临时补液来维持术前血容量。最正确内科处理(optimization medicine strategies )心血管系统欧洲心血管病协会(European Society of Cardiology , ESC )及美国心 脏病/心脏协会(American College of Cardiology

21、/American Heart Association , ACC/AHA )公布的老年患者术前心脏评估指南可以作为参 考9,10 o通常通过患者的心脏病史、目前病症、活动耐量即可快速了 解患者的心血管耐受情况，大多不需要额外的检查(如CTA、超声心动、 心肌核素显像、颈动脉超声等)。对于低风险手术(不同部位手术的心血 管风险分级见表4【9】)、没有心脏病史或有心脏病但无病症的患者，均 不建议进行心脏负荷影像学或更进一步的心脏影像学检查。局麻下白内障 手术通常不需要常规实验室检查或心肺风险评估。充分的内科治疗包括:血压控制稳定；如已经服用B受体阻滞剂和他汀 类药物，应持续服用；对于冠心病患者，可考虑至少在术前2天加用0受 体阻滞剂并在术后持续使用,以到达目标心率静息状态下60-70bpm ,且 收缩压应 lOOmmHg ;心力衰竭患者可考虑术前加用血管紧张素转换 酶抑制剂类药物；血管手术患者可术前2周加用他汀类药物【9】。呼吸系统术后肺部并发症的风险因素有：COPD、健康状况较差、日常生活不能自 理、心功能不全、肥胖或体重减轻、目前仍在吸烟、澹妄、酗酒、吞咽障 碍等。可采取的预防措施包括：术前6w8w戒烟;采用诱导型肺计量器 进行锻炼，并学会呼吸控制和咳嗽的技巧等。肾脏建议采用Cockcroft-Gault/MDRD公式估算肌酊清除率（CrCI ），指导