血液透析血管通路并发症

1、血液透析血管通路并发症血管通路的定义 血管通路是指血液从体内引流出来经体外循环后再回到体内的出入途径。患者在进行血液透析时，首先要建立血管通路。特别是慢性肾功能衰竭患者，建立一条稳定可靠的血管通路，是顺利进行血液透析的基本保证。血管通路分为临时性血管通路和永久性血管通路。血管通路的分类血栓的形成感染穿刺部位渗血穿刺部位血肿动脉瘤及假性动脉瘤一、血栓的形成发生原因外科手术不当 如术中血管内膜损伤、动静脉吻合对位不良和瘘管扭曲等。血管本身原有病变 如静脉炎、动脉硬化等。全身性因素对瘘管的影响 如高凝状态、超滤过量、低血容量和低血压等。药物影响 如使用止血药物，促红细胞生成素的应用使红细胞压积增加。

2、造瘘血管行区域式穿刺时，相邻两次穿刺点距离太近，正在修复中的血管内膜及周围组织，因再次受创而纤维组织继续增生、延长，使血管硬化管腔狭窄。瘘管受压，血流不畅 如在造瘘肢体上测量血压、造瘘肢体长时间弯曲、受压；透析结束拔针后，压迫止血过紧或时间过长。深静脉留置导管封管处理不当 如透析结束后，管腔余血未完全推入血管或肝素封管时未及时关闭管夹。在留置管中输液 用作血液透析的留置导管，其管腔较大，大血管内血液侧的压力往往大于缓慢输液侧的压力，导致部分血液回流管腔并积聚形成血栓。一、血栓的形成临床表现血栓形成的早期表现是供血侧血管血流不足，血管吻合处动脉搏动、震颤及杂音减弱或消失，瘘管塌陷不充盈，穿刺后抽

3、出暗红色静脉血；静脉血管栓塞时，静脉压力明显升高。人造移植血管栓塞后，表现为平时的周围组织肿胀消失，人造血管显露于皮下，按压无弹性，穿刺后不能抽出血液，或抽出淤血。留置导管栓塞可见透明管腔内有凝血块，并有血清析出，不能抽出血液，推注有阻力。一、血栓的形成预防及处理瘘管拔针后压迫止血不宜太紧、时间不宜太长。由于患者的凝血功能以及应用抗凝剂情况的不同，拔针后止血时间亦有所不同。因此，当患者使用弹力带压迫止血时，应告知其根据自身以往止血经验，及时取下弹力带，尽可能缩短压迫瘘管的时间。使用止血药物时，应随时观察瘘管的充盈和震颤情况。做好透析患者如何自我保护瘘管的宣教工作。如避免在造瘘肢体上测血压、抽血

4、、输液；在透析间期，避免术肢提、拉、推等过度用力以及在睡眠中长时间弯曲、压迫常自我触摸瘘管是否有搏动或震动，发现瘘管瘪塌无震颤，应及时就医。对于危重病人行深静脉插管时，应选用三腔留置导管，以备在专用输液管腔中输液。透析结束封管时，先用生理盐水2025ml分别注入两侧管腔，冲刷管腔内血液，再注入相当于管腔容量的肝素原液或肝素盐水。注意推注时稍加用力。在即将推注完毕时迅速夹紧管夹，避免血液回流。消毒管口后，盖紧肝素帽并以无菌纱布包裹。封管时间超过一周时，应抽出管内封管液和部分血液，按上法重新封管。一、血栓的形成血管通路血栓形成后的处理：患者在透析过程中，发生内瘘血栓形成时，立即采取溶栓术可使血管再

5、通。而血栓形成时间较长，血管完全堵塞时，则应重新行造瘘手术。人造血管血栓形成后，可采用手术切开取栓术，或经皮在血管两端各切开一小口子，用特制钩形导管取出血栓，再配合溶栓剂，待切口愈合后可行使用。留置导管血栓形成多用溶栓剂使其溶解。具体方法之一：用尿激酶5000IU，加入生理盐水至与管腔容量相等量。推入管腔并夹紧，5分钟后试抽吸，如抽吸不顺利，可每隔数分钟抽吸一次。若持续30分钟仍未能溶解血栓，则考虑拔管。方法之二：如系导管沿管壁形成血栓，以链激酶3000IU或尿激酶5000IU/h持续滴注24小时，多可使血栓溶解。二、感染 有报道称，动一静脉内瘘的感染率为17%，E-PTFE（聚四氟乙烯）人造

6、血管的感染率为19%，留置导管感染率为1025%。病原菌多为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌，可发展为菌血症、败血症、败血性肺栓塞、心肌脓肿及心内膜炎等。可见，感染是使血管通路失去功能的重要原因之一。二、感染发生原因患者全身免疫力下降。糖尿病的透析患者，血管穿刺创口愈合困难。血管穿刺过程无菌操作不严格。留置导管的穿刺部位未及时消毒和更换敷料，使用前后未严格消毒导管口。穿刺针拔针后压迫止血过程用力过大、时间过长，致使局部组织缺血、抵抗力下降。二、感染临床表现内瘘或移植人造血管的穿刺口及周围组织红、肿、热、痛。或在穿刺口上只见一小脓点、痒感。静脉炎时，可见血管呈红线上行。留置导管的穿刺部位红、肿

7、、痛，有脓性分泌物，每逢血液透析开始半小时内，出现寒战发热(热源反应的寒战多在透析后一小时左右出现)。二、感染预防及处理对病人做好保护瘘管的宣教工作。保持造瘘肢体的皮肤清洁。建立或连接血管通路时，应严格执行无菌操作规程，特别是在穿刺血管时，应严格消毒皮肤。行钮扣式穿刺时，常规消毒后应以无菌针头挑去痂皮，再次消毒后方可进行穿刺；穿刺口痂皮较大时，不宜在同点穿刺。当穿刺不能一次成功而需反复试探性穿刺时，应注意皮肤和针梗的重新消毒，必要时，更换穿刺针另择血管重新穿刺。穿刺针拔除后应以止血贴或无菌纱块覆盖穿刺口，以减少污染。血管通路发生感染时，应停止使用该血管或及时拔除留置导管。局部涂抗生素软膏或用5

8、%碘伏湿敷。全身用抗生素。三、穿刺部位渗血 穿刺部位渗血是指血液自血管经穿刺口漏出。由于血液透析选用的血管较粗，血流压力大，血管反复穿刺，且透析用穿刺针为16号，对血管壁损伤大，因此，较容易出现穿刺口渗血现象。三、穿刺部位渗血发生原因在瘘管的同一点上反复穿刺，造成血管壁缺损。穿刺时进针角度过小，穿刺口皮瓣小不足掩盖穿刺口。穿刺部位周围皮肤松弛，穿刺口收缩不良。固定穿刺针时，未使其顺血管走向摆放，令针梗与穿刺口之间存在空隙。三、穿刺部位渗血临床表现血液自穿刺口流出，渗血慢而少时，在穿刺口很快形成血痂，渗血可自行停止；但由于透析中抗凝剂的作用，穿刺部位渗血往往难以自行止血。三、穿刺部位渗血预防及处

9、理尽量避免在瘘管的同一点上反复穿刺，尤其是当上一次穿刺口结痂过大时，不宜同点穿刺。穿刺时进针角度以30左右为宜。如血管硬而滑或皮肤松弛时，可在血管侧旁进针，然后再进入血管。穿刺部位渗血时，可用无菌棉棒压迫针口一侧，并以胶布绷紧皮肤加压固定；或将无菌纱布卷实，压迫出血点，再用弹力止血带固定。如不奏效，应拔针止血，另择穿刺点或血管重新穿刺。四、穿刺部位血肿 穿刺部位血肿是由于血管壁被穿破后针头移至血管外，导致血液快速涌至皮下形成肿块。最常见是在建立血管通路时的动脉直接穿刺过程，和透析过程中静脉回路侧血管穿刺针移位。四、穿刺部位血肿发生原因动脉直接穿刺时刺破血管壁，未及时拔针和有效的压迫止血。穿刺肘

10、正中静脉时不慎误穿破肱动脉或其分支，止血困难。透析过程中静脉回路侧血管的针头突然移位，而未及时关闭血泵，导致回输血液被泵至血管外。四、穿刺部位血肿临床表现在穿刺部位周围迅速鼓起紫色包块，患者自觉该处胀痛。肱动脉等大动脉穿破时，血肿迅速增大，疼痛异常，严重时可发生上臂骨筋膜室综合症；患者12天内血钾异常升高，后期可形成动脉瘤或血肿机化后形成肿块。透析过程中静脉回路侧针头移位。可伴有机器静脉压力过高报警。四、穿刺部位血肿预防及处理熟练掌握血管穿刺技术，提高血管穿刺成功率。由于维持性血液透析患者需长期穿刺血管，且要求达到一定的血流量，因此可供选择的血管不多，穿刺时尽可能一针见血，无把握时应请穿刺技术

11、好的同事穿刺。静脉回路侧血管穿刺疑有渗漏时，应以注射器推注少量生理盐水、如无阻力及局部无肿胀方可连接循环管路，并使血流量调至50ml/min，静脉压不高时再调至正常流量。动脉直接穿刺时一般采用桡动脉和足背动脉，肱动脉除非表浅化，否则不宜穿刺。动脉血管一旦被穿破，即使有血流亦不应勉强进行血液透析，应及时拔针并止血。有效的止血方法是压迫止血，以纱布卷成实心状，置于穿刺口及上方，拔针后用力压迫约十分钟，然后再以弹力止血带或绷带加压止血45小时。透析前连接血液管路时，应确保穿刺针在血管内。透析过程应随时观察静脉压是否升高。血肿形成后，早期冰敷患处，有止血及止痛功效，24小时后可热敷，有报道用鲜马铃薯切片敷于患处，可使血肿加快吸收。 五、动脉瘤及假性动脉瘤 动脉瘤是指动脉直接穿刺后，使血管局部瘤样扩张。假性动脉瘤是指内瘘管中的静脉血管形成瘤样扩张。五、动脉瘤及假性动脉瘤发生原因内瘘未完全成熟时过早使用，导致尚未增厚的血管壁发生过度扩张。在瘘管的同一部位反复穿刺，使血管壁弹性受损，血管发生扩张或穿刺时穿破血管，血液外渗并形成包膜与血管相通。五、动脉瘤及假性动脉瘤预防和处理避免在血管管腔扩大、管壁较薄的内瘘血管上作区域式穿刺，移植人造血管更是禁止在同一部位反复穿刺。熟练掌握穿刺技术，避免刺破血管。动脉瘤不大时，可用弹力