发作性睡病教学及宣教

1、发作性睡病疾病概述 发作性睡病（narcolepsy）是一种原因不明的慢性睡眠障碍，临床上以不可抗拒的短期睡眠 发作为特点，多于儿童或青年期起病。往往伴有猝倒发作、睡眠瘫痪、睡眠幻觉等其他症状， 合称为发作性睡病四联症。发作性睡病一词，由 Gelineau于1880年首创，因此本病又称 Gelineau综合征。发作性睡病发病机制 发病机制尚未清楚，可能与脑干网状结构上行激活系统功能降低或桥脑尾侧网状核功能亢进 有关。病因目前未明，但可发现此病跟基因、 环境因素及某些中枢神经疾病有关。对可能诱发发作性睡病的环境因素现在知之甚少，文献报道有包括头部外伤、睡眠习惯改变、精神刺激及病毒感染等。而发作性

2、睡病与遗传基因的关系是近年来的研究热点，大约8%-10%的发作性睡病患者具有家族史，患者直系亲属患病的几率为对照组的10-40倍；25%-31%的单卵双生子共患发作性睡病，提示遗传因素在其起病中有重要作用。HLA等位基因DQB1*0602在发作性睡病患者中有很高的阳性率，达 88%-100%。近年来，食欲素（orexin）与发作性睡病的关系令人瞩目，orexin是下丘脑神经元细胞产生的神经肽，在协调睡眠 -觉醒周期方面有重要作用，已知有 orexin-A和orexin-B两种，以 orexin-B与本病的关系密切。有实验表明，orexin基因缺失小鼠出现发作性睡病样睡眠障碍。Nishino等证

3、实，发作性睡病患者脑脊液 orexin含量显著偏低，为脑内 orexin缺乏发生发作 性睡病因果关系提供了证据。在发作性睡病患者死后脑组织内， 发现产生orexin的神经元效 量明显减少，提示产生 orexin的神经元数量的减少与发作性睡病密切相关。发作性睡病的嗜睡是因orexin神经元传人中脑背侧缝际核和蓝斑的激活信号减少。使脑桥被盖背外侧部和脚核区（LDT / PPT内促觉醒神经元活动减弱，促发异常快速眼动睡眠的神 经元抑制减轻，使异常快速眼动期提早或在不适当的状况下出现。另一方面，由于orexin神经元传至单胺能神经元的激活信号减少，使后者对下丘脑腹外侧视前区（VLPO）神经元的抑制减轻

4、，在不该出现的情况下出现非快速眼动睡眠，伴觉醒度降低。Peyron等发现，产生黑色素聚集素 （MCH）的神经元分布于下丘脑外侧部中，与产生orexin的神经元紧密混合在一起，两者之间无重叠。结合发作性睡病与特定的人类白细胞抗原等位 基因强烈关联性，Siebold等推测发作性睡病的发生与下丘脑orexin神经元受到与 DQBI *0602限制性T细胞介导的免疫攻击有关。综上所述，发作性睡病是一种具有遗传易感性、受到环境因素影响或触发的疾病。发病机制与睡眠结构的功能改变和神经递质功能异常有关。还与DQBI * 0602限制性T细胞介导的自身免疫反应对下丘脑产生orexin的神经元的破坏有关。继发性

5、或症状仁发作性睡病多见于脑外伤后、脑干的其他肿瘤、下丘脑的肉芽肿等。发作性睡病临床表现男女患病率无明显差异，多数病例始发于10岁以后，10岁以前发病者约占5%。发病年龄可以从幼童时期到五十多岁各异，期间存在两个高峰，较大的一个是在15岁左右，而另一个则在36岁左右。白天过度嗜睡主要表现为白天有不可抗拒的短暂睡眠发作，常在起床后3-4小时发生，发作时虽力求保持清酉1,但不能自制，很快即进入睡眠状态，睡眠一般持续数分钟，每日可发作多次。发作不择时 间、地点及活动情况。虽然睡眠发作常在环境单调令正常人也会入睡的情况下发生，但也可以发生在具有危险性的情况下（例如驾车、横穿马路、高空危险作业等进行的途中

6、）。醒后感到精力充沛、头脑清楚，如果阻止其入睡则烦躁易怒。可以醒后数分钟重又突然入睡。虽然白天有频繁的睡眠发作，但患者一天总的睡眠时间通常未见增加，在脑电图记录中可以观察到发病一开始就立即进入快眼动睡眠期（REM）,而正常的快眼动睡眠出现之前先有非快眼动睡眠，且通常持续 60-90分钟。而患者的夜间睡眠往往不能令人满意，可被生动而可 怕的梦境打断。猝倒表现为突然出现的不自主低头或突然倒地，但意识始终清楚，通常只持续几秒钟，一般每天只发作一次。猝倒是由于一过性部分或全身肌张力完全丧失引起的。在65%-70%发作性睡病患者中可见到猝倒现象，猝倒是发作性睡病的特征性表现之一。通常因有情绪上的刺激，如

7、大笑、愤怒、兴奋等所诱发。病人会突然膝盖无力而跌倒；或头部突然失去肌肉张力而向后仰或向前低头；或突然面部肌肉张力丧失而导致面无表情，讲话模糊不清。这三种临床表现，是最常见到的猝倒症状。 发作时间通常少于一分钟， 而且意识清醒， 无记忆障碍、呼吸完好，恢复完全。这些发作症状与快眼动睡眠中发生的肌张力丧失，或在较轻的程度上与正常人在“笑得混身无力”时的情况相似。入睡前幻觉表现为入睡前或觉醒前的生动的梦样体验，以幻听最为常见，亦可见幻视和幻触。入睡前幻觉和醒后幻觉见于12%-50%的发作性睡病患者，患者可在入睡前或觉醒时出现生动的、常常是不愉快的感觉性体验，包括视觉、触觉、运动或听觉等。可表现为像做

8、梦一样的经历，如看见体育场上运动员、走动的人等，常见的幻觉性体验为身处火灾现场、被人袭击或在空中飞行等。这些幻觉非常生动，多是觉醒和睡眠转换时出现的噩梦，偶伴有全身麻痹、压迫感和恐惧感。患者常常叙述这些幻觉比一般的梦更可怕，因为这种梦境是从真实的（醒着的）环境中而来，区分现实状态与梦境十分困难。睡眠瘫痪睡眠瘫痪又叫睡眠麻痹，见于15%-34%的发作性睡病患者。 睡眠瘫痪是发作性睡病患者从睡梦中醒来时发生的一过性的全身不能活动或不能讲话，仅呼吸和眼球运动不受影响的恐怖体验。睡眠瘫痪可以持续数秒到数分钟，常与睡前幻觉和醒后幻觉同时发生，因此这种恐惧的感觉体验得到了强化。绝大部分患者他人呼唤和推摇可

9、中止发作，个别患者不能唤醒。睡眠瘫痪与快眼动睡眠中伴发的运动抑制很相似，在正常儿童及某些其他各方面都正常的成人中也属常见。自动症约半数病人有自动症状，患者在貌似清醒的情况下出现同时存在或迅速转换的觉醒和睡眠现 象，如出现一些不合时宜的言谈举止、无目的长途驾驶，甚至进商店行窃等，持续数秒、1小时或更长，事后对发生的事情完全遗忘。失眠很多患者伴有失眠，可能因频繁的入眠期幻觉或睡眠瘫痪所导致晚上睡眠断断续续，无法一觉到天亮；也可能是因为白天嗜睡的时间过长，而干扰到晚上的睡眠。 发作性睡病患者一天24小时的总睡眠时数，并不比正常人长。其它记忆力减退，心悸，全身无力，抑郁，焦虑等。发作性睡病辅助检查 实

10、验室检查.多次小睡潜伏期试验（multiple sleep latency test, MSLT）是一种评定嗜睡程度的试验。受 试者在一个舒适、安静、光线暗淡的房间里，每隔2小时让其小睡20min共56次，通常在10点、12点、14点、16点及18点进行，同时用 PSG进行监测。记录从关灯到睡眠开始 的时间（根据脑电图），REM期的有无以及出现的时间。一般认为正常人的睡眠潜伏期应在 10min以上，如平均在8min以内属于病理性的；小睡中出现 REM期且在睡眠起始 15min之 内（正常人在睡眠起始后 90min左右出现），被认为是一次起始于 REM期的睡眠。如果在MSLT 中有2次以上起始于

11、REM期的睡眠，而且整夜多导睡眠图又排除了可引起嗜睡的其他疾病， 则可以确诊为发作性睡病。.多导睡眠图（PSG）佥查可以将SAS与发作性睡病区别开来，SAS有典型的呼吸事件发生， 少数发作性睡病患者也有睡眠呼吸暂停 （Zancone, 1973）,与OSAS的鉴别应注意有无病理性 REM睡眠。.带有胫前肌电图的 PSG检查可以诊断PLM与其特征是胫骨前肌电有周期性爆发活动, 持续0.55s,伴有1560s的间歇。.血常规、血电解质、血糖、尿素氮。影像学检查.CT及MRI等检查。.心电图、腹部B超、胸透、甲状腺功能检查。发作性睡病诊断与鉴别诊断诊断依据1、有嗜睡主诉或突发肌无力；2、几乎每日反复

12、发生白天小睡或进入睡眠，至少 3个月；3、情绪诱发的突然双侧姿势性肌张力丧失（cataplexy）;4、伴随特征：睡眠麻痹、睡前幻觉、自动行为、夜间频繁觉醒；5、多导睡眠图（PSG）显示下面1个或多个特征：睡眠潜伏期10min；REM睡眠潜伏期20min ; 多次睡眠潜伏期试验（MSLT）平均潜伏期5min；出现R 2次的睡眠始发的 REM睡眠；6、HLA分型显示 DQBI*0602或DR2阳性；7、临床症状不能用其它躯体、精神疾病解释；8、可能存在其它睡眠障碍，如PLMD或中枢性睡眠呼吸暂停，但不是症状的主要原因。上述8项中符合第2、3项或符合1、4、5、7项，均可诊断。鉴别诊断原发性睡眠增

13、多症本病与发作性睡病 症状相似，但日间睡眠发作并非难以抗拒，无其他伴发症状，入睡后持续时间较长，日夜睡眠时间均明显增加，睡眠程度深，觉醒困难，本病PSG为正常REM睡眠潜伏期，而发作性睡病 REM睡眠潜伏期缩短，MSLT中本病睡眠潜伏期少于 10分钟，睡 眠初始REM周期少于2次，而发作性睡病睡眠潜伏期少于 5分钟，睡眠初始 REM周期在2 次以上。Kleine - Levin 综合征Kleine Levin综合征或称青少年周期性嗜睡贪食症，为一种原因不明少见的发作性疾病，表现为周期性发作性睡眠过多，可持续数天至1周，少数可达数周。伴有善饥多食，食量 5倍于正常人，常在醒后出现兴奋、躁动、冲动

14、行为等精神症状，每年可发作 3-4次。起病多在10-20岁，男性较多，成人后可自愈。目前此病病因及发病机制尚不清楚，可能为间脑特 别是丘脑下部功能异常或局灶性脑炎所致。复杂部分性癫痫发作由于50%左右的发作性睡病患者可出现自动行为和遗忘，容易被误诊为癫痫。癫痫没有不可控制的睡眠和猝倒发作，多导睡眠图有利于鉴别。晕厥由于脑血液循环障碍所致短暂的一过性意识丧失。多有头昏、无力、恶心、眼前发黑等短暂先兆，继之意识丧失而昏倒。常伴有植物神经症状，如面色苍白、出冷汗、脉快微弱、血压 降低，多持续几分钟。发作性睡病治疗西药治疗(一)过度嗜睡的治疗1、中枢兴奋剂：对网状激活系统产生激活作用，发挥很强的兴奋效

15、果.是治疗睡眠发作的 有效药物。兴奋剂有 6 -12个月的耐受期，因此，在治疗过程由需要周期性的停药，才能达到预期的疗效。此类药物能促进突触前单胺类神经递质(NE、5-HT、DA )的释放，抑制其再摄取，增强食欲素对脑干上行网状激动系统的兴奋作用，可提高觉醒度。苯丙胺：常用剂量为每日20mg, 口服。初始剂量5mg,每日2次，能有效减轻日间睡眠。 本药不良反应较多，出现头痛、兴奋、焦虑、静坐不能、夜间睡眠障碍、心动过速、高血压、 恶心和呕吐等。心脑血管病、高血压、癫痫、肝肾功能障碍者禁用。(2)哌甲酯：半衰期短，常用剂量为每日口服10-30mg,分2-3次服用。不良反应为头痛、口干、胃部不适、

16、多汗和排尿困难。高血压、癫痫者慎用。(3)马口引味：疗效弱于苯丙胺，可减少日间睡眠发作。口服剂量为1次0.5mg,每日1次,饭前服用。每日最大剂量不超过1.5mg。该药成瘾性较小，不良反应为胃肠道反应和拟交感神经症状。(4)匹莫林：结构与哌甲酯相似，半衰期较长(12-17小时)，起效慢，耐受性好，药效弱于盐酸哌甲酯。剂量为每日60-200mg,对多数患者有中度的觉醒作用。不良反应包括食欲减退、头痛、口干和胃部不适，少数病例出现严重的肝脏损害，应慎用。2、新型中枢兴奋剂-莫达非尼：莫达非尼是一种新型催醒药物，美国FDA批准用于治疗发作性睡病。本药不直接促进 NE或DA等的释放，可能通过激活下丘脑

17、觉醒中枢、兴奋下丘 脑食欲素能神经元，达到催醒作用。每日有效剂量为200-400mg, 口服2-3小时达峰值浓度， 半衰期约10-12小时。长期使用仍能保持疗效。 莫达非尼能对抗睡眠剥夺所致的精神运动障 碍，改善认知功能，对夜间睡眠的开始、维持、觉醒及睡眠构成等均无影响，也不影响凌晨的行为和白天的小憩，是目前首选药物之一。3、其他药物：因发作性睡病与 DA的代谢有关，可通过提高突触前的DA水平来治疗发作性睡病。（1）司来吉兰：一种不可逆性单胺氧化酶B （ MAO-B）抑制剂，通过降低 DA的代谢而增强其功能。当日剂量扶 20-30mg时可显著抑制 REM睡眠，提高觉醒水平。不良反应为兴奋、 头

18、痛、失眠、口干、出汗和震颤。该药具有提高觉醒程度和抗猝倒的双重作用。（2）安非他酮：阻断突触前DA再摄取的作用，能提高神经末梢DA的含量，治疗发作性睡病效果良好。剂量每日l00mg,分3次服用。不良反应为偶尔出现癫痫发作。（二）猝倒的治疗.去甲肾上腺能药物：可逆转猝倒发作，如地昔帕明、维洛沙秦和文拉法辛等，均能有效地 对抗猝倒。文拉法辛为首选药物，剂量每日25-50mg,分2次口服。.三环类抗抑郁药：能增加血液中NE等单胺类的含量，是常用的抗猝倒药物，如丙米嗪（25-200mg）、氯丙米嗪（每日 10-200mg）和普罗替林（每日 5-60mg）等。SSRI类药物， 如氟西汀对猝倒发作也有效。

19、.羟丁酸钠：是GABA的衍生物，达峰时间为 40分钟，半衰期为53分钟，用药1周后猝倒 发作即减少53%, 4周后减少69%,对日间思睡、睡瘫症和人睡前幻觉等症状也有一定程度 的改善。（三）失眠的治疗患者如在白天使用兴奋剂后，夜间可出现失眠或睡中不宁等，此时宜选用短半衰期催眠药， 如吵口比坦等睡前口服，尽量避免给予半衰期长的催眠药，以防白天睡意加重。中医中药（一） 心脾两虚.症状 嗜睡，睡前多眼花幻影，神疲心悸，面色不华，苔薄白，脉细弱。.治法补益心脾。.方药 归脾汤加减。若腹胀、月完闷、纳差、舌苔腻者，加茯苓、覆香、厚朴以芳香化湿，健脾行气；睡前眼花幻 影较多因心阴不足者，加麦冬、玉竹、北沙

20、参。（二）脾气虚弱.症状 整日昏昏欲睡，面色萎黄，神倦肢怠，失眠多梦，心悸气短，健忘易惊，舌质淡, 舌苔薄白，脉细弱。.治法 补益气血，荣脑醒神。.方药养心汤加减如水饮内停，心悸怔忡者，加猪苓、槟榔、泽泻；整日昏睡不醒者，加苏合香、石菖蒲、益 智仁以开窍醒神。（三）肾阳不足.症状 嗜睡发作，或昏昏欲寐，腰膝酸软，畏寒肢冷，阳痿，小便清长，夜尿频数，舌质 淡，舌苔薄白，脉沉细微弱。.治法温补肾阳。.方药右归饮加减。若气虚血脱等，加人参重用并加白术、黄茂。（四）髓海不足.症状 怠惰嗜睡，腰膝酸软，头昏脑鸣，或耳鸣耳聋，神情呆滞，思维迟钝，精神不济， 记忆力减退，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱或细数。.

21、治法填精补髓，健脑利窍。.方药 左归丸加减。遗精，梦交者，加生牡蛎、金樱子、灰实、莲须固肾涩精；潮热，盗汗，口干者去山茱萸、 鹿甲胶，加知母、黄柏滋阴泻火。（五）心阳不足.症状嗜卧倦怠，精神萎靡，畏寒肢冷，面色胱白，舌质淡，苔薄白，脉沉细。.治法 温补心阳，补益心气。.方药 桂枝甘草汤合人参益气汤加减。畏寒肢冷甚者，去桂枝加肉桂、干姜以补火助阳，温通经脉；面色苍白血虚甚者，加阿胶、 熟地、枸杞子、何首乌补血。（六）胆热痰阻.症状 昏困嗜睡，头晕目眩，口苦口干，呕恶，胸胁满闷，舌红苔黄，脉弦数。.治法 清胆化痰。.方药蒿苓清胆汤加减。因痰浊内阻，气逆不降见心下痞硬、噫气不除者，加旋覆代赭汤以益气

22、和胃，化痰降气；若 昏睡不醒者可加安宫牛黄丸醒脑开窍。（七）暑湿伤气.症状 昏困嗜睡，四肢困倦，纳呆胸满，身热自汗，头痛，口渴，大便清泄，小便短赤， 舌苔腻，脉虚。.治法清暑益气。.方药 清暑益气汤加减。若暑热较甚者，加石膏；湿浊甚者见舌苔白腻，去麦冬、知母，加广覆香、草豆寇。（八）脾湿肝郁.症状 嗜睡频作，头脑昏蒙，精神委顿，肢体沉重，倦怠乏力，月经量多，色紫有块，腰 重痛，白带多，咳吐浊痰，头晕头痛，或胃院嘈杂，神疲面晦，记忆力差，便干漫黄，舌淡 红，苔白厚而腻，脉沉弦。.治法 健脾疏肝，除湿醒脑。.方药完带汤加减。白带多者加乌贼骨、灰实、煨牡蛎收涩止带；咳吐痰浊较多者加法半夏、天南星；头

23、晕、头 痛重者加菊花、川苜、天麻等。（九）湿浊困脾.症状 嗜睡频作，头脑昏蒙，精神委顿；肢体沉重，倦怠乏力，胸闷痞满，口腻纳呆，舌 质淡，舌苔白厚而腻，脉濡缓或滑。.治法 健脾祛湿，开窍醒神。.方药 半夏白术天麻汤加减。若湿痰偏盛，舌苔白滑者，加泽泻、桂枝利湿化饮；若肝阳偏亢者，加钩藤、珍珠母、代赭 石息风潜阳。（十）瘀血阻滞.症状 嗜睡发作，迁延日久，神疲乏力，头脑昏沉，记忆力减退，时有头痛，失眠多梦， 舌质紫暗，常有瘀点或瘀斑，脉细涩无力。.治法 行气活血，开窍利脑。.方药通窍活血汤加减。若头痛甚者加葛根、延胡索等；夹瘀血抽搐者加僵蚕、全蝎、娱蚣。中医针灸.体针（1 ）方法1主穴：鼻交。配

24、穴：神门、三阴交、太冲。操作：取鼻交穴，向鼻尖方向刺人0.6-0.9cm,出现针感后留针，再取双侧神门、三阴交、太冲穴，施以捻转提插手法，留针 1小时，每间隔20分钟对双侧神门、三阴交、太冲穴再 重复一次捻转提插手法，刺激强度依次减弱。每日1次，5次为1个疗程。（2 ）方法2主穴：申脉、照海。配穴：百会、三阴交。操作：按“阳气不足，阴气有余，当先补阳，而后泻阴”的治疗原则，取申脉穴，进针深度3cm后，小幅度捻转补法，有酸胀感，用震颤手法施治1分钟。再针刺百会、照海、三阴交穴，大幅度提插泻法，留针 30分钟，每日1次。.头针主穴：国标头针顶中线、额中线。配穴：湿浊困脾者加额旁二线（双）、额顶带；心脾两虚者，加额旁一线（右）、额旁二线;肾阳不足者，加额旁三线（双）、枕上正中线、枕上旁线（双）；髓海不足者，加额旁三线（双）。操作：平刺法。湿浊困脾者，顶中线