人身保险健康保险

1、第五章 健康保险第一节 健康保险概述一、健康保险的概念健康保险： 是以人的身体为保险标的，保证被保险人在因疾病(生育)或意外事故导致费用支出或收入损失时，保险人补偿或给付保险金的保险。 第五章 健康保险保险界把不属于寿险和意外险的险种都归为健康保险。疾病必须的具备条件：1. 必须是由人体内部的生理和疾病因素造成的原因：由非本意的、外来的、剧烈的原因造成视为意外伤害。 注意：是否是明显外来的原因是区别疾病和意外伤害的分界线。第五章 健康保险2、必须是非先天的原因所造成的 健康保险仅对被保险人的身体由健康状态转入病态承担责任。3、必须是由于非长存的原因所造成的。 对人到一定年龄以后出现的衰老现象，

2、不能称为疾病，也不是健康保险的保障范围。第五章 健康保险不同国家对健康保险概念的定义：以美国为代表的国家：健康保险是包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险、失能收入保险以及意外伤害残疾保险等多个险种的统称，涵盖范围相当广泛。一些高福利的发达国家：明文规定健康保险的保险人是政府或健康保险合作社，私人保险人很少经营。第五章 健康保险这些国家健康险保费收入可以达到人身险保费收入一半左右。这是将健康保险基本上纳入了社会保险体系，使之更方便地接受政府管理。 我国：早期的健康保险：医疗保险。 2000年保监会下发的关于印发（人身保险产品定名暂行办 法)的通知：健康保险按保险责任，分为疾病保险、医疗保 险、收

3、入保障保险。 2007年健康保险管理办法：健康保险是指保险公司通过 疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。 经营健康保险业务的保险公司：人寿保险公司、健康保险公 司， 前两类以外的保险公司，可以经营短期健康保险业务。第五章 健康保险二、健康保险的特征健康保险与人寿保险的区别人寿保险合同是定额给付性合同。 健康保险合同有补偿性合同和定额给付性合同。原因：对被保险人因疾病或意外事故支出的医疗费用和收入损 失， 保险人进行补偿。 对被保险人因疾病或生育导致残疾或死亡，保险人按保 险合同的规定作定额给付。第五章 健康保险大多数健康保险合同是补偿性

4、合同。多数人寿保险：为第三者利益订立保险合同，被保险人必须指定受益人。 多数健康保险：为自己利益订立保险合同，无需指定受益人，除了疾病保险中有死亡给付责任。人寿保险：费率厘定的三要素，科学的精算方法，准确地预测被保险人未来的生死概率。 健康保险：费率厘定比人寿保险复杂，要考虑疾病发生率、残疾发生率、住院率、疾病持续时间、利息率、死亡率、费用率等因素，还要考虑保单解约率、营销方式、承保标准、理赔原则以及医院管理、医疗设备医疗技术、 医护人员的职业道德等，有的因素还很难完整而准确地预测。第五章 健康保险人寿保险：长期性险种，保险期限可以10年、20年甚至到被保险人终身。 健康保险：除少数承保特定风

5、险的保险业务如重大疾病保险、特种疾病保险、长期护理保险外，大多数的健康保险如医疗保险、残疾收入保险等都属于短期性险种，保险期限通常为一年。第五章 健康保险健康保险与人身意外伤害保险的区别意外险的保险责任：仅限于意外伤害造成被保险人死亡、残疾, 对于疾病、生育等引起的死亡、残疾不属于意外险的保险责任。 健康保险的保险责任：不仅承保意外伤害造成被保险人的死亡残疾，也承保疾病、生育等原因造成被保险人的死亡、残疾。意外险的基本责任：死亡和残疾，医疗费用和收入损失属于派生责任，以附加险形式存在。 健康保险的基本责任：医疗保险、残疾收入保险、疾病保险、长期护理保险。第五章 健康保险健康保险的特点：综合性：

6、健康保险内容广泛而复杂，凡不属于人寿保险、意外险的人身保险都可归入健康保险。补偿性：健康保险中对疾病或意外事故支出的医疗费用和收入损失给付保险金属于补偿性质，对被保险人因疾病或生育导致残疾或死亡属于定额给付性质。复杂性：健康保险风险的难以识别和度量；费率的厘定复杂；医疗费用支出中存在人为因素，使得健康保险的理赔难以准确合理。第五章 健康保险三、健康保险的分类按保险保障的内容分类：医疗保险：又称医疗费用保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时支出的医疗费用的保险。疾病保险：是指被保险人罹患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金以补偿被保险人由此带来的损失的保险。失能收入损失保险：是指对被

7、保险人因疾病或意外事故导致失能或残疾后，不能正常工作而失去或减少原来收入的保险。第五章 健康保险按投保方式分类个人健康保险：是保险公司与保单所有人之间订立的一种合同，是对某一个人或某几个人提供保障的保险。团体健康保险：是保险公司与团体保单持有人(雇主或法定代表) 之间订立的合同，它对主契约下的人群提供保障。按核保标准分类简易健康保险：是指核保标准最低，投保人每周缴付保险费，由保险人派工作人员上门收取，但保费、保险期限和保险金额均较小。高龄健康保险：主要是针对身体健康但年龄在60岁以上的老人，以补充实际医疗费用与社会保险保障的差额。第五章 健康保险次健体健康保险： 是指对没有达到标准条款规定的身

8、体健康要求的被保险人所施行的承保方式，一般通过提高保费或重新规定承保范围来完成承保工作。特殊疾病健康保险： 是指保险人对特殊疾病制定出特种条款，以特定费率进行承保。第五章 健康保险按组织性质分类商业健康保险：是投保人与保险人双方按照商业原则，在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故时，由保险人给付保险金的一种保险。管理式医疗：是美国商业健康保险的主要形式，它是指把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种管理系统和方式。其组织形式有蓝十字与蓝盾计划、健康维持组织、优先医疗服务组织等。第五章 健康保险社会健康保险：是国家通过立法的形式强制实施的，对劳动者因患病、生育、伤残

9、等原因所支出的费用和收入损失进行物质帮助的制度。自保计划：是指雇主通过部分或完全自筹资金的方式为其雇员提供医疗费用保险，并因此而承担部分或全部的理赔风险。第五章 健康保险四、健康保险合同的特殊条款（一）一般特殊条款一般特殊条款：是指个人健康保险和团体健康保险共同采用的 一些特别规定。年龄(性别)条款：年龄与健康状况密切相关，年龄是健康保险保险人承保时要考虑的重要因素。年龄过高或过低都存在较常人更高的健康危险，故健康保险的承保年龄通常为360岁，个别情况可以放宽到070岁。性别与健康状况密切相关，通常，女性的期望寿命要长于男性，健康状况也要好于男性，故男性投保健康保险的保险费率要高于同龄女性。

10、第五章 健康保险适用于一般人身保险的宽限期条款、复效条款等，同样适用于健康保险，健康保险还规定了一些特殊条款。体检条款：它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。观察期条款：健康保险的保单中要规定一个观察期(大多是180天)。在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。如果在观察期内因免责事由造成保险标的灭失的，则保险合同终止，保险人在扣除手续费后退还保险费；如果保险标的没有灭失的，由保险人根据被保险人的身体状况决定是否续保，也可以危险增加为由解除保险合同。第五章 健康保险为了防止带病投保。等待

11、期条款：也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间，通常为3日5日、90日。作用： (1)防止被保险人借轻微的疾病或小的医疗费支出坐享给付。 (2)防止道德危险发生引起严重的自伤行为。 (3)为保险人进行调查、核实提供充足的时间。 第五章 健康保险免赔额条款：在健康保险合同中，一般对医疗费用采用免赔额的规定。免赔的方式：一是相对免赔；二是绝对免赔。 在健康保险中多采用绝对免赔。作用： (1) 促使被保险人加强自我保护、自我控制意识，减少因疏忽等原因导致的保险事故的发生和损失的扩大； (2)由被保险人承担可以承担的较低的医疗费用支出，可以减少保

12、险人的理赔工作量，减少成本，对双方当事人都有利。第五章 健康保险共保比例条款：共保比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用来进行保险赔付。 例：共保比例为80，意味着对被保险人的医疗费用，保险人负担80，被保险人要自负20；如果同一份健康保险合同既有共保条款又有免赔额条款，保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用支出，与被保险人按一定比例共同分摊进行保险赔付。原因：健康保险不存在是否足额投保的问题。但由于其承保的风险不易控制，在大多数健康保险合同中，保险人对医疗保险金的支出有比例给付的规定。第五章 健康保险通常是保险人承担其中的大部分费用。给付限额条款：在补偿性质的健康保险

13、合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定，如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额门诊费用给付限额等。原因：健康保险的被保险人的个体差异很大，其医疗费用支出的高低差异也很大，因此为保障保险人和大多数被保险人的利益，实行补偿性原则，规定按最高给付限额内实际发生费用一定比例赔付医疗保险金，以控制总的支出水平。对于定额保险性质的健康保险，通常是在投保金额内依约定保险金额实行定额赔偿。第五章 健康保险（二）个人健康保险的特殊条款续保条款： 个人健康保险的续保条款包含： 一是保险人有权拒绝续保或者解除健康保险合同； 二是保险人有提高健康保险保险费率的权利。 可撤销条款(cancelab

14、le policy) 规定保险人有权在任何时间以任何理由终止保单，保险人只需通知保单持有人，并按比例退还预缴保费。选择性续保条款(optionally renewable policy) 允许保险人在保单规定的某些日期（如保单周年日或任何保费到期日）拒绝续保。第五章 健康保险有条件续保条款(conditionally renewable policy) 规定保险人只能根据保单载明的一个或多个特定原因拒绝续保，但不能与被保险人的健康状况有关。 被保险人的年龄和职业状况通常是保单所列明的拒保理由。有条件续保条款赋予保险人提高保险费率的权利。 例如个人残疾收入保险可以规定，只有在被保险人达到约定年龄

15、之前或从事有偿职业退休之前，保险人才续保该保单。第五章 健康保险保证续保条款(guaranteed renewable policy) 规定只要被保险人按期缴付保费，在被保险人达到约定年龄之前保险人必须续保保单。 多数保证续保保单允许在被保险人达到60岁、65岁甚至更高的年龄之前进行续保，但在每次续保之前，保险人有权对同类保单组提高保险费率。第五章 健康保险不可撤销条款( noncancellable policy) 保证可以续保直至被保险人达到保单约定的限定年龄，保险人不得以任何理由增加保险费率。 残疾收入保险通常是不可撤销保单，而医疗费用保险很少是不可撤销的保单。 不可撤销保单保险人承担的

16、风险较大，费率也较高。第五章 健康保险既存状况条款：该条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。保单生效的约定期间：保单生效2年内。既往病症：是指在保单签发之前被保险人就已患有，但却未在投保单中如实告知的疾病或伤残。意义：有助于抑制被保险人的逆向选择。既存状况条款与不可抗辩条款的比较： 同点：都与投保人对被保险人的健康状况不实告知有关。第五章 健康保险 区别： 不可抗辩条款：针对重大不实告知的病症； 既存状况条款：针对的不实告知的事实属于小事，如被保险人有关节痛、有时厌食等等； 不可抗辩条款：保证保险人在保单生效未满2年期间可以以此终止合同； 既存状况条款：保证

17、保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。第五章 健康保险 例：玛丽在投保医疗保险的1年前因腿部受伤接受治疗，在填写投保单的6个月之前，玛丽被诊断出患有过敏性哮喘，并为此接受治疗。在填写投保单时，玛丽披露了自己曾为患过敏性哮喘接受治疗，但疏忽了曾因腿部受伤接受治疗的事实。保险人签发了保险单，没有将过敏性哮喘排除在保险责任之外。 那么玛丽腿部受伤可以视为既存状况，如果在保单签发的2年内，玛丽因腿部治疗提出医疗费用的索赔，保险人可以根据既存状况条款拒赔。 但玛丽的过敏性哮喘已经在投保单中披露，因而不被视为既存状况，既然保险人在审核投保单时没有将其排除在保险责任范围之外，那么在整个保险的有效期内，因为

18、治疗过敏性哮喘而支出的医疗费用，保险人将予以赔付。第五章 健康保险职业变更条款：在健康保险中，被保险人的职业变动会直接影响发病率、遭受意外伤害的危险，所以通常在职业变更条款中规定，如果被保险人的职业危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。第五章 健康保险理赔条款：该条款规定，理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。我国保险法第23条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定； 对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。”第五章 健康保险超额保

19、险条款：由于健康保险具有补偿性质，为了防止被保险人因疾病或残疾后获利，在合同中可规定超额保险条款，对于超额保险，保险人可减少保险金额，但要退还超额保险的保费部分。第五章 健康保险防卫原因时间限制条款：防卫是指投保书上所列明的重大不实告知事项。根据此条款，保单生效经过一定时间后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。典型的防卫原因时间限制条款如下： “保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才可终止合同；否则，不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任。”第五章 健康保险防卫原因时间限制条款与不可抗辩条款区别： 同点

20、：针对重大不实告知事项，在保单生效2年后的处理。 区别： 不可抗辩条款规定：保单经过不可抗辩期后，即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为，保险公司也不得拒赔。 防卫原因时间限制条款：保单生效2年后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。第五章 健康保险（三）团体健康保险的特殊条款既存状况条款：该条款规定除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限，保险人不负对被保险人的既存状况给付保险金的责任；但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗，或者参加团体保险的时间已达12个月，则该病症不属于既存状况，由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提

21、出赔付申请。第五章 健康保险转换条款：该条款允许团体被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险，可不提供可保证明。注意：将团体健康保险转换为个人健康保险时，被保险人通常要缴纳较高的保费，有关保险金的给付也有更多的限制。第五章 健康保险第二节 医疗保险医疗保险： 也称医疗费用保险，是为被保险人因疾病或伤残需要治疗支出的费用提供保险的保障。第五章 健康保险医疗保险是健康保险中最重要的险种。一、医疗保险的主要内容 (一)保险期限与责任期限区别：保险期限：指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担给付保险金责任的时间段。责任期限：指被保险人自患病之日起的时间段，有90天、180天、360天，通常以1

22、80天居多。作用： 如果被保险人患病治疗超过保险期限，则保险人只负责责任期限内的医疗费用开支。第五章 健康保险具体情况：如果被保险人在保险期限内患病，并在保险期限内治愈，对于保险期限内支出的属于保险责任范围的医疗费用均由保险人承担；如果被保险人在保险期限内患病，责任期限在保险期限内满期，那么被保险人在保险期限内发生的属于保险责任范围的医疗费用，由保险人赔付；如果被保险人在保险期限内患病，而责任期限延伸到保险期限之后，则保险人只负责被保险人在责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用。第五章 健康保险具体情况一：如果被保险人在保险期限内患病，并在保险期限 内治愈，对于保险期限内支出的属于保险责

23、任范 围的医疗费用均由保险人承担；（05-2-105- 4-22）具体情况二：如果被保险人在保险期限内患病，责任期限在保 险期限内满期，那么被保险人在保险期限内发生 的属于保险责任范围的医疗费用，由保险人赔付； （04-2-105- 4-22） 2004-6-1 保险期限 2005-5-31第五章 健康保险678910111212345具体情况三：如果被保险人在保险期限内患病，而责任期限延伸到保险期限之后，则保险人只负责被保险人在责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用。 （05-3-105- 9-12） 2004-6-1 保险期限 2005-5-31 2005-3-1 责任期限 2005

24、-8-28第五章 健康保险6789101112123456789例：张先生购买了一份住院医疗保险，保险期限是从2004年6 月1 日至2005年5月31日，责任期限为180天，那么：张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2004年11月5日治愈出院。 保险公司应该承担所有属于保险责任范围内的医疗费用。张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年1月6日治愈出院。 责任期限满期日为2004年12月29日，由于责任期限在保险期限内，保险公司应该承担所有被保险人在保险期限内发生的属于保险责任范围内的医疗费用。第五章 健康保险 张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年6月4日治愈出

25、院。 保险期限满期日是2005年5月31日，责任期限满期日为2004 年12月29日，保险公司只承担从2004年7月2日至2005年5月 31日期间支出的属于保险责任范围的医疗费用，2005年5月 31日至6月4日发生的任何医疗费用不予补偿。 张先生在2005年3月2日患病住院治疗，2005年8月1日治愈出 院。 该保单责任期限应为2005年8月29日，责任期限超过了保险期 限，虽然从2005年5月31日到2005年8月1日发生的医疗费用 已在保险期满之后，但仍在责任期限内，保险人仍予以补偿。第五章 健康保险张先生在2005年3月2日患病住院治疗，2005年10月5日治愈出院。 该保单的保险期

26、限满期日是2005年5月31日，责任期限应为2005年8月29日，责任期限超过了保险期限，对于责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用由保险人承担，对于从2005年8月30日至2005年10月5日之间发生的任何医疗费用，保险人不予补偿。 第五章 健康保险(二)保险金额 医疗保险中的保险金额是保险人赔偿的最高限额，无论被保险人在保险期限内一次还是多次患病治疗或者因为意外伤害接受治疗，保险人均按实际支出的医疗费用赔付，但是累计的赔付金额以保险金额为限。第五章 健康保险(三)保障项目 被保险人在治疗疾病或伤残的过程中会发生各种各样的医疗费用，为了在给被保险人提供充分的医疗费用保障的同时控制自身的

27、经营成本，保险人通常在保险合同中明确规定医疗费用保障的项目。 把属于保障范围的医疗费用项目在保险责任中明确列明，把不予赔付的医疗费用项目列入除外责任。直接的治疗费用：药费、手术费、检查费等。间接的治疗费用：陪护费、缮食费、交通费。额外费用：假肢费、假牙费、整容费等。第五章 健康保险(四)代位追偿原因：医疗保险属于补偿性质的保险。内容： 当被保险人发生医疗费用支出后，如果医疗费用已经从第三方得到了全部或部分赔偿，保险人就不再支付保险金或者只支付第三方赔偿后的差额部分；如果保险人按照保险合同规定支付了医疗费用，那么保险人有权代替被保险人向第三方追偿。目的：防止被保险人额外获利。第五章 健康保险(五

28、)医疗费用分摊分摊方式：免赔额条款；共保条款 ；赔付限额条款。目的：保险人为了控制医疗保险的经营成本； 防止被保险人可能出现的道德风险和心理风险。第五章 健康保险(六)医疗保险的赔付方式补偿方式：又称报销方式，在保险金额的限度内按照实际支出的医疗费用进行补偿。 注意：是一种较为普遍的医疗保险赔付方式，但容易造成医疗费用的浪费。定额给付方式：是不考虑实际支出的医疗费用的多少，保险公司按约定的金额给付保险金。 注意：常用于手术医疗保险，根据手术的部位和危险程度确定保险金给付的比例，作定额给付。 容易导致被保险人得不到充分的保障。第五章 健康保险提供医疗服务方式：是保险公司与医疗机构合作，由保险公司

29、向医疗机构或医生提供费用和报酬，由医生向被保险人提供医疗服务。注意：这种方式特别受到一些老年人的欢迎。第五章 健康保险二、医疗保险的类型(一)基本医疗保险(basic medical expense coverage)基本医疗保险：由各种特定的被保障的医疗费用分项赔付组成。门诊医疗保险：是为被保险人的门诊费用提供保障。 特点：保障范围有限； 保费较低，比较适合一般的社会公众； 设定免赔额条款和共保条款。 原因：保险公司面临较高的来自被保险人和医务工作人员的道德风险和欺诈风险，对医药费用和检查费用的控制难度较大。第五章 健康保险门诊的医药费、检查费、化验费。住院医疗保险：对被保险人住院期间所发生

30、的医疗费用提供保险保障。 住院费用：住院期间的床位费用、治疗费用、检查费用、医药费 用、手术费用以及医院杂费等。 特点：一般规定了每日的给付金额、免赔天数、最长的给付天数。 目的：防止被保险人的道德风险，控制不必要的长时间住院.手术医疗保险：为被保险人在患病治疗过程中进行必要的住院和门诊外科手术费用提供保险保障。 注意：可以单独投保，也可以作为住院医疗保险的附加险投保。第五章 健康保险综合医疗保险：为被保险人提供一种全面的医疗保险。 费用：门诊、住院及手术等一切费用。 特点：保障范围广，保险费率也高； 常规定免赔额和共保赔付比例。注意：上述的几种医疗保险可以单独投保，也可以包含于同一张保单中。

31、 第五章 健康保险(二)高额医疗保险(major medical insurance policy)高额医疗保险：是对被保险人因疾病或意外事故所致的高额医疗费用提供保险保障。特点：为被保险人提供了更大范围的保险保障； 可以规定一个总的赔付限额，也可以对每一项医疗费用规定最高限额； 在经济发达，人身保险业务也发达的地区非常盛行。第五章 健康保险补充高额医疗保险： 是在某一种基本医疗保险的基础上补充签发 的，既为那些超过基本保单赔付水平的医疗费用提供保障，也常为那些超过基本保单保障范围的医疗费用支付保险金。综合高额医疗保险： 是将补充高额医疗保险与基本医疗保险相结合的险种，它不仅为被保险人提供了充

32、足的医疗费用保险，而且覆盖了被保险人可能发生的大多数医疗费用。 费用：住院费、手术费、麻醉费和输氧费、医院收取的其他各种费用、外科医生和内科医生费用以及注册护土的服务费、特定门诊费用、体检费、职业病和语言障碍矫正费用等。第五章 健康保险注意：在高额医疗保险中，保险人通常规定免赔额、共保比例来降低自身的经营成本。允许被保险人到任何注册医疗机构接受治疗。 只要属于保单责任范围，保险人在扣除了被保险人应该支付的免赔额和共保额后的一切合理的医疗费用承担赔偿责任。列举较广泛的除外责任。 除外责任：战争行为、被保险人故意自伤行为、不属于意外伤害或其他治疗原因所导致的整容手术、常规牙齿矫治、常规眼科检查和视

33、力矫正等支出的医疗费用。第五章 健康保险(三)补充医疗保险(supplemental medical policy)牙科费用保险：为被保险人的牙齿常规检查、牙疾预防、龋齿治疗等牙齿和口腔疾病所需的医疗费用提供保险保障。原因：基本医疗保险和高额医疗保险中都不包括常规的牙科治疗费用，因此牙科费用保险可以作为基本医疗保险或者高额医疗保险的附加险来投保。处方药费保险：为只有凭医师处方才能买到的麻醉药和其他药品费用提供保险保障。第五章 健康保险眼科保健保险：为被保险人接受常规眼科检查和视力矫正所发生的医疗费用提供保障。特点：大多数眼科保健保险不仅为被保险人每年一次的常规检查提供保障，而且保单还规定了保险

34、人支付眼镜镜片、镜架和隐形眼镜的最高保险金额。原因：在基本医疗保险和高额医疗保险中不包括常规眼科检查和视力矫正费用，因此眼科保健保险可以作为基本医疗保险和高额医疗保险的附加险投保。第五章 健康保险生育保险：母婴安康保险：是为身体健康的孕妇及婴儿提供保险保障，自产妇入院办理住院手续之日起到出院为止的期间，产妇因分娩、疾病或意外伤害死亡，或婴儿因疾病或意外伤害死亡，保险人给付保险金。健康婴儿保险：是以被保险妇女产下畸形儿为保险事故而负责支付优厚的养育费。多胞胎保险：对被保险妇女产下多胞胎负责给付保险金。 （劳合社率先推出的）第五章 健康保险第三节 疾病保险疾病保险： 是以疾病作为保险金给付条件的人

35、身保险。当被保险人罹患合同约定的疾病时，保险公司按保险合同规定的保险金额给付保险金，而不考虑被保险人实际支出的医疗费用。注意：属于定额给付性的保险业务。第五章 健康保险一、可保疾病的必要条件二、重大疾病保险（一）重大疾病保险的定义重大疾病需要满足的条件：危及生命；支付高昂的医疗费用；影响其生活质量。重大疾病保险：是指被保险人在保险期限内被确诊患有保单规定的重大疾病或因疾病身故时由保险人一次性给付保险金的保险。性质：重大疾病保险和寿险都属于定额给付性的保险。区别：一般寿险产品以被保险人的死亡作为给付条件； 重大疾病保险以被保险人诊断出患有约定疾病作为给 付条件。第五章 健康保险（二）重大疾病保险

36、的特点 承保风险的特点（重大疾病的特点）严重性：严重危害人类的健康；加重的医疗费用负担；严重降低患者的生活质量，给患者家庭带来沉重的负担。普遍性：重大疾病风险是每个人和每个家庭都会面临的难以回避的风险。 据统计，中国人一生中罹患重大疾病的机率高达72.17，每一种重大疾病的平均医疗费用在我国目前是8万元。人进入32岁后发病机率加大，进入50岁后发病率提高5倍，一个 人人生中后20的时间将花掉一生医疗费用的80。第五章 健康保险复杂性： 一是，疾病种类繁多，因年龄、性别、个人体质和家族遗传而异； 二是，社会环境的变化、人类生活习惯的改变会引致新的疾病；（疯牛病、非典型肺炎等） 三是，有相当种类的

37、疾病至今还没有被人类认识，但时刻威胁 人类的生命安全； 四是，随着医学发展，有些“重大”疾病变成了“常见”疾病。社会性：有些重大疾病具有较高的传染性，如不及时预防和控制，会危害整个社会群体。第五章 健康保险目标市场的特殊性寿险的目标市场：是有“早逝风险”人。购买寿险的目的：为他人利益，要指定死亡受益人。重疾险的目标市场：是在患病后特别需要经济补偿的人。购买重疾险的目的：为自己利益，受益人为被保险人本人。第五章 健康保险定价的特殊性寿险的定价基础：死亡率、利息率和营业费用率。重疾险定价的特殊性表现为： 一是，定价基础是各种疾病的发生率而不是死亡率，数据往往不够完备； 二是，医疗技术的进步可能导致

38、疾病的诊断比预期提前，从而出现保险金过早给付； 三是，疾病定义的明确性将影响保险产品责任范围的界定，从而在很大程度上影响产品的定价。第五章 健康保险承保的特殊性与寿险相比，承保的特殊性表现： 一是，重疾险需要收集更多的个人信息； 二是，核保过程比较复杂； 三是，逆选择是重疾险承保过程中面临的最大风险。原因：重疾险的承保范围比较广，某些国家承保的重大疾病超过30种。第五章 健康保险理赔的特殊性表现： 一是，对重大疾病定义的不明确或者对保险条款的曲解都会引起理赔争议。 二是，重疾险理赔所需的文件、信息比一般寿险理赔要多，调查程序也比较复杂，因此理赔成本很高。原因：由于重大疾病保险涉及到保险和医学方

39、面的知识，专业性极强。第五章 健康保险(三)观察期、等待期和生存期的规定观察期：在重疾险保单生效或复效之后需要经过一段时间(通常为3个月或6个月)才能提出索赔申请，保险公司才开始承担保险责任。目的：防止被保险人带病投保。第五章 健康保险等待期：在两次索赔之间的时间，如果第二次索赔和第一次索赔之间的时间不超过等待期，保险公司不承担保险责任。原因：大多数的重大疾病保险规定，只有第一次被确诊为保单列明的重大疾病，保险人才给付保险金。但是保单持有人在整个保险期间内完全有可能重复出现多次保险事故，如心肌梗塞后的再梗塞、中风后的再中风等。第五章 健康保险生存期：是指被保险人在确诊身患重大疾病后，还需要经过

40、一个特定的时间(一般规定为30天或者更短)才能领取重大疾病保险金。如果被保险人在生存期之内死亡就只能领取身故保险金。规定生存期的原因： 一是，附加险形式的重大疾病保险主要为了补偿身患重大疾病而继续生存的被保险人。 二是，使保险公司有充足的时间来确认被保险人罹患的疾病确 实符合保单条款的定义。适用：在附加型的重大疾病保险中一般都有生存期的规定。第五章 健康保险(四)重大疾病保险的种类普通重大疾病保险：最早出现的重大疾病保险，以整个社会群体，凡年龄在1周岁以上、60周岁以下，身体健康，能正常工作或劳动的人作为保障对象，承保人一生中最可能面临的几种重大疾病，如恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风、重要器官

41、移植等。注意：对特定社会群体所面临的特定疾病风险，如妇科病、男性病、儿童疾病等均不做考虑。第五章 健康保险女性(男性)重大疾病保险：专门以女性或男性作为承保对象，单独设计女性或男性重大疾病保险。原因：由于性别差异，男性和女性患同种重大疾病的概率不同，不少与性别有关的特定疾病对健康有非常大的危害； 如为男性和女性设计同一份保单，从费率上说显然有失公平。与性别有关的特定疾病： 女性的骨质疏松症、乳腺癌、子宫癌。 男性的前列腺癌。第五章 健康保险儿童重大疾病保险：专门以婴儿、儿童作为承保对象而设计的重大疾病保险。原因：由于体质、遗传、出生环境方面的原因，儿童容易患病，特别是儿童特有的疾病，会给家庭带

42、来沉重的经济负担。儿童容易患病：主型脑损伤、再生障碍性贫血、失聪、严重心肌炎等。第五章 健康保险(五)重大疾病保险的给付类型提前给付型：保险责任包括死亡、高度残疾和重大疾病。在保险期限内如果被保险人罹患保单约定的重大疾病，被保险人可以提前领取一定比例的死亡保额作为重大疾病保险金，用于医疗或手术费用支出。当被保险人死亡时， 剩余比例的保险金由受益人领取。如果被保险人没有 发生重大疾病事故，全部保险金作为死亡保障。缺陷：造成死亡保障的不足。第五章 健康保险附加给付型：一般作为终身寿险的附加险。保险责任包括死亡、高残和重大疾病。该险种规定了生存期，如果被保险人患重大疾病存活超过生存期，保险人给付重疾

43、保险金，以后被保险人身故，再向受益人给付死亡保险金；如果被保险人患重大疾病在生存期内死亡，保险人只给付死亡保险金；如果被保险人在保险期限内没有患重大疾病而身故，保险人只给付死亡保险金。优点：死亡保障总是存在，不会因为重疾保险金的给付而减少。缺陷：生存期的规定也容易出现理赔纠纷。第五章 健康保险独立主险型：保险责任包括死亡和重大疾病，但是死亡和重大疾病责任是相互独立的。死亡保额和重疾保额为独立的，通常数额一致。如果被保险人在保险期限内身患保单规定重大疾病，无论是否死亡均给付重大疾病保险金，保险责任终止。如果被保险人在保险期限内不患重大疾病死亡，保险人给付死亡保险金，保险责任终止。优点：费率比较低

44、廉。第五章 健康保险比例给付型：是针对重大疾病的疾病种类而专门设计的。根据所患的疾病种类给付不同比例的重疾保险金，使重疾保障更具有针对性，保费也可以相应降低。 如：有的保单条款规定，发生冠状动脉绕道手术给付保险金额的25，剩余的保险金用于条款中规定的其他重大疾病的给付，当重复发生同一疾病时也会多次给付，直到保险金额用完为止。缺陷：保障不足，而且容易出现逆选择。第五章 健康保险年金方式给付型：有些重疾险规定，当被保险人身患重大疾病时，保险人不是一次给付所有的保险金，而是采取年金给付的方式，按月给付保险金，直到该被保险人死亡为止。优点：可以最大限度地满足被保险人在生存期间的需要，如支付住院费用、购

45、买营养品等。第五章 健康保险回购式选择型：当被保险人第一次罹患重大疾病，保险人给付了一定比例的重疾保险金后，如果被保险人在一定期间后仍然存活，可以以某一固定费率买回原保险金额的一个比例，使死亡保障有所增加，经过一定期间，如果被保险人仍然存活，又可以再次购买原保险金额的一个比例，经过数次回购之后，保险金额又可以恢复最先购买时的水平。出现的原因：当被保险人第一次罹患重大疾病，保险人给付了一定比例的重疾保险金后，死亡保障会因此而降低。优点：克服了提前给付型重病险的缺陷，为患重大疾病的被保险人提供足够的死亡保障。第五章 健康保险其他给付形态： 保费豁免：在缴费期内被保险人第一次罹患重大疾病，投保人可以

46、豁免保费，保单继续有效。保费返还：对于独立主险型的重疾险，保单规定在保险期限内如果被保险人没有患重大疾病，保单期满时保险公司将无息退还所缴保费。第五章 健康保险第四节 残疾收入保险残疾收入保险：又称收入保障保险，是对被保险人因疾病或意外伤害导致残疾、丧失全部或部分劳动能力而不能获得正常的收入或收入水平明显下降所造成的损失提供保障的保险。注意：该险种对被保险人因疾病或者意外伤害所支出的医疗费用不承担赔付责任。性质：属于给付型险种。第五章 健康保险一、全残的界定任何职业的全残：被保险人残疾后不能继续从事任何职业的残 疾。使用国：美国、加拿大和中国。缺点：要求过于严格，使得大多数被保险人都没有资格享

47、受残疾收入给付。为了增加残疾收入保险的吸引力，大多数保险公司现已放宽了全残的定义。第五章 健康保险在残疾收入保险中，保险人只对遭受符合保单全残定义的残疾的被保险人支付保险金。通用的全残定义：如果被保险人在致残初期，由于残疾不能履行惯常职业的基本职责，则可以认定被保险人全残，被保险人可以按规定领取收人保险金。在致残后一个约定时期(通常为2年或5年)，如果被保险人仍不能从事与其所受教育、训练或经验相当的任何职业，才可以认定为全残，并继续领取残疾收入保险金，直到保单规定的给付期满。特点：采用该全残定义的保单通常规定：凡从事有偿职业的被保险人都不能被认为是全残，如果被保险人自愿重返任何一种有偿职业，保

48、险人则停止给付全残收入保险金。第五章 健康保险原职业全残规定：如果被保险人因残疾不能完成原职业的基本任务，即视为全残，被保险人有权领取残疾收入保险金。特点：常见于个人保单； 不论被保险人是否从事其他有偿的职业。第五章 健康保险收入损失全残：如果被保险人因为残疾而遭致收入损失，即被视为全残。特点：在被保险人因全残而丧失从事工作的能力时或者被保险人尚能工作，但因残疾而使收入显著下降时，可以得到保险金给付。 主要满足高收入阶层需要。使用国： 20世纪70年代，美国和加拿大推出的。第五章 健康保险推定残疾：推定残疾是一种特定情况，如果该情况出现，被保险人将自动被视为全残，保险人一次性给付全额残疾收入保

49、险金，即使被保险人以后继续从事原职业也是如此。推定残疾的特殊情况：双目完全永久失明任意两肢功能丧失语言或听力丧失等第五章 健康保险列举式的全残：在保单中详细明确地列举了被保险人可以被视为全残的各种情况，并规定在治疗结束后由保险人指定或认可的医疗机构进行全残鉴定，如果被保险人在180天的观察期之后仍未结束治疗，那么按照观察期满时被保险人的身体状况进行鉴定。优点：明确了保险责任，减少理赔纠纷。注意：目前我国的收入保障保险及附加险种就采用这种全残定义。第五章 健康保险二、残疾收入保险的特征保险人：人寿保险公司、专业健康保险公司、财产保险公司。给付期间：给付残疾收入保险金的期间。短期个人残疾收入保险：

50、最长给付期间为15年。长期个人残疾收入保险：最长给付期间至少5年，有的最长给付时间可以延长至被保险人65周岁，有的甚至可以提供终身给付。短期团体残疾收入保险：最长给付时间通常为13周、26周或52周。长期团体残疾收入保险：最长给付期间长于1年，有的最大给付期间会延长至被保险人正常退休年龄或70周岁。第五章 健康保险等待期：是从被保险人致残到开始领取残疾收入保险金所需 等待的约定时间。个险的等待期：为30天至6个月。团险的等待期（与给付期间的长短有关）：长期的团体残疾收入保险的等待期：30天至6个月；短期团体残疾收入保险：意外事故致残没有等待期； 疾病致残有1周的等待期。第五章 健康保险保险金额

51、：确定保险金额：参照被保险人过去的专职工作收入水平或社会平均年收入水平。注意：由于个人的收入来源是多渠道的，除了专职收入外还有兼职收入，兼职收入缺乏稳定性，难以预测，因此残疾收入保险的保额确定难度较大。第五章 健康保险保险费率：影响保险费率的因素： 被保险人的年龄、职业、免赔期间，给付期间等。 由于残疾收入保险的给付时间可能较长，残疾收入保险容易受时间因素的影响，还要考虑货币的时间价值，通货膨胀等因素；注意：为了给被保险人提供较为充足的保险保障，保险人通常在残疾收入保险中加入生活指数条款，规定保险人给付的残疾收入保险金按照生活指数进行调整； 残废收入保险的费率厘定较为复杂。第五章 健康保险三、

52、残疾收入保险的保险金给付注意：残疾收入保险金有一个限额，它低于被保险人在残疾前 的正常收入。 但是保险金给付也不能太低，有悖于保险的经济补偿的 宗旨，因此被保险人领取的残疾保险金与他残疾前的收 入水平有一定的关系。目的：防止道德风险，避免被保险人为了领取残疾收入保险金 而发生自残行为或者残疾后不积极实施康复计划。第五章 健康保险(一)残疾收入保险的给付金额的确定1、固定给付金额法：个人残疾收入保单通常规定一个固定给付金额，当被保险人因疾病或意外事故造成全残时，保险人按照约定的金额定期向被保险人进行给付。适用：个人残疾收入保险。给付金额的约定：取决于投保时被保险人的收入水平。美国：为了防止道德风

53、险，保险人在对每一个被保险人确定其最高残疾收入给付金限额时，通常要考虑被保险人惯常的税前劳动收入、被保险人的非劳动收入如红利和利息等、被保险人残疾期间从其他来源可得的收入如团体残疾收入保险和政府资助的残疾收入计划所提供的残疾收入保险金、被保险人现时适用的所得税率等。第五章 健康保险2、收入给付公式法：团体残疾收入保单都规定了一个收入给付公式，保险人根据收入给付公式确定应该向残疾的被保险人支付的定期给付金额。适用：团体残疾收入保险。全残：被保险人领取的残疾收入保险金等于被保险人残疾前收入的一个约定百分比，而且给付数额应该扣除被保险人从其他渠道领取的任何残疾收入保险金。 团体长期残疾收入保单：被保

54、险人残疾前收入的60一70； 团体短期残疾收入保单：给付比例比团体长期残疾收入保单高，可以达到90一100。 第五章 健康保险 部分残疾： 保险人给付被保险人全残保险金的一定比例，保 险金给付公式为：第五章 健康保险残疾后收入比以前收入下降的比例。(二)残疾收入保险金的给付方式1、一次性给付：被保险人因疾病或意外伤害导致残疾，同时保单中规定保险金给付方式为一次性给付，保险人根据被保险人实际残疾程度给付保险金。 如果被保险人因疾病或意外伤害导致的残疾符合保单中定义的全残，那么保险人按照合同中约定的保险金额一次性给付保险金。 如果被保险人因疾病或意外伤害导致部分残疾，而保单中又包括部分残疾给付责任

55、的，保险人通常是按照保单约定的残疾程度和给付比例一次性给付保险金。第五章 健康保险优点：当被保险人的残疾已定，一次性给付保险金对被保险人适应新的生活，接受新的职业培训和从事新的工作有积极作用。缺点：一次性给付使获得高额残疾收入补偿的被保险人容易受到其债权人的追索，从而影响残疾的被保险人的正常生活； 被保险人有可能将一次性给付的残疾收入保险金用于高风险的投资，万一投资失利，同样会使被保险人残疾后的生活陷入困境。结论：从残疾收入保险保障的目的来看，分期给付残疾收入保险金比一次性给付更合理。注意：在保险技术比较成熟的保险市场，保险人通常采用分期给付残疾收入保险金的方式。第五章 健康保险2分期给付分期

56、给付：是保险人根据被保险人的选择，在合同等待期(30天一6个月)满后，保险公司按月或按周给付，直至残疾康复或约定的最长给付期满。第五章 健康保险第五节 长期护理保险一、长期护理保险概述长期护理保险(long term care insurance)：是针对身体衰弱，生活不能自理或者不能完全自理，需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人，为其在护理院、医院和家中接受的长期医疗护理或者照顾性护理服务提供经济保障的保险。 长期护理保险的发展：20世纪70年代，起源于美国，随后进入法、德、英、爱尔兰等欧洲国家和南非，在亚洲，日本于2000年将长期护理保障作为公共服务产品引入国家社会保障体系，要求40岁

57、以上的人都要参加新的长期护理方案。第五章 健康保险美国的长期护理保险 1975年美国第一代长期护理保险问世，但是长期护理保险市场从1985年才逐渐发展起来。显著特征： 长期护理保险具有多种形式的保险责任，能够充分满足被保险人的各种护理需要，如专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理；享受一般健康保险和意外伤害保险同样的税收优惠待遇：长期护理保险金不必纳税；死亡保险金不作为遗产，不必缴纳遗产税。第五章 健康保险日本的长期护理保险日本的长期护理保险在20世纪90年代初已经取得飞速发展，但是2000年4月日本通过了护理保险制度的法律，将长期护理保险列入社会保险体系。护理保险制度规定：长期护理保险费50%来源于民众所缴纳的保险费，另外的50%则来源于中央政府和地方政府的财政支出，所有年满40岁的公民都必须缴纳长期护理保险费。 第五章 健康保险 保障方式：没有现金给付形式，采取提供护理服务的形式。 地方政府为需要护理服务的公民建立多个护理机构，并为每50人配备一个专业的护理经理，病人及其家属有权自由选择护理经理，当他们不满意其护理经理时可随时申请更换。同时公民有权选择住在专业的护理机构还是住在家里接受护理服务。 一般情况下，公民是否需要接受护理服务以及接受何种层次的护理服务，由医疗机构人员和政府职员收集病人有关信息，然后由电脑