儿科课件-造血系统疾病

1、造血系统疾病第一节 小儿造血和血象特点一、胚胎造血期中胚叶造血期肝脾造血期骨髓造血期二、生后造血骨髓造血骨髓外造血骨髓外造血的概念婴儿期感染性或溶血性贫血等需增加造血时肝、脾、淋巴结肿大外周血可出现有核红或（和）幼稚中性粒细胞感染及贫血纠正后即恢复正常小儿血象特点红细胞数和血红蛋白量： 出生时 RBC-5-7x1012/L Hb150-220g/L 网织红细胞数 初生3天内 0.040.06; 生后4-7天 0.0030.02 46个月以后 约与成人相同。 生理性贫血 生后23月， 红细胞数降至3x1012/L, 血红蛋白降至 100g/ L 左右（足月儿 90g/ L, 早产儿 70g/L

2、） 自限性经过 血红蛋白的种类 胚胎期： Gower1(22) Gower2(22 ） Portland(22)胎儿期 HbF(22) 成人 HbA（22），HbA2(22) 小儿白细胞变化规律白细胞数计数初生时 15-20 x109/L;生后6-12小时 21-28x109/L; 1周后 12x109/L;婴儿期 10 x109 /L ；8岁以后 接近成人水平 0.650.346d46y白细胞分类的两次交叉中性粒细胞淋巴细胞血容量新生儿：约占体重的10儿童：约占体重的810成人：约占体重的68第二节 小儿贫血贫血的定义？ 末梢血中单位容积内红细胞数、 血红蛋白含量和红细胞压积低于正常值，或其

3、中一项明显低于正常者。 各年龄组贫血的诊断标准 新生儿 14月 46月 6月6岁6岁以上 145g/L90g/L 100g/L110g/L120g/L贫血的分度轻度中度重度极重度小儿正常下限 90g/L60g/L30g/L 30g/L新生儿144120g/L 90g/L60g/L60g/L贫血的分类：按病因分类1、红细胞和血红蛋白生成不足造血物质缺乏：缺铁性贫血等骨髓造血功能障碍：再生障碍性贫血等其他：肾性贫血，感染等2、失血性贫血贫血的分类：按病因分类3、溶血性贫血内在因素红细胞膜结构异常：遗传性球形红细胞增多症红细胞酶缺乏：G-6-PD缺乏血红蛋白合成或结构异常：地中海贫血外在因素免疫因素

4、非免疫因素贫血的细胞形态分类 MCV(fI) MCH(pg) MCHC(%)正常值 8094 2832 3238正细胞性 8094 2832 3238大细胞性 94 32 3238单纯小细胞 80 28 3238小细胞低色素 80 28 32临床表现一般表现：皮肤、粘膜苍白造血器官反应：骨髓外造血各系统症状：循环系统：心率增快，严重的出现贫血性心脏病呼吸系统：呼吸增快消化系统：食欲减退神经系统：精神不振，易激动；头痛、昏眩、耳鸣诊断要点1、病史发病年龄病程经过和伴随症状喂养史过去史家族史诊断要点2、体格检查生长发育营养状况皮肤、粘膜指甲、毛发肝脾和淋巴结诊断要点3、实验室检查外周血象骨髓检查血

5、红蛋白分析红细胞脆性特殊检查治疗原则去除病因一般治疗药物治疗输注红细胞造血干细胞移植治疗并发症第三节 营养性贫血一、营养性缺铁性贫血Nutritional Iron Deficiency Anemia(NIDA)体内缺乏铁导致小细胞低色素血清铁蛋白降低铁剂治疗有效缺铁的原因先天储铁不足铁摄入量不足（主要原因）生长发育快铁的吸收障碍铁的丢失过多 储存铁 血清铁 血红蛋白铁 酶铁 红细胞内Hb合成 含铁酶 细胞分裂不受影响 铁依赖酶 Hb,RBC正常或 某些细胞功能紊乱， 生物氧化，细胞呼吸，神经递质分解与合成等 小细胞低色素性贫血 血液系统症状 非血液系统症状 一般贫血表现 行为发育异常 髓外造

6、血表现 皮肤粘膜损害 心血管系统症状 细胞免疫功能缺铁性贫血发病机制缺铁对血液的影响分期铁减少期（ID）：体内储存铁红细胞生成缺铁期（IDE）：红细胞生成所需铁不足缺铁性贫血期(IDA)：出现小细胞低色素临床表现6月2岁最常见一般表现：皮肤、粘膜苍白，不爱活动，头晕、耳鸣、眼前发黑，反甲骨髓外造血临床表现非造血系统表现消化系统：食欲减退，异食癖，口腔炎、舌炎，萎缩性胃炎和吸收不良综合征心血管系统：心率增快免疫功能降低实验室检查外周血象：小细胞低色素，网织红正常或轻度降低骨髓：增生活跃，胞浆成熟度落后于胞核（老核幼浆）缺铁性贫血骨髓象铁代谢检查化验项目意义影响因素血清铁蛋白 serum ferr

7、itin,SF 体内储铁ID 期 IDE,IDA感染，肿瘤，肝、心疾病红细胞游离原卟啉free erythrocyte protoporphyrin, FEP红细胞内缺铁IDE期典型表现也见于铅中毒，慢性炎症，先天FEP血清铁serum iorn,SI总铁结合力TIBC 转铁蛋白饱和度TS血浆中铁含量IDA感染，肿瘤，类风湿病毒性肝炎骨髓可染铁储铁细胞外铁粒铁粒幼细胞15诊断 初诊： 1）有引起铁缺乏的病因 2）临床表现 3）小细胞低色素性 确诊： 4）铁代谢检查示机体缺铁 7）铁剂治疗有效 营养性缺铁性贫血的治疗去除病因合理饮食、避免感染、保护心脏功能治疗慢性病：钩虫病、肠道畸形等铁剂选用二

8、价铁（元素铁12mg/kg/次，3/日）二餐之间服药维生素C同服，促铁吸收Hb达正常后继续服2月再停药铁剂治疗后的反应网织红细胞 ： 23天， 57天达高峰， 23周至 正常血红蛋白：12周后 ， 34周达到正常 3周内上升20g/L，考虑诊断错误或影响疗效因素营养性缺铁性贫血的治疗输注红细胞指征：严重贫血，尤其心力衰竭合并感染急需外科治疗输注红细胞方法贫血越严重，每次输注量越少40X线骨髓改变：颅骨内外板变薄，板障增宽临床表现： -地贫轻型：无症状或轻度贫血，HbA2增高（3.56）中间型：幼童期出现症状，介于重型和轻型之间，中度贫血，轻中度脾肿大RBC轻度改变，RBC渗透脆性，HbF 40

9、80地中海贫血的预防（Preventions of thalassemia）地中海贫血是可预防的地中海贫血的预防（Preventions of thalassemia） 目前通过产前基因诊断（Prenatal gene diagnosis)和选择性流产 (Selective abortion) 淘汰重症患儿是国际上公认的预防地中海贫血的首选措施。婚检 小细胞低色素贫血( small hypochromic anemia) 双方无 单方 夫妻双方 进一步检查 Hb电泳异常 无地中海贫血 基因诊断(gene diagnosis) 产前诊断 基因携带产前诊断 对高危孕妇（夫妻双方均为轻型地中海贫血或

10、已育有地中海贫血患儿）于孕1620周抽取羊水或脐血进行基因诊断，告知家长，劝说流产淘汰重型地中海贫血胎儿。地中海贫血的治疗（Treatment of thalassemia）Blood transfusionHigh transfusion （Hb 90105g/L）明显改善贫血状况， 心脏功能维持良好, 保证正常生长发育，抑制骨髓的明显增生， 减轻地中海贫血的特殊外貌。预防脾功能亢进。除铁治疗（Chelation therapy） Chelator（铁螯合剂）注射剂型：去铁胺（Desferal) 一个分子的去铁胺可结合一个铁原子 40mg/kg/d5d/w， 8-12h, CIH口服剂型：奥

11、贝安可（Ferriprox) 与三价铁有很强的亲和力，摩尔比为3：125mg/kg，3/日，PO 脾切除（Splenectomy ）改善贫血症状，减少输血，对HbH病有效及中间型地中海贫血部分有效。56岁以后输血需要量明显增加脾功能亢进巨脾引起压迫症状者造血干细胞移植治疗重型 地中海贫血Hemopoietic stem cells transplantation （HSCT）for thalassemia major)基因治疗（Gene therapy) 应用药物增加基因表达或减少基因的表达，以改善地中海贫血的贫血症状。常用化学药物：羟基脲、丁酸盐等祖国的中医中药 第四节 溶血性贫血二、红细胞

12、葡萄糖6磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症G-6-PD缺乏症：概述遗传性溶血性贫血各地区及民族发病率差异大我国高发区：长江流域及其以南各省北方地区少见遗传学G-6-PD基因发生突变G-6-PD基因定位于Xq28，编码515个氨基酸X连锁不完全显性遗传，男性半合子及女性纯合子均发病G-6-PD基因突变已达400种以上，其中20多种能发生溶血。中国人常见nt1376GT、nt1388GA，nt95AG发病机理临床表现伯氨喹啉型药物溶血性贫血：服药13天后出现急性血管内溶血（头晕、呕吐、疲乏；血红蛋白尿、黄疸、甚至急性肾衰竭）蚕豆病，75荧光斑点实验NBT纸片法红细胞G-6-PD活性测定：特异性的直接

13、诊断方法变性珠蛋白小体生成实验诊断阳性家族史、过去史有助于诊断有服食药物和进食蚕豆史新生儿自幼出现的慢性溶血，病因未明者应考虑实验室检查：高铁血红蛋白还原率 ， G-6-PD活性治疗去除诱因水化、碱化尿液输注G-6-PD正常的RBC防治肾衰竭G-6-PD缺乏溶血的预防群体普查G-6-PD缺乏者：避免蚕豆及相关药物预防感染造血系统恶性增生性疾病 是小儿发病率最高的恶性肿瘤我国儿童发病率：3/10万4/10万学龄前期和学龄期多见小儿90以上为急性白血病，慢性仅占35第六节 急性白血病（Leukemias） 急性白血病急性白血病中急性淋巴细胞白血病最常见，约占7080急性白血病是可以治愈的，其中，儿

14、童急淋效果好疾病的生物学特性不同发热：感染、疾病本身贫血：骨髓造血抑制出血：血小板少、肝的凝血功能受损,血管浸润、M3肝、脾、淋巴结肿大骨关节浸润：疼痛、骨折临床表现：中枢神经系统浸润：ALL多见睾丸浸润绿色瘤：AML多见，原因不明临床表现发热：感染、疾病本身贫血：骨髓造血抑制出血：血小板少、肝的凝血功能受损,血管浸润、M3肝、脾、淋巴结肿大骨关节浸润：疼痛、骨折临床表现：小儿白血病的治疗1、支持疗法防治感染:层流病房成分输血集落刺激因子的应用高尿酸血症的防治对症支持治疗导管的应用 小儿白血病的治疗化学药物治疗放射治疗造血干细胞移植最大程度杀灭白血病细胞移植物抗白血病效应SR-95: .86,

15、 SE=.01 (N=1620, 173 events)MR-95: .75, SE=.01 (N=2342, 463 events)HR-95: .49, SE=.02 (N= 630, 294 events)yearsnon_mrd.kam 30APR01PAIEOP 91+95 and ALL-BFM 90+95: EFS (at 5 years) according to risk group definition BFM 95 0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0012345678910BFM Study pts from G/A/CH up to 7/00SRMRHRALL治疗策略采用多种的化疗药