病情危重判断课件

1、危重病情判断与急诊症状学精粹北京大学人民医院急诊科楼滨城 实例删除意义 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷第一篇国外现状与方法5年来ACLS五大进展院内急救小组血管加压素应用辅助循环器械治疗性低体温控制血糖院内急救小组 宗旨：心肺复苏概念提前院内急救小组Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症临床表现计分早期预警计分Early Warning Score, EWS澳大利亚，英国对制定院内临床急救系统（clinica

2、l emergency response system, CERS）最佳模式得到广泛而持续的重视，以便给普通病房员工对临床恶化提供识别与处理方法。最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组（MET）标准与早期预警计分（early warning score, EWS）及英国首次报告的修订早期预警计分（MEWS）。最近，通过SOCCER数据库分析确认MET呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。SOCCER数据库来自悉尼5所大医院2周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。目的是建立严重不良反应的普遍适用的预测值。MEWS亦被确认。有时MET或MEWS可能是呼叫CERS

3、最常用的方案之一。 EWS:血压、脉搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBP M G708070-8080-10081-10080-100101-199100-180HR M G404041-5040-4951-10050-100RR M G5200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140RR M G9-1410-1915-2020-3021-2931-403040EWS：体温、低值3210体温 M G12分； 600/20,000 其中27例危重：颅内出血、胸腔出血 不要绝对化临床工作三条线第二篇 三条线：立即/非立即 致命/非致命 器质/功能

4、传染/非传染即刻致命指征气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻不规则双吸气长吸气点头样0/060/0180扩大固定对光-80%功能性与器质性容易混淆的五个问题 昏迷 与癔病 感冒 与非感冒 胃痛 与非胃痛 白粘 与泡沫痰 瘀斑 与紫癜、过敏 氧饱和度监测极低氧饱和度（ 70%） 濒死PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40次/分或5次/分；SaO235%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严

5、重肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描体会要点最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他最常见端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。气胸误诊呼衰1例男 72 晨送孙上学中午突然气憋，进行加重持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡最复杂ARDS肺炎合并呼吸困难危重。96年3例白肺，民工，24小时内死亡，1例做尸检为ARDS；97年有1例白肺，职工治愈；老年人 肺部感染，数呼吸 25-30, 心率，体温，白细胞糖尿病肺部感染低氧血症； 2003年春

6、天，肺炎呼吸困难SARS腹痛呼吸急促急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死最隐蔽肺梗塞等肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病 意识障碍意识概念意识=觉醒意识内容下降 ？嗜睡、昏睡、昏迷正常亢进？Comfusion, 谵妄 器质性精神症状跨学科病人（综合医院）；症状（精神学科）急诊2%；内外科10%；老年50%病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变病因大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 Wernickes脑病颈部：甲状腺，垂体、肾上腺。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质 药物或戒断、酒精或戒断。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情

7、危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。烦躁不安confusion尿潴留缺氧休克心衰颅内压增高濒死前征兆全面检查 生命征、血气可用适量镇静剂 窒息 5内 SpO2 20内 急性腹痛急性腹痛 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。 躯干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。 老人腹痛属高危问题。 妊娠是特殊人群。 腹膜刺激征是诊断腹痛的核心 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。 对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。非特异性腹痛第6. 老人腹痛属高危感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、 无白细胞增高。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增

8、。易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。. 基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。诊断胃肠炎应采取排除法。第7. 推荐及早使用麻醉止痛剂传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。 Zachary （1921）；不人道的；理由：诊断技术进步，靠客观，不凭主观；治疗技的进步，抗生素、监护技术。 美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。如何掌握腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患外科病，烦躁不安由有经验的医师使用止痛是对症；应全面检查病因主动脉夹层疼痛特点：突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂

9、痛、打杜冷丁仍痛。晕 厥晕厥 定义 ：晕厥是突然的、短暂的、 可逆性意识丧失。 （循环急症） 分为：致命组；高危组；低危组致命性晕厥宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死蛛网膜下腔出血。抽 搐抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。抽搐病因颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、 碱中毒、低血糖、高渗性中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病药物与毒物三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、 利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、 氯

10、化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。 大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、 呕吐呕吐轻、中、重、危必查Hb、Hct；酮体、尿糖必纠血液浓缩；酮体必鉴心、脑、腹呕吐血、尿常规糖尿病酮症酸中毒，呕吐，输葡萄糖死亡宫外孕呕吐误诊剂型胃肠炎脱水死亡教训1. 输葡萄糖前，排除糖尿病2. 呕吐：血常规Hct脱水 尿常规酮体、比重、尿糖过敏性休克（肾上腺素剂量）过敏性休克肾上腺素：两种心律；三个途径 停跳心律1mg IV 灌注心律0.1mg IV一线：肾上腺素、吸氧、输液二线：激素、其他抢救方案1. 肾上腺素：0.3-0.5mg 肌注或皮下 0.1mg稀释10倍，缓慢静注 1mg+250ml 1-4g/min2. 输液：NS 1-2L