2022医学课件凝血系统

1、出血、血栓与止血检测第一页，共九十页。提纲Tests of thrombus and haemostasis 一.止凝血根底理论 二.实验室检验工程 三.检验工程的选择和应用第二页，共九十页。目的和要求熟悉正常止血、凝血和纤溶机制掌握常用血管壁、血小板、凝血因子检测的参考值及临床意义一般了解抗凝物质检测和纤溶活性检测的临床意义了解出血性疾病的实验室检测选用原那么和诊断步骤第三页，共九十页。血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理止血动态平衡机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血第四页，共九十页。凝血机制 血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统、抗凝系统、纤溶系统。

2、此外还与机体自身的防护，如免疫应答、细胞的吞噬作用、激肽生成过程有关。 简单的说，当血管破损，血小板聚集，凝血酶生成，交联纤维蛋白在聚集血小板的根底上形成，稳固用于堵住伤口的塞子。继而激活纤溶系统，溶解多余的纤维蛋白，防止形成血栓栓塞，最终修复破损的血管，以维持血管的完整和通畅。第五页，共九十页。影响血液凝固的6个方面1.血管壁2.血小板系统3.凝血系统4.抗凝血系统5.纤维蛋白溶解系统6.血液流变学系统 各系统相互制约 处于动态平衡 保持血液流通第六页，共九十页。凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能The Hemostatic Balance出血凝血第七页，共九

3、十页。正常的止血和抗凝机制包括血管机制血小板机制凝血因子机制抗凝系统机制纤维蛋白溶解机制第八页，共九十页。神经反射 管腔收缩 血流变慢、出血/停止内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附释放TF 启动外源性凝血途径暴露内皮下胶原释放u-PA 激活纤溶系统血管壁机制促进血小板粘附启动内源性凝血途径第九页，共九十页。2. 血小板机制维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩TXA2,5-HT等 提供膜磷脂外表PF3)，提供凝血反响介质 促使血块收缩血栓收缩蛋白，形成稳固血栓 第十页，共九十页。3

4、凝血因子机制 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固，是由一系列血因子参加的、复杂的酶促反响和分子聚合过程。 目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态。编号 同义名 编号 同义名因子 纤维蛋白原因子 凝血酶原因子 组织因子因子 Ca2+因子 前加速素因子 前转变素因子 抗血友病因子因子 血浆凝血激酶因子 斯图亚特因子因子 血浆凝血激酶前质因子 接触因子因子纤维蛋白稳定因子第十一页，共九十页。根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类： 1、维生素K依赖性因子：、 、 2、接触活化因子：、HM

5、WK 3、对凝血酶a敏感因子：、 4、其他因子：、Ca2+ 5、除凝血因子为Ca2+外，其余均为蛋白质 6、除凝血因子组织因子TF、外，其余肝脏均能 合成第十二页，共九十页。纤维蛋白原 纤维蛋白第三阶段凝血酶原 凝血酶第二阶段内源性激活途径外源性激活途径凝血酶原激活物的形成第一阶段根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为三个阶段，两个途径内源性、外源性 ：第十三页，共九十页。经典的凝血机制第十四页，共九十页。a-a-Ca2+-PF3aa a a+a +PF3ProthrombinThrombinFibrinogenFIBRIN CLOTFibrin monomerTissue factorTFaa-T

6、F- Ca2+Figure 3. COAGULATION CASCADECa2+内源凝血途径外源凝血途径共同途径Injury to vessel exposes collagen fiber第十五页，共九十页。 在共同凝血途径中有两步重要的正反响反响有效地放大了内、外源凝血途径的作用 1Fa可反响激活因子、。 2Fa可反响激活因子、和。还可使血小板发生聚集和释放反响，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。 但是大量凝血酶的产生却反过来破坏F和F，这是正常凝血的负反响调节，以防止不适当的过度凝血。第十六页，共九十页。 此外，a和a也可分别自我激活和，加速内外凝血反响。在整个凝血过程中，中心环节是凝血酶

7、的形成，一旦产生凝血酶，即可加速凝血过程，但受损部位纤维蛋白质凝块的形成又必须受到制约而不能无限地扩大和长期存在，这一作用由抗凝系统和纤溶系统调节控制。第十七页，共九十页。4. 抗凝系统 抗凝血蛋白质酶对凝血因子的灭活，防止凝血过度。抗凝血酶系统 ：AT-，肝素 -丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活a、a、a、a及凝血酶等 肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。蛋白C系统：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶调节蛋白(Thrombomodulin ,TM) -使凝血因子Va, VIIIa失活; -TM与凝血酶结合，促凝转向抗凝；TFPI(tissue factor pathway i

8、nhibitor) 组织因子途径抑制物 -抑制VIIa/Xa第十八页，共九十页。抗凝系统IIIIIIIVVVIIVIIIIXXXITFPIPSPCAT-IIIXIII第十九页，共九十页。Tests of thrombus and haemostasis根底理论 1抗凝血酶antithrombin ，AT 占体内总抗凝功能的50-67%II IIaFibrinogen FibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombin inhibitionAT PathwayX XaIX IXaXIa第二十页，共九十页。分解纤维蛋白原，

9、去除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白原，使之降解成多种肽链碎片。组成 t-PA:组织型纤溶酶原激活物 u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物 PLG纤溶酶原PL纤溶酶 PAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1) 2-AP 2 抗纤溶酶)纤溶酶原的激活 外激活途经： t-PA,u-PA, 内激活途径： Fa,FXIa, PK, FIIa 5. 纤维蛋白溶解系统(纤溶)第二十一页，共九十页。纤维蛋白原 Fibrinogen主要血浆蛋白: 1.4 - 4.0 g/L由肝脏实质细胞合成;急性相反响蛋白 感染炎症时会升高能被凝血酶水解 释放纤维蛋白肽

10、A 和 B FPA, FPB产生纤维蛋白单体，并开始聚合 可溶性纤维蛋白通过FXIIIa交联 不可溶解的纤维蛋白被纤溶酶讲解DEDEDDEEFXIIIaDDEDEDEDDEEDDEthrombinFPA, FPBEDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEfibrinogenD-Dimersoluble fibrininsoluble fibrin第二十二页，共九十页。第二十三页，共九十页。T-PA组织型纤溶酶原激活物FgDP纤维蛋白降解PGL纤溶酶原PAI-1纤溶酶原激活物抑制物外源激活物SK UK链激酶 尿激酶2-AP抗纤溶酶2-M巨球蛋白内激活物 Fa、 HMWK、 PK 激活

11、高分子 激肽释 的 激酞原 放酶外激活物scuPA单链尿激酶型纤溶酶原激活物scu-PA双链尿激酶型纤溶酶原激活物PAI-1纤溶酶原激活物抑制物PL纤溶酶FgFbDP纤维蛋白降解FbDP(含Fb交联局部的碎片DD)SFM可溶性纤维蛋白单体交联FbDDFDPFaFXIIIa转变抑制激活第二十四页，共九十页。止血神经相血管相PLT相S出血血管损伤血管因素血小板因素粘附，聚集释放反应内皮细胞损伤效应血管收缩止血凝血因素纤维蛋白形成vWFTFFTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纤维蛋白原凝血活酶外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活纤维蛋白形成启动凝血系统正常的止血凝血机制第二十五页，共九十页。止凝血

12、障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统异常综合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷第二十六页，共九十页。第一节 血管壁检测第二节 血小板检测第三节 凝血因子检测第四节 抗凝系统检测第五节 纤溶活性检测第六节 血液流变学检测第七节 检测工程的选择和应用止凝血障碍的实验检查第二十七页，共九十页。止凝血障碍的实验检测血管壁和内皮细胞的检查血小板数量和功能的检查血小板数量：血小板计数、形态血小板功能：血小板粘附、聚集、释放血小板相关抗体凝血因子 内源性：活化局部凝血活酶时间(APTT)测定 外源性：凝血酶原时间PT测定 因子活性测定抗凝

13、蛋白测定：抗凝白酶测定，蛋白C测定等纤溶系统检查，如：纤维蛋白原凝固活性检测循环抗凝物质的检查：凝血酶时间测定TT-初筛试验/诊断试验第二十八页，共九十页。第一节 血管壁检测初筛试验1、出血时间测定2、束臂试验诊断试验 3、血管性血友病因子检测 4、血浆6-酮-前列腺素F1测定第二十九页，共九十页。1.出血时间bleeding time,BT原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间方法用标准刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、 脆性的变化参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异

14、常， 凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。第三十页，共九十页。2. 毛细血管抵抗力试验Capillary resistance test CRT又称束臂试验 原理和方法：毛细血管和血小板的相互作用在止血中的表现。在前臂加压阻断静脉血流，5min内观察前臂尺侧直径5cm范围内新出血点的数目。正常参考值：男性5个，女性5mg/L，那么乳胶颗粒发生凝集反响。 参考值：5mg/L临床意义：主要见于继发性纤溶活性增强，如DIC、严重感染、休克、恶性肿瘤、大手术后、深静脉血栓、肺堵塞、溶栓治疗期。FDP增高对DIC诊断有重要价值，其灵敏度达100%，原发性纤溶时FDP亦显著增高第六十四页，共九十页。5.

15、D-二聚体测定D-dimer交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性分子标志物，为继发性纤溶特有的代谢物。参考范围：阴性(乳胶凝集法) 2000 gL以上，敏感性可达100% 溶栓治疗：溶栓治疗时FDP和D-dimer增高 溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降 原发性纤溶亢进D-dimer不增加第六十七页，共九十页。FDP DD 临床意义正常 正常 说明纤溶活性正常 + + 说明继发性纤溶活性亢进 + - 说明原发性纤溶活性亢进 - + 说明仅有纤维蛋白降解而 无纤维蛋白原降解 第六十八页，共九十页。第六节 血液流变学检测目前血液流变学主要是运用物理和化学的手段研究血液中的细胞成分和血浆成分

16、在宏观与微观下的变形和流动特性。包括：全血粘度，血浆粘度，红细胞变形性，红细胞电泳时间测定。临床意义：对于如动脉硬化，糖尿病，高脂血症，高血压等易形成血栓的根底疾病，血液流变学指标可以监测机体是否处于高凝状态，及时进行抗凝治疗，减少血栓发生的危险性。第六十九页，共九十页。血液流变学检测工程1. 全血、血浆粘度测定 毛细管法：泊肃儿定律，全血、血浆通过一定长度的玻璃毛 细管所需时间与等体积的生理盐水所需时间的比值，分别为血液、血浆黏度。2. 红细胞变形性测定 红细胞通过5微米直径孔膜所需的时间，算出红细胞滤过指数，指数越高，红细胞变形性越差。3. 红细胞电泳时间测定 红细胞外表带负电荷，在电场作

17、用下，红细胞向正电荷移动，称为红细胞电泳。第七十页，共九十页。一、全血粘度测定临床意义增多:见于血浆球蛋白和(或)血脂增多的疾病，如多发性 骨髓病、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症减低:见于贫血，重度纤维蛋白原和其他凝血因子缺乏症。二、血浆黏度测定临床意义见于血浆球蛋白和血脂增高的疾病，如多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症，糖尿病，高脂血症，动脉粥样硬化等。第七十一页，共九十页。血栓与止血的检测主要用于临床有出血倾向、出血病患者以及血栓前状态、血栓病患者的临床诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断等，也用于抗血栓和溶血栓药物治疗的监测等。第七节 检测工程的选择和应用第七十二页，共九十页。检测工程

18、的选择和应用一期止血缺陷的选择：BT、PLT二期止血缺陷的选择：PT、APTT纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD血栓前状态:APTT、PT、vWF：Ag、FDP、DD抗栓治疗的监测： 肝素：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等第七十三页，共九十页。1. 一期止血缺陷 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病，较常见。一般选用血小板计数PLT出血时间测定BT作为筛选试验。常见结果有BT及PLT都正常：过敏性紫癜BT延长，PLT减少：血小板减少性紫癜BT延长，PLT增加：原发性和反响性血小板增多症BT延长，PLT正常：血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏第七十四页，共九十页。一期止

19、血缺陷BT及PLT都正常：正常人，单纯的血管壁通透性和脆性增加的紫癜，如过敏性紫癜BT延长，PLT减少：多数由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜，如原发性或继发性血小板减少性紫癜BT延长，PLT增加：多数为血小板数量增多所致的血小板增多症，多见于原发性或继发性血小板增多症BT延长，PLT正常：多数由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病，如血小板无力症第七十五页，共九十页。2. 二期止血缺陷 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物质存在所致的出血病。选用APTT和PT作为筛检试验，常见结果有PT和APTT都正常： 缺乏症PT正常，APTT延长： F、F、F或F缺乏PT延长，

20、APTT正常：获得性F缺乏症PT和APTT都延长：维生素K缺乏症、肝病、肝素治疗、DIC第七十六页，共九十页。局部凝血活酶时间APTT凝血酶原时间PTAPTT延长 PT延长 APTT，PT延长FVIII，FIX，FXI测定 FVIII FIX 正常 HA HB FXI缺乏 FVII测定FII，FV，FXFIB缺乏凝血酶时间 正常 异常FII，FV，FX FIB测定 正常 异常 异常FIB血症 低FIB血症 二期止血异常的实验诊断第七十七页，共九十页。 纤溶亢进性出血指纤维蛋白原和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血。可选用FDP和D-D作为筛检试验，大致由以下四种情况：FDP和DD均正常：纤溶

21、活性正常，临床出血病症可能与原发性或继发性纤亢无关FDP阳性，DD阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，纤维蛋白未被降解，即原发性纤亢FDP阴性，DD阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，纤维蛋白原未被降解，即继发性纤亢FDP和DD均阳性：见于纤维蛋白和纤维蛋白原都被降解，见于继发性纤亢3. 纤溶亢进筛检试验的选择和应用第七十八页，共九十页。Tests of thrombus and haemostasisFDPs D-DFDPs D-DFDPs D-DFDPs D-D 纤溶亢进筛检检测工程的选择和应用 纤溶活性正常出血症状与纤溶症无关原发性纤溶肝病，手术出血，重型DIC，纤溶早期继发性纤溶DIC，

22、动、静脉血栓，溶血栓治疗继发性纤溶DIC，溶血栓治疗第七十九页，共九十页。4. 血栓前状态prethrombotic state)vWF增高：内皮细胞损伤；-TG增高：血小板被激活；SFMC增高：凝血酶活性增强或形成增多；ATIII:A 减低：凝血酶活性增强；FDP和D-D增高：纤溶酶活性增强APTT、PT可能缩短； FIB测定可能增高； PAgT的聚集率可能增高； 血液粘度测定一般增高。TM、ET-1增高：血管内皮细胞受损；P-selectin 、11-DH-TXB2增高：血小板被激活；F1+2、FPA增高：凝血酶活性增强或其形成增多；TF增高：外源凝血途径活性增强；TAT增高：凝血酶活性P

23、AP减少：纤溶酶活性筛选试验常用试验特殊试验第八十页，共九十页。DIC诊断试验的选择和应用定义：DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓出血综合征。临床表现：有高凝期及低凝期、出血期临床诊断：存在易致DIC的根底疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。第八十一页，共九十页。DIC的产生机制细胞破坏组织损伤组织因子血管内皮损伤激活血管内凝血因子生成凝血酶弥散性血管内凝血血小板和凝血因

24、子消耗出血继发纤溶亢进微血管溶血脏器缺血第八十二页，共九十页。DIC的实验诊断标准 应同时有以下三项以上的异常PLT100109/L或进行性下降FIB20mg/L或DD阳性PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上AT- 60%或PC活性降低血浆纤溶酶原抗原PLG:AG200mg/L:C80ng/L或TM增加两倍以上第八十三页，共九十页。DIC评分诊断法2001国际血栓止血会议 评分 0 1 2- 血小板计数 100 50100 50 D -二聚体 无增多 轻度增多 中重增多 PT延长 3 秒 36秒 6秒 纤维蛋白原 1,0g/L 1,0g/L计算评分 如5分，可诊断DIC 第八十四页，共九十页。 临床上常用抗血栓药以预防血栓形成，常用溶血栓药以溶解血栓。但是，这些药物应用过量会造成出血，用量缺乏那么达不到预期疗效。因此在应用这些药物的过程中，必须选择