疑难病例讨论高坠伤患者的护理说课讲解

1、更多精品文档学习 好资料疑难病例讨论 高坠伤患者的护理一、病史资料患者 XXX ，女， 26 岁，农民，已婚，因“高处坠落伤致腹部、四肢疼痛2+小时”，门诊以“骨盆骨折”收入院于 2014 年 01 月 08 日。（一）现病史青年女性，起病急，病程短，有明确高坠伤史；以高坠伤致腹部、四肢疼痛为主要症状，神志清楚，无恶心、呕吐，无意识丧失，无气促，无二便 失禁，无发热、畏寒。3查体：平车推入病房，神志清楚，查体合作。头颅五官未见畸形，下颌部可见皮肤擦伤，结膜未见 充血，双侧瞳孔等大形圆，直径约 3mm, 对光反射迟钝，胸廓未见畸形，挤压征阴性，右胸壁压痛，双肺 呼吸音稍低，未闻及干湿 啰 音，心

2、脏未见异常，腹呈板状，未见胃肠型，全腹压痛明显，肝脾于肋下未及， 肾区叩痛，骨盆挤压征阳性，肠鸣音存在，脊柱及四肢未见畸形，左上肢不能活动，全身各骨关节未查及 骨擦感及骨擦音，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（二）辅助检查辅助检查：头颅、胸腹部 CT （ 2014-01-08 本院，临时报告） ：右侧少量猫熊伴肺挫裂伤，颅内未见异 常，左肾挫裂伤伴包膜下血肿，脾脏可疑性破裂，双侧耻骨、左侧髂骨粉碎性骨折伴血肿形成。急诊彩超 示：脾挫伤可疑，左肾挫伤？膀胱积血并少许血凝组织块？腹腔少量积液。（三）中医望闻切诊神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍，形体适中，面色少华，皮肤干燥；气息稍粗，未

3、闻及异味； 无大小便失禁；无发热；舌红、苔白厚腻，脉滑数。（四 ） 初步诊断： 高坠伤：失血性休克？创伤性休克？外伤性脾、左肾挫裂;肺挫裂伤，右侧气胸 ;骨盆骨折 .（五）诊疗计划：重症医学科护理常规，特级护理，病危；暂禁食；3完善相关辅助检查：三大常规，生化，血凝，血型、输血前检查，胸片，胸腹部、头颅CT ，彩超，心电图等；予以心电监护、吸氧，急合血，请外科、骨科医师会诊，中心静脉置管，静脉抗感染、止血、补充血 容量、对症、支持治疗，待生命体征平稳后行手术治疗。（七）治疗经过入院时血压 Bp: 65/38mmhg ，考虑高坠伤：失血性休克？。拟输入红细胞悬液 4.0U 补充红细胞、新 鲜冰冻

4、血浆 800ml 补充血容量、凝血因子。01-08 行中心静脉置管术， 深度为 13cm 。据病情目前应急诊剖腹探查 -备脾切除、 左肾切除手术治疗。 术后诊断：高坠伤： 1.失血性休克； 2. 外伤性脾、左肾挫裂、腹膜后血肿形成。3. 肺挫裂伤，右侧气胸 4.骨盆骨折 5. 左前臂骨折。 手术顺利， 术后送重症医学科监护治疗， 积极予以积极止血， 抗感染、 抑酸护胃、 抗休克、纠正贫血及营养支持治疗，严密观察生命体征及腹部体征、引流管情况。01-09 血常规示： Hb90g/L ，HCT24% ；昨日生化示： ALB29.7g/L 。拟输入红细胞悬液 4.0U 补充红 细胞、新鲜冰冻血浆 6

5、00ml 补充血容量、凝血因子。01-12 血气分析回示（ 2014-01-12 ）：PH 7.40 ，PO2:49mmHg ，PCO2 ：33mmHg ，HCO3- ：20.4mmol/L ，学习 好资料Lac ：0.6mmol/L. 床旁彩超示：双侧胸腔积，目前考虑加入诊断：急性呼吸窘迫综合症，双侧胸腔积液； 拟予以无创呼吸机辅助通气，必要时复查血气分析，目前治疗原则不变，密切观察病情变化。01-13 患者拟行 CT 检查，停用无创呼吸机，改为开放气道，球囊面罩通气，吸氧10L/min, 指尖氧饱和度由 94%迅速降为 47%,患者自觉有濒死感，眼睛视物变灰，呼吸急促，呼吸频率为45 次/

6、分，无行 CT检查的机会，立即改为无创呼吸机辅助呼吸，暂不行 CT 检查，并请胸外科会诊。行气管插管，呼吸机辅 助呼吸。01-16 患者术后第七天，目前患者呈药物镇静状态，镇静指数 2 分，于今日停用呼吸机辅助通气，改 为面罩吸氧。给予患者肠内营养液 500ml 管喂。01-20 生命体征平稳。脾窝引流管通畅，引流出少许血性液体，左上肢石膏外固定及左侧股骨髁上骨 牵引。经复查左肘部 CT ，骨科医生查看病人后，转骨科继续治疗。二、护理诊断1、（体液不足、心输出量减少）组织灌注量改变与肋骨骨折、脏器破裂、骨盆骨折致出血导致血容量 减少有关。2、气体交换受损与肺损伤、心输出量减少、组织缺氧、呼吸型

7、态改变有关。3、疼痛创伤骨折所引起。4、躯体移动障碍与骨盆骨折、下肢活动疼痛有关；5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关；6、营养失调：低于机体需要量摄入营养量障碍有关；7、焦虑与环境陌生、无亲人陪伴有关；8、有便秘的危险与活动减少、肠蠕动慢有关；、有脱管的危险 与病人咳嗽有关；、知识缺乏与缺乏接触自身疾病、文化程度低有关；、潜在的并发症 肺部感染 与长期卧床有关；深静脉栓塞与长期卧床、缺乏功能锻炼有关；三、护理措施1 、病室环境：保持病室空气新鲜，每日病室内通风2 次，每次 30min ；2、体位护理：保持舒适体位抬高床头30 度，以利呼吸；3、保持呼吸道通畅，鼓励、帮助病人进行

8、有效咳嗽，予以机械性震动排痰及氨溴素30mg 雾化吸入 Tid ，适时有效吸痰；4、留置尿管，尿道口护理 Bid ；留置胃管，口腔护理 Bid ；5、观察要点：体温、脉搏、呼吸、血压、舌象、神志、汗出、二便等情况；密切观察用药反应，有无不 良反应；6、入科时压疮风险评估为 11 分，提示高度危险难免压疮；7、保持床单的清洁、平整、干燥，床上擦浴Bid ；8、持续波动性气垫床，定时翻身，防止压疮；9、鼓励患者肢体的被动活动以防静脉血栓形成；10 、饮食护理：遵医嘱给予瑞能肠内营养液； 11、情志护理：用“一指明”与患者进行沟通，予以心理护理及健康宣教；向患者讲解与疾病相关的知识， 以增强其信心，

9、配合治疗。四、护理问题更多精品文档更多精品文档学习 好资料（一）失血性休克的抢救及护理？（二）骨盆骨折病人的翻身方法？（三）如何提高病人康复期的依从性？五、讨论 失血性休克的抢救及护理一般护理 立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。迅速扩充血容量 常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉， 用套管针建立两条静脉，快速地 输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量 的变化，如血压升高大于 90/60 mm Hg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤 者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输

10、晶体液比输全血或胶体液更为适宜。保持呼吸道通畅并合理给氧失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管 引起窒息。纠正酸中毒 由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选 择补给碱性溶液 5%碳酸氢钠或 11.2% 的乳酸钠。改善心功能 由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力， 可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。应用血管药物 辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也

11、 收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。去除休克病因 如内脏出血、 消化道出血不止者，休克症状稍有缓解， 应及早手术治疗， 重症患者应采 取边抗休克边手术止血。骨盆骨折病人的翻身方法1 、评估病人（入院或手术后）2、 床上铺一张中单，从床头铺到床尾。（必要时加气垫床）3、 二或四人翻身法：床的两边站一至二人。（根据病人胖瘦）4、床的两边每人抓住中单的两端，站在床边靠近床头的一人喊口令，共同协作，把病人移置床边5靠病人身边的护士抓住中单顺势把病人托起轻轻翻动，另一边的护士抓住中单固定合适位置（一般小于 60 度），靠病人身边的护士用三角枕支撑背部，协助病人两腿间放枕头，保持病人舒适体位，盖被、上 床栏6稳定性骨折与不稳定性骨折已行外固定支架固定者：2-4h 翻身一次，病人可平卧与健侧卧位相交替，翻身时保持骨盆的稳定。7不稳定性骨折未行外固定支架固定者： 大家都说得很好！我们还使用了气垫床，这样可以减少翻身次数，翻身时还可用以下几种方法固定骨盆:（1）用几层中单平整包裹骨盆，再用止血钳固定床单；（ 2）用腹围固定骨盆；学习 好资料（ 3）用达拉斯或日内瓦腹带固定骨盆；（ 4）用伦敦夹板固定骨盆 .下面我们一起来回顾一下反常呼吸。反常呼吸是一种病理的呼吸运动，是胸部