yyp+胆道系统、胰腺、脾脏超声诊断++-+副本课件

1、爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐胆道系统、胰腺、脾脏超声诊断 广东医学院附属医院超声科 杨玉萍胆道系统胆道超声解剖和正常声像图表现胆囊疾病胆管疾病爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐第一肝门为界分为肝内、肝外两部分。肝内部分：毛细胆管小叶间胆管左、右肝管。肝外部分：肝总管、胆总管、胆囊。胆道系统解剖概要爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐超声检查体位仰卧位（最常用）左侧卧位胸膝卧位坐位或半坐位或站立位超声扫查方法 包括剑突下横切、右肋缘下斜切、右肋间斜切、右肋缘下腹直肌外缘纵切、右肋缘下腹直肌外缘斜纵切胆道系统超声检查方法爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐一、正常胆囊超声图像胆囊

2、的位置、形态、大小、壁厚内部及附壁有无异常回声（注意颈部）有无急、慢性炎症的征象肿瘤或隆起样病变 胆道超声检查的内容正常胆囊声像图胆囊呈梨形，颈部指向肝门胆囊轮廓清晰,壁光滑呈线状囊内无回声后壁回声增强 胆囊颈和门静脉或门脉右支 根部之间有一线状高回声带 连结，这是识别胆囊位置的 重要标志。长径一般不超过9cm；前后径23cm,不超过4cm；正常充盈胆囊壁厚0.10.2cm；操作者的技术结石或肿瘤充满胆囊，使其液腔消失慢性胆囊炎使得胆囊萎缩或胆囊壁肥厚而囊腔消失患者已进食，胆囊处于胆汁排空的状态胆囊先天性过小或缺如；胆囊位置极端异常（可能很低或位于左侧）胆囊切除术后（注意询问病史）胆囊不显示的

3、可能性：爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐 成分：胆固醇、 胆色素 、钙盐 临床：一般无症状；可有右上腹不适，隐痛，结石梗阻颈部胆绞痛，可出现Charcot综合症（疼痛+发热+黄疸）（一）胆囊结石可随体位改变移动爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐（2）非典型胆囊结石充满型胆囊结石泥沙样结石胆囊颈部结石（一）胆囊结石充满型胆囊结石1.结石呈弧形光带2.后方伴声影，后壁显示不清3.胆囊腔变小甚至闭合“囊壁一结石一声影”三合征，简称“WES征”即(Wwall Eecho Sshadow)爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐充满型胆囊结石胆囊泥沙样结石胆

4、囊泥沙样结石爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐胆囊颈部结石胆囊颈部结石爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐急性胆囊炎（常见的急腹症之一）慢性胆囊炎（二）胆囊炎 病因：胆囊管或胆总管梗阻致胆汁淤滞、细菌感染、胰液返流（最常见原因为胆囊颈结石梗阻） 临床：右上腹疼痛，伴阵发性加剧，重者可有畏寒高 热，恶心呕吐。胆囊区有压痛（即墨菲征阳性）及反跳 痛。实验室检查：如血白细胞增高。爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐急性单纯性胆囊炎胆囊稍肿大，囊壁轻度增厚，黏膜充血水肿，胆汁正常或稍混浊 急性胆囊炎超声表现爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐胆囊壁增厚呈“双边影”的鉴别肝硬化低蛋白血症：胆囊

5、不大，超声墨莫氏征阴性； 部分急性肝炎所致：有黄疸，胆囊不大，超声莫菲氏征阴性； 右心衰竭，肾脏疾病，糖尿病等所致：但超声莫菲氏征阴性，胆囊不大。急性胆囊炎肝硬化胆囊壁增厚爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐 超声诊断要点轻型时无明显特征胆囊壁弥漫性增厚，3mm胆囊腔内透声差，可伴结石少数胆囊萎缩，无回声区消失，呈一弧形光带（易漏诊），合并结石时出现“ WES”征高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失 慢性胆囊炎爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐慢性胆囊炎爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐慢性胆囊炎0.8*0.8cm爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐注意警惕息肉恶变平扫增强模式:

6、与胆囊壁同步消退。增强晚期增强早期增强晚期胆囊息肉 病理：黏膜增生肥厚引起壁局限性或弥漫性增厚，囊腔缩小 临床：右上腹不适，食欲减退，进食后更为明显 超声诊断要点：胆囊壁局限性或弥漫性增厚，囊腔缩小变形增厚的胆囊壁内可见多个微小的圆形无回声区，有时可见小结石强回声，为本病特征高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能亢进（鉴别于胆囊炎）（三）胆囊增生性病变 胆囊腺肌病 胆囊腺肌病爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐病因：与胆囊结石、慢性胆囊炎长期刺激有关临床：好发于女性，男女比为1:2早期无特殊症状和体征，临床诊断难；多为持续性右上腹隐痛，恶心等，晚期症状可有黄疸、发热、腹水、甚至胆囊区可触及质硬包块多发

7、生在体、底部，以腺癌为主（四）胆囊癌 胆囊癌超声表现 分型 1、厚壁型 2、蕈伞型 3、混合型 4、实块型爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐厚壁型：胆囊壁为不均匀性壁厚，以颈部、体部增厚明显，胆囊腔不规则变窄注意鉴别：慢性胆囊炎慢性胆囊炎：胆囊壁弥漫性增厚，毛糙，内见浑浊胆汁厚壁型蕈伞型加厚壁型爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐蕈伞型：宽基底，边缘不规则等注意鉴别：胆囊息肉息肉：较小，生长慢，窄基底，形态规则等蕈伞型爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐混合型：为壁厚性与蕈伞型的混合表 现，比较多见胆囊壁不规则 增厚，胆囊内可 见实块型等回 声，胆囊腔小混合型爱 院 求 实 创 新 奉

8、 献 和 谐实块型：是胆囊癌的晚期表现，胆囊腔被不均质实性低或混合回声充填实块型增强早期呈均匀高增强，增强晚期呈低增强,消退时间约27s胆囊癌造影表现CDFI增强早期增强晚期平扫胆囊良恶性病变的超声造影鉴别要点爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐胆管系统疾病 胆管结石 胆管癌 先天性胆总管囊状扩张 胆道蛔虫病 梗阻性黄疸的鉴别诊断超声表现 大小不一、形态不同，强回声影，后方常伴有声影强回声影沿着胆管走向分布阻塞以上的管腔扩张，与伴行的门静脉形成平行管征 临床表现消化不良，腹胀，上腹部疼痛，可放射至后背，合并炎症可引起肝疼痛。 肝内胆管结石（一）胆管结石左肝管多发结石右肝管结石 肝内胆管结石鉴

9、别诊断肝血管瘤：后方无声影，胆管无扩张肝圆韧带：横断面呈结节状高回声，但纵断面显示为条索状高回声肝内胆道积气：条索状强回声影，排列成串，后伴彗星尾征，多有胆道手术史肝内钙化灶：为强回声，后方可有声影，但无胆管扩张爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐 肝内胆管结石肝血管瘤肝钙化灶超声表现 肝外胆管扩张，与门脉主干形成“双筒猎枪征”扩张的管腔内可见形态稳定的强回声团，后方可伴有声影，声影不明显时与胆管肿瘤鉴别 肝外胆管结石肝外胆管结石 病例2（二）胆管癌胆管癌以肝外胆管多见；分为浸润型和乳头状型两种超声表现 浸润型 病变管壁不规则增厚，管腔狭窄呈鼠尾状或出现截断现象乳头状型 病变管腔可见实质性块

10、状影突入，边缘不规则，与管壁分界不清阻塞以上的管腔明显扩张肝门淋巴结肿大或肝内出现转移灶 临床表现阻塞性黄疸进行性加重，伴有上腹部疼痛、恶心及消化不良改变，大便可呈白陶土色。乳头状胆管癌浸润型胆管癌（三）先天性胆总管囊状扩张又称先天性胆总管囊肿，多发生在上部和中部，儿童和年轻人好发，女性多见超声表现 胆总管部位出现圆形、梭形的无回声区，囊内有时可见结石声像无回声区上缘可见近端胆管与之相通，肝内胆管不扩张或轻度扩张门脉主干和胆囊可因囊肿推压而发生变形随访观察可见囊肿的大小和张力有变化 临床表现右上腹部疼痛、包块及黄疸。先天性胆总管囊肿术前先天性胆总管囊肿术后爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐

11、病因：是肠道蛔虫并发症，可上窜经十二指肠乳头部分或全部钻入胆道所致。临床：多见于儿童及青壮年 主要症状：突发右上腹“钻顶样”剧烈绞 痛，可突然缓解可恶心呕吐，发热，黄疸等体征较微：剧烈腹痛和体征轻微是本病的特点。 可有深压痛，无肌紧张反跳痛查血白细胞与嗜酸粒细胞增多，粪便查到蛔虫卵（四）胆道蛔虫病爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐超声声像图：肝外胆道不同程度扩张扩张胆管内可见蛔虫回声：纵切面为双线状长条形的平行高回声带，中央可见暗带；横切面为“同心圆”状活蛔虫可见其蠕动征象：具有特异性诊断意义死蛔虫：虫体萎缩，多呈节段性光带，中央暗带模糊或消失（四）胆道蛔虫病爱 院 求 实 创 新 奉 献

12、 和 谐肠道蛔虫肠道蛔虫爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐胆总管内蛔虫爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐肝内胆管蛔虫爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐胆囊内蛔虫爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐 黄疸：血清内胆红素浓度增高，引起巩膜、皮 肤、粘膜、体液、其他组织的黄染 临床分型：肝前性黄疸（溶血性黄疸、非溶血 性）、肝性黄疸及肝后性黄疸（阻塞性黄疸）（五）阻塞性黄疸的鉴别诊断爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐病因： 多为胆管结石，乏特氏壶腹癌、胰头癌及胆管癌。超声表现： 可出现肝内、外胆管扩张，胆囊肿大 应注意：1）是否为阻塞性黄疸；2）梗阻的部位；3）明确梗阻的病因。阻塞

13、性黄疸胆囊增大、肝内外胆管 扩张 ？胆总管下段肝内外胆管扩张，胆囊 不大？肝总管 肝内外胆管扩张、胆囊增大、胰管扩张、胰腺实 质回声正常 ？肝胰壶腹肝内外胆管扩张、胆囊增大、胰管扩张、胰头部见肿物？胰头肿物梗阻部位的判断胰腺超声检查解剖与生理 探测方法正常声像超声检查内容胰腺疾病声像鉴别诊断爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐一、 胰腺解剖与生理 无包膜 腹膜后脏器 次于肝脏的大消化腺 重约75克。分内分泌部与外分泌部，内分泌部分泌胰岛素，调节人体血糖浓度，外分泌部分泌胰液，有分解脂肪、蛋白质、糖类的作用。爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐位置：胰腺的体表投影在脐上5cm10cm处，位于

14、第一、第二腰椎体前方，胰尾直达脾门形态和分部：分为头、颈、体、尾四部分。大致分为蝌蚪型（最常见）、腊肠型、哑铃型主胰管起至胰尾横贯胰腺，在胰头部胰管和胆总管汇合，开口于十二指肠乳头。副胰管短细超声难以显示爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐胰腺毗邻关系胰头上方：门静脉和肝动脉；右前方：胆囊；后方：下腔静脉。钩突前方：肠系膜上静脉；后方：下腔静脉。胰颈前方：胃幽门，后方：肠系膜上静脉。胰体 前方：胃、小网膜囊；后方：腹主动脉；上缘：腹腔干及其分支（脾A、肝总A、胃左A）。胰尾前方：胃体后壁；后方：脾静脉。爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐 胰腺：成 1、检查前的准备： 一般空腹8小时以上，

15、如有腹胀或便秘者可灌肠或适当使用腹泻剂，也可饮水400-600ml，以胃作透声窗来观察胰腺。2、体位： 仰卧位为主，胃肠气干扰严重或体瘦者可用左、右侧卧位或半坐位、俯卧位。爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐二、探测方法爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐3、仪器：对仪器没有特殊要求，探头频率以2.5-5.0MHZ。4、测量方法：上腹部横切扫查，切线测量法：下腔静脉前方测量胰头。腹主动脉前方测量胰体。脊柱左侧缘测量胰尾。 5、正常值：（个体差异较大，数据仅供参考）胰头2cm，2-2.5cm疑大，2.5cm，肿大。胰体尾部0.2cm，可考虑胰管扩张。爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐正常

16、胰腺回声：腺体回声较肝回声稍强，内部回声均质。胰管在胰腺中央可见两条光滑、线状胰腺管壁回声。胰腺回声增强：可见于脂肪肝患者，老年人，慢性胰腺炎三、胰腺正常声像图爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐四、胰腺超声检查内容位置、大小、边界腺体回声( 增强、减弱、增粗、均匀度 )胰、胆管 ( 扩张、管壁回声和厚度)有无急慢性炎症征象异常回声 ：占位、结石等( 位置、数量、大小、形态，与周围组织关系 ) 观察周围淋巴结是否肿大爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐五、胰腺疾病声像爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐胰腺炎 - 急性胰腺炎 慢性胰腺炎胰腺囊肿-假性

17、囊肿 真性囊肿胰腺肿瘤-胰岛细胞瘤 胰腺癌 壶腹癌病因：胆系结石、饮酒、ERCP 和穿刺活检后临床表现：急性上中腹痛、持续加重、恶心呕吐、腹胀 ；血、尿淀粉酶升高病理:胰管堵塞同时伴胰腺分泌过度，胰腺和周围组织受胰蛋白酶自身消化引起。分型：1.水肿型（间质水肿、炎细胞浸润）多见2.出血坏死型（出血坏死） 爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐（一）急性胰腺炎爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐胰腺弥漫性肿大，轮廓尚清晰回声减低，呈低回声或极低回声，胰管多无扩张 胰周环绕欠规则细带样低回声或无回声胰腺深方的脾静脉、肠系膜上静脉、下腔静脉受压变细可见胆系病变 上腹部肠道积气可伴少量腹水水肿型急性

18、胰腺炎声像图 急性水肿型胰腺炎爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐胰腺明显肿大，轮廓不清晰，边缘不规则实质回声减低伴不均匀强回声斑周围组织层次结构模糊增强胰周积液或假性囊肿形成可伴较多量腹水，多伴胸水及肠道积气多脏器功能衰竭的其他表现出血坏死型急性胰腺炎声像图胰腺体积缩小边界模糊不清形态不规则胰腺与周围的组织分界不清内回声不均同时有胸或腹腔的积液 爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐充血坏死型胰腺炎（二）慢性胰腺炎病理: 功能性细胞数量减少、纤维结缔组织增生，导致胰腺发生功能性障碍。如果胰液外漏可形成假性胰腺囊肿。临床表现：慢性上中腹痛,可诱发体重减轻、腹泻，重症者可引起脂肪性腹泻，糖尿病

19、。爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐 约半数患者胰腺大小正常，其余表现为肿大型和缩小型 形态僵硬，边缘不平整，边界不清 实质回声粗糙，可见钙化增强斑、点、条 主胰管不规则扩张，内可有结石 胰腺内或胰周可形成胰腺假性囊肿 爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐慢性胰腺炎声像图表现实质回声增粗，表面不光滑，多发结石，胰管扩张爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐（三）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿多见，体积较大，多继发于急性或慢性胰腺炎、胰腺外伤、胰腺手术等。 由于胰腺局部组织坏死、渗血、渗液、胰液不能吸收而外溢，如与胰管相通，则胰液外溢使囊腔扩大，被周围纤维组织包裹，形成的纤维壁而没有上皮，成为一

20、假性囊肿。爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐胰腺假性囊肿声像图胰腺局部或周围可见无回声区，边界清晰，圆形或分叶状，后壁回声增强囊壁较厚、不光滑，可见强回声钙化斑如合并出血或感染，无回声内可见点状或絮状回声多单发，内可见分隔，巨大时可压迫胰腺胰腺实质可表现为慢性胰腺炎特点爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐囊壁厚，内透声差爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐内部有机化临床：胰腺本身形成的囊肿，囊液由囊壁的上皮细胞分泌而来，多数没有临床症状，囊壁比较薄，内透声好。 分类：先天性囊肿 潴留性囊肿 寄生虫性囊肿 爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐（四）胰腺真性囊肿胰尾真性囊肿爱 院 求 实

21、 创 新 奉 献 和 谐 假性囊肿 真性囊肿病 因 胰腺炎或胰腺外伤 先天性或胰液潴留部位 多发于网膜囊内 胰腺内部或表面囊壁 厚/毛糙/无上皮细胞 薄/光滑/有上皮细胞回声 差/可见分隔光带 好/无分隔光带 爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐 胰腺囊肿的鉴别胰腺癌胰岛细胞瘤壶腹癌（五）胰腺肿瘤（1）胰腺癌直接征象：胰腺局部实性占位性病变（多为低回声）肿块边界不清肿块形态不规则肿块内回声欠均;后方回声衰减间接征象：胰头肿物压迫胆总管下段及胰管，出现“四个扩张”征象：胆囊、胆总管、肝内胆管、胰管扩张周边血管受压肝脏以远处转移胰体癌（2）胰岛细胞瘤 无功能性功能性胰岛细胞瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤

22、胰岛素瘤胰岛素瘤临床：又称胰岛细胞瘤，常见反复发作的空腹期低血糖声像图：胰腺体尾部多见肿瘤大于1cm才易于发现边清，形态规则，内均匀低回声或极低回收，后方回声无衰减壶腹部低回声肿块，胰管及胆总管扩张临床表现：症状出现早，患者进行性黄疸 超声表现：肝内外胆管扩张出现早，轻-中度，瘤体小，内回声多增高，胰头正常,胰管及胆管扩张，胆管扩张较胰管重（与胰头癌鉴别）（3）壶腹癌脾脏超声诊断解剖与生理 探测方法正常声像超声检查内容脾脏疾病声像鉴别诊断爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐人体最大的周围淋巴器官和储血器官；具有吞噬作用和免疫功能；位置：左肋侧9-11肋间

23、，长轴与10肋一致形态：半月形，蚕豆形； 一、脾脏解剖生理二、探查方法仪器：频率2.55.0MHz。准备：探测前一般无需特殊准备，但空腹图像更清晰体位：右侧卧位（最常用） 仰卧位 俯卧位扫查切面 ：左肋间斜切面、前倾冠状切面、左上腹部横切面、左肋下斜切面扫查爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐三、正常声像图超声声像图：正常脾脏的肋间呈半月形，冠状切面呈三角形轮廓清，包膜光滑脏面：数个切迹，为脾门，有脾动、静脉出入脾实质呈均匀的细密中等回声，稍低于肝组织实质回声，高于左肾皮质。正常测值： 厚径4cm（脾门至对侧缘垂直距离）； 长径12cm（上极至下极距离）； 脾门处脾静脉内径0.8cm爱 院

24、求 实 创 新 奉 献 和 谐四、脾超声探测要点观察脾位置、数目。观察脾大小、边缘、形态及内部回声。 观察脾内有无占位性病变。观察脾血管及其周围分支的变化。观察周围脏器有无病变，及与脾脏的关系。爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐1、先天性脾脏异常 无脾综合征或多脾综合征，副脾，脾下垂， 右位脾。2、脾肿大，脾萎缩。3、脾肿瘤 原发灶、转移性。4、脾囊肿 单纯性脾囊肿、多囊肿、包虫囊肿、假性囊肿等。5、脾破裂。6、脾血管病变 脾梗塞、脾动脉瘤、脾静脉阻塞综合征。7、脾脏介入超声应用五、脾脏疾病爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐（一）脾肿大 （重点） 临床： 常见的有急、慢性感染性疾病，肝

25、疾病，血液病，结缔组织病及脾的占位性病变等。主要表现为引起脾肿大疾病的相应症状，脾肿大本身可无明显症状，部分病人扪及左上腹部肿块。爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐成年男女脾厚超过4cm、3.5cm，脾长超过12cm，同时脾下缘超过肋缘（脾下垂除外）轻度肿大 深吸气时，脾下缘不超过左肋缘下3cm，多见于感染性疾病或门脉高压中度肿大 深吸气时在左肋缘下超过3cm,但未超过脐水平。脾静脉稍增宽，多见于慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤或感染性单核细胞性脾大重度肿大 脾下缘超过脐水平，甚至可达盆腔。前缘超过锁骨中线甚至达腹正中线，脾静脉明显增宽，多见于慢性粒细胞性白血病或骨髓增生性疾病爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐（一）脾肿大脾脏