病历质量奖惩办法

1、关于调整病案管理的法子之公保含烟创作为了进一步提高医院病历书写质量，标准医疗行为，担保医疗 平安，担保病历质量的客观性、真实性和完整性，催促医务人员及 时、准确、标准的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病 历管理奖惩管理法子 .一、运行病历的奖惩管理规则：（一）病历书写时限管理及奖惩 （质控办每月 6 日统计医院数据中心 数据，从科室绩效中扣除）1.24 小时内未完成入院记载，扣 10 元 .2.8 小时内未完成首次病程记载，扣 10 元 .3.48 小时内无首次上级医师查房，扣 10 元 .缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣 10 元 / 份 .日常病程记载：不按规则时限记载病程

2、记载，每次10 元 .抢救记载未在抢救完 6 小时内补记，扣 30 元 .入院记载、首次病程记载、术前小结、手术记载、术后病程记 载要在书写规则的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打 印不及时，每页 10 元 .上级医师不及时签名，扣 10 元/ 份.各项知情同意书，手术风险评估、手术平安核对填写缺项或不 及时签字扣 10 元 .（二）病历内涵处分 考核管理方式：依照卫生部运行病历反省评分标准停止考 核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不标准一项，扣罚当事医师 10 元，（三）组织考核形式病历时限考核：每月 5-7 日对各临床科上月度病历停止全院反 省统计，数据以医院数据中

3、心统计为主，每月 8 日发布 .病历内涵考核：质控办每月不活期从各科室抽查很多于20%5 天或手术病历，下个月的运行病历停止反省，病历要求住院时间超3-5 日停止汇总公告 .、病案归档的管理及奖惩办法： 一）病案归档的管理要求：病案要在 7 个任务日内回归病案室达 100% ；病案要在 2 个任务日内回归病案室达 95% ；每月 4 号之前科室将上月的出院病历上交到病案室（二）病案归档的奖惩：临床科室病案在 7 个任务日内回归病案室 90% ，按规则处分 扣责任医生 100 元/ 份，科主任 10 元/ 份.对损毁、遗失病案者扣罚 1000 元/ 份，并追究由此引起的其他 一切结果 .病历排序

4、、首页缺项、填写毛病、缺页等纳入整改内容，需整 改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员 通知后，立刻到病案室整改，不得托故拖延，整改期限三天，未及时 整改每份扣当事人 100 元.病历每解锁一次扣当事人 10 元 .病案在 2 个任务日内回归病案室达 95% 、 7 个任务日内回归病 案室达 100% 、每月 4 号前回归病案室达 100% ，奖励该科室 500 元/ 月.每月度病历缺乏 35 份的科室不给予奖励 .三、病案终未质量的管理及奖惩： 依照卫生部病历书写根本标准 2010 版和江西省住院病历质 量评价标准对病案终未质量停止管理和控制.质控办每季度抽查各科室很多

5、于 20% 的归档病历停止反省 .（ 一 ）科室奖惩法子： 每季度科室病历甲级率达 100% ，无丙级病 历，给予该科室 500 元奖励；每呈现一份丙级病历扣该科室 500 元 绩效 .每季度病历缺乏 100 份的科室不给予奖励 .（二）团体奖惩法子：对附件考核的项目（应有的项目），每缺少一项或不标准 一项，扣罚当事医师 10 元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金 额的 10% 扣罚，从当月绩效中扣除 .每呈现一份乙级病历扣当事人 50 元 .每呈现一份丙级病历扣当事人 500 元，诊疗组长 200 元， 科主任 200 元 .病历评比角逐奖惩法子：每季度举行一次病历评比角逐，从 已回归病案

6、室的病历中随机抽取（详见角逐规则），设团体奖项取前 6 名，其中一等奖 1 名，奖励 500 元；二等奖 2 名，奖励 300 元； 三等奖 3 名，奖励 200 元 .病历评比角逐中若发现丙级病历扣罚500元，乙级病历扣罚 300 元，并通报全院 .若均为甲级病历不处分，通 报全院后三名 .四、门急诊病历（含留观病历）1.质控办每月不活期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份 罚款 100 元；2.书写分歧格门（急）诊病历每份罚款10 元（缺主诉、现病史、体格反省、诊断和处理任何一项者为分歧格）；值班医师不书写急诊留观病人的察看、抢救记载者罚款30元.五、本法子自发布之日起执行 .六、本法子由

7、医院院长办公会负责解释 .二 0 一六年五月十八日 附：考核的项目：1病历首页填写项目不全；2首次病程记载中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等； 3入院记载明显缺项；4入院 48 小时内无主治医师首次查房记载；5病人死亡后 24 小时内未完成死亡记载；6抢救记载未在抢救后 6 小时以内完成；7辅佐反省陈说单未整齐粘贴或未标识表记标帜或缺少辅检陈说单；8病历中因复制粘贴造成明显毛病；病程记载不及时.对病危患者应当依据病情变卦随时书写病程记载，每天至少 1 次，记载时间应 当详细到分钟 .对病重患者，至少 2 天记载一次病程记载 .对病情稳定 的患者，至少 3 天记载一次病程记载；9缺少病重（危）通知

8、单；10无患者入院病情评估；11科主任或副主任医师及以上医师查房记载未在72 小时内完成；12住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记载；13病历中无上级医师对病情的剖析,更改医嘱未在病程记载中剖析；14缺少手术前讨论；15缺少手术风险评估；16缺少手术替代方案；17缺少手术后病情再评估；18缺少手术前小结；19术前谈话中没有显示是否需要再次手术记载；20越级手术或未经授权擅自展开手术；21缺少手术记载；22缺少麻醉手术前访视记载或记载表填写不完整；23缺少麻醉手术后访视记载或记载表填写不完整；24缺少手术平安核对记载或记载表填写不完整；25缺少二及以上手术并发症预防办法，如：预防“深静脉

9、栓 塞”、“肺栓塞”的常规办法及病程记载；26诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；27新展开的手术、新技术或重年夜手术未经科主任或经授权的 上级医师签名确认或未向医务科申报、审批；28住院超越 30 天的患者，病程中无原因剖析及评价记载；29发作药械不良反响未在病程记载中显示；30使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；31缺少有创反省、治疗的知情同意书或相关人员的签字；32 手术离体组织送检病理陈说单在送病理后7 日内未粘贴；33会诊无病程记载、无医嘱或记载不标准，多学科会诊没有讨 论记载；34输血前未停止沾染病筛查；35妊娠经产妇、屡次输血者未停止不规则抗体筛查或沟通；36输血患者在病程中未记载适应症、输血进程监测等标准内 容；37输血患者输血后没有病情评价；38危急值处理在病程中无记载；39缺少对诊断、治疗起决议作用的辅佐反省陈说单；40死亡病例无抢救记载；41死亡病例缺少死亡记载；42缺少整页病历等情况致病历不完整；43病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处（含三 处）以上涂改；44