外科学教案-泌尿系损伤

1、 泌尿系损伤 教学目的1.掌握肾损伤、尿道损伤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。2. 熟悉输尿管损伤和膀胱损伤的病理、临床表现、诊断和治疗。教学重点泌尿系损伤的特点、发病、诊断及处理教学难点不同部位泌尿系损伤的鉴别教具和媒体使用采用多媒体教学方法启发式及理论联系临床教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配1. 泌尿系损伤的发病原因、临床特点（25分钟）2. 肾损伤、尿道损伤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则（50分钟）3. 输尿管损伤和膀胱损伤的病理、临床表现、诊断和治疗。（25分钟）讲授新进展内容泌尿系损伤的治疗新技

2、术课后总结掌握了泌尿系损伤的原因、疾病特点、诊断和处理原则。 概 述多见于男性尿道,发达地区和战时以肾损伤为主与其它脏器损伤相比的特点： 肾、输尿管、膀胱、尿道解剖位置隐蔽，不易受伤 泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗肾损伤肾损伤多见于成年男性，一般不易受伤。其特点： 位置深、前后保护。 肾实质脆、包膜薄，易破裂。 肾在脂肪囊内有活动度，牵拉肾蒂。病因 开放性损伤：损伤复杂而严重。 闭合性损伤：直接暴力：挤压、打击骨折刺伤间接暴力：对冲伤病理 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤:肾横断或碎裂 肾蒂损伤肾蒂断裂 肾内膜断裂病因与病理晚期病理改变尿囊肿UPJO、肾积水 A-V瘘或假性动脉瘤 肾血

3、管性高血压临床表现 休克 血尿：与损伤程度并非一致 肾蒂断裂 肾A血栓形成 肾盂广泛裂伤 输尿管断裂 血块阻塞临床表现 疼痛 腰腹部疼痛 肾绞痛 全腹痛疼伴腹膜刺激症 腰腹部肿块 发热 诊 断 病史及体检 严重胸、腹损伤掩盖泌尿系损伤 化验 尿中RBC 血Hb与压积持续 尿中乳酸脱氢酶 血WBC 诊 断 特殊检查目的：发现损伤部位、程度，有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况 诊 断 B超 CT IVP：可了解双侧肾功能 肾A造影 血栓形成 A-V瘘 肾动脉瘤治疗 轻微肾挫伤短期休息 多数肾挫伤保守疗法 紧急处理：抗休克、复苏 确定有无合并伤治疗保守疗法 绝对卧床至少2-4w 恢复后2-3个月不

4、参加体力劳动密切观察 生命体征 肿块范围 尿液颜色 血Hb及RBC压积 治 疗补充血容量和热量，维持水、电平衡， 保持足够尿量抗生素预防感染止血、止痛、镇静等对症处理 治 疗 手术疗法开放性肾损伤：枪伤或以前方进入的锐器伤经腹手术闭合性肾损伤：严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤早期手术 手术治疗指征经积极抗休克后症状未见好转，出血继续存在血尿逐渐加重,血Hb和红细胞压积 腰、腹部肿块疑有腹腔内脏器损伤手术方式：经腹切口, 先控制肾蒂, 肾修 补、肾切除或肾A取栓 并发症处理腹膜后尿囊肿或肾周脓肿手术恶性高血压行血管修复或肾切除肾积水成形或肾切血尿肾A栓塞术 膀胱损伤 充盈时，壁薄，易损伤 病因开放性

5、损伤：锐器或子弹贯穿，形成腹 壁尿瘘，膀胱直肠、阴道瘘闭合性损伤：外界暴力、骨盆骨折、产程 过长医源性损伤：膀胱镜检，经尿道电切，盆 腔手术，疝修补 病理 膀胱挫伤：部位：黏膜或肌层，局 部出血或血肿形成 尿外渗：无 血尿： 有 膀胱破裂： 腹膜内型 腹膜外型 临床表现 休克 排尿困难、血尿 腹痛 尿瘘 诊断 病史+体检 耻骨上压痛 直肠前壁饱满：外型 腹膜刺激征、移动性浊音：内型 导尿及测漏试验 导尿仅有少量血尿 N-S200ml进出量差异大 提示膀胱破裂。 X线检查 15%泛影葡胺300ml 加拍侧位及排空后片治疗膀胱破裂的治疗原则： 完全的尿流改道 膀胱周围及其他尿外渗部位的充分引流 闭

6、合膀胱壁缺损 治疗 紧急处理：抗休克、抗生素预防感染 保守治疗：症状轻、造影剂外渗少量 导尿观察710天+抗生素 手术治疗伴有出血和尿外渗，病情严重，尽早 手术。 腹膜外型：下腹部切口，清除外渗，修 补膀胱穿孔。留置尿管及膀 胱造瘘管 腹膜内型：剖腹探查 尿道损伤 男性尿道解剖 前尿道 后尿道 球、膜部损伤最常见 前尿道损伤 病因及病理多发于球部，常因骑跨伤引起尿道挫伤尿道裂伤尿道完全断裂 尿外渗范围球部损伤：会阴浅筋膜包绕的会阴浅 袋，使会阴、阴囊、阴茎 肿胀，并可向上蔓延至腹壁 阴茎部尿道：阴茎筋膜完整，仅为本身 肿胀 临床表现 尿道出血 疼痛 排尿困难 局部血肿 尿外渗：并发感染、尿瘘

7、诊断病史及体检 骑跨伤史或尿道检查 症状、血肿、尿外渗的分布导尿 X线检查 尿道造影 治疗 紧急处理尿道挫伤及轻度裂伤 尿道连续性存在 仅应用抗生素或留置尿管1W尿道裂伤 留置尿管1W 不能插入尿管者： 经会阴尿道修补，留置尿管23W 病情严重，膀胱造瘘 尿道断裂 尿道修补术或断端吻合术，2- 3W拔除尿管 会阴及阴囊形成大血肿， 行膀胱造瘘或清除血 肿，尿道吻合 并发症处理 尿外渗 多处切开引流，并行膀胱 造瘘，3个月后修补尿道 尿道狭窄：尿道扩张、DVIU 、 尿道吻合术 后尿道损伤 病因与病理膜部尿道由于穿越尿生殖膈最易受伤骨盆骨折尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的尿道膜部受损骨折端和血管丛受损大出血前列腺和膀胱周围大血肿，尿液澄清尿外渗范围为耻骨后间隙、膀胱周围 临床表现休克：骨盆损伤史，出血性休克症状。疼痛：下腹部痛，局部肌紧张，并有 压痛腹胀、肠鸣音减弱。排尿困难：急性尿潴留尿道出血：尿道外口无流血或仅有少量血液 流出尿外渗及血肿：尿生殖隔破裂时出现会阴、 阴囊血肿，尿外渗 诊断病史+体检 骨盆骨折+尿潴留 直肠指诊可发现前方有柔软的 血肿、压痛，前列腺尖浮动 指套染血则可能合并直肠损伤X线检查 平片：骨