ICU吗啡镇静个案护理

1、江苏省中西医结合医院8 月护理 查房记录单查房时间 2013-8-23 主讲者 - 主持者 - 查房类别 个案 参加人员 - 患者姓名 - 床号 2117 性别 男 年龄 83 住院号 150454 级别 特级 中医诊断： 肺癌病 正虚毒结证西医诊断： 1、非霍奇金淋巴瘤2、带状疱疹 3、高血压 4、冠心病 PCI 术后 5、右腹股沟斜疝高位 简述病情：患者王仲华，男， 83 岁，因“确诊淋巴瘤 7 个月，气喘、左侧胸背部带状疱疹伴疼痛 1 周”于 2013 年 07 月 18 日经门诊收入我院呼吸科病区。患者左侧胸背丘疱疹簇集成团，部分为大疱，后背部分皮疹破溃。 胸片示：两肺大片状致密影伴两

2、侧胸腔积液、心包积液。病理示：左侧胸膜纤维组织中见挤压的小蓝细胞， 肺组织实变伴大量小淋巴细胞浸润。入院后先后予左氧氟沙星、头孢吡亏、万古霉素、莫西沙星抗感染， 及抗血小板聚集、抗病毒、营养神经、清热解毒对症治疗。患者于 2013 年 07月 21日 12:00 突发胸闷气喘 加重，并出现心率增快，血压下降，四肢厥冷等休克表现，遂转入我科 EICU 治疗。入院时神志尚清，精神 萎，予气管插管，动脉穿刺置管，深静脉置管。病程中，患者纳寐欠佳，二便正常，舌淡，苔微黄腻，脉 玄滑。患者既往有高血压，冠心病、高脂血症等疾病史，否认食物药物过敏史。患者“感染性休克”诊断 明确：感染部位考虑为肺部， CT

3、 示双侧肺不张， 其原因考虑与带状疱疹疼痛导致呼吸减弱， 排痰不畅有关。 治疗上以泰能联合拜复乐抗感染、扩冠、抗血小板、抗凝为主。另外患者带状疱疹，且日前心肌受损，需 持续镇痛，减少氧耗，予吗啡持续泵入，同时可扩张血管，改善心肌供血。护理体检： 查体示： T36.5 P 170次/份 R 22 次/份 BP 74/47mmHg 血常规示：白细胞计数： 18.08 109/L 、中性粒细胞比率： 91.5%、高敏 C-反应蛋白 9.00mg/L ，血红蛋白： 111.0g/L、血小板计数： 124.0 109/L 胸片示：两肺大片状致密影伴两侧胸腔积液、心包积液。 病理示：左侧胸膜纤维组织中见挤

4、压的小蓝细胞，肺组织实变伴大量小淋巴细胞浸润。特殊治疗用药： 泰能联合拜复乐抗感染、安卓抗凝、多烯保肝、吗啡镇痛现存护理问题及护理措施：清理呼吸道无效： 考虑与带状疱疹疼痛导致呼吸减弱，排痰不畅、气管插管有关 予患者床头抬高 30-45侧卧位或平卧位，头偏向一侧，有利于呼吸道分泌物排出， 气道内持续湿化按需吸痰 使用呼吸机时，控制好湿化效果，建议 37 度，相对湿度 100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常 运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。每 2 小时翻身拍背吸痰一次，拍背时手握空拳，由内向外，由下往上进行叩击，以振动胸腔为宜，时间 应持续 3 分钟以上已达到排痰的目的，注意

5、避开带状疱疹大疱及破溃区。做好气囊管理，使用气囊测压表监测气囊压力，班班交接，松气囊吸痰，气囊放气需两人操作，病人取 平卧位，先将口、鼻分泌物及囊上积液吸净，再由一人用注射器缓慢放气，另一人则在放松气囊同时吸出 渗漏的分泌物，注意观察病人情况，氧和情况，使用呼吸机的病人，观察潮气量，以防病人通气量不足发 生意外。疼痛： 与疱疹病毒侵犯引发神经痛有关 很好，但放在后面信息里，这里只写我们实际给他做的什么非药物疗法减轻疼痛：呼吸止痛法：疼痛时深吸一口气，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸 时双目闭合，想像新鲜空气缓慢进入肺内；松弛止痛法：松弛肌肉，如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥 思等方法能减轻或阻断

6、疼痛反应，起到止痛作用；转移止痛法：可通过多种形式分散病人的注意力，起 到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等。患者重度疼痛 (疼痛程度 6 分)时，合理选择镇痛镇静药物：疼痛评估：语言评分法(verbal ratingscale,VRS)、视觉模拟法( visual analogue scale,VAS )、数字评分法( numeric rating scale, NRS )、面部表情评 分法( faces pain scale, FPS)。镇静镇痛评估： Ramsay 评分、Riker 镇静、躁动评分( sedation-agitationscale,SAS )、 肌肉活

7、动评分法( motoractivity assessment scale,MAAS )。镇静和镇痛治疗中器官功能的监测与保护： 呼吸功能：可能引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制，此并发症难以预测，可导致二氧化碳 储留并造成严重后果，深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除， 增加肺部感染机会。应加强呼吸功能监测。 循环功能：在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患者更易引发低血压。 消化功能：抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄、括约肌痉挛。可酌情使用缓泻 药。 代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖

8、原分解，使血糖升高；应加 强血糖监测和调控。皮肤完整性受损： 与疱疹破溃有关应做好消毒隔离及病室的清洁卫生，为避免交叉感染，应减少探视及不必要的人员流动，为患者创 造一个安静的休养环境。认真做好基础护理，保持床铺平整、清洁、干燥。指导患者勤剪指甲，避免搔抓疱疹部位皮肤。对于小或疱壁松弛的水疱， 应尽量保持疱壁的完整， 让其自然吸收 ;对于大或疱壁紧张的水疱， 可用无 菌注射器低位穿刺抽吸疱液 ;对渗出较多的患者使用收敛的药物外涂或湿敷;对于已结痂疱疹，嘱患者不随意剥离痂皮。脉息时采取健侧卧位，衣着应宽松柔软，避免摩擦，勤更换内衣，洗澡时水温不宜过高，不用碱性肥 皂。要注意观察疱面皮肤有无感染情

9、况发生。如发生感染多表现为渗液较多、疼痛加剧，且感染区较非感 染区更为红肿，应及时予抗生素治疗，进行创面换药。患者学流通力学稳定情况下，需及早开通肠内营养，加强营养支持。药物治疗中医拔罐治疗 -原理4、有出血的危险： 与抗凝治疗有关熟悉 Caprini 评分，签署知情同意书，抗凝后要密切观察患者有无出血倾向，包括显性的隐形的，显性 的如有无皮肤黏膜散在出血点、紫斑，牙龈出血，尿液、粪便、引流液的颜色改变等，隐形的如脑出血， 要观察患者神志的改变，瞳孔的大小与光反射，如有异常及时通知医生，必要时相关检查确诊。5、营养失调： 低于机体需要量，长期卧床，机体消耗增加有关 遵医嘱予患者使用肠内营养，控

10、制输液速度， 24 小时匀速进入病人胃内，控制营养液温度，密切观察 有无胃储留情况，发现异常及时汇报及时处理，胃潴留或称胃排空延迟是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出 46 小时以前摄入的食物，或空腹 8 小时以上，胃内残留量 200ml 者，表示有胃潴留存在。持续 泵入营养液过程中出现可汇报医生，与调慢输注滴速，或暂停输注。6、口腔护理： 插管时冲洗， 4-6 小时口护一次，此患者口腔痰多余气道，既往有上额窦炎，甲硝锉冲洗口 腔，后再擦洗，减少了异味，胃管从口腔插入，减轻额窦炎症状，减少口咽部细菌的定殖。7、关注情志： 病程反复，需多与病人沟通，鼓励家属多关心病人，探视时间在允许情况下增加

11、。已解决了那些问题：病人主诉疼痛好转生命体征在正常范围未出现出血分析讨论 -镇静镇痛管理郑可可： 该患者，我们予以吗啡镇痛，镇痛的目的是1)减轻或消除患者躯体的不适感，减少伤害性刺激。2)减少患者带状疱疹疼痛导致呼吸减弱，排痰不畅等症状，保证气道通畅，痰液的及时排除从而达到治疗 坠积性肺炎的目的。 3)减轻患者焦虑、躁动、或谵妄。 4)降低交感神经系统过度兴奋，降低应激反应。5)减少炎性损伤，调节免疫力功能。金 茜： 患者疼痛主诉明显，我们在非药物治疗方面，我们可通过多种形式分散病人的注意力，起到减轻 疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等。陈美霞 ： 患者疼痛程度较重，一般非药物

12、疗法减轻疼痛已经无效，我们选用了吗啡药物镇痛。疼痛评估的 方法有：语言评分法( verbal rating scale,VRS )、视觉模拟法( visual analogue scale,VAS )、数字评分法 ( numeric rating scale, NRS )、面部表情评分法( faces pain scale, FPS)。疼痛评估可以采用上述多种方法来 进行，但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。 VAS 或 NRS 评分依赖于患者和医护人员之间的交流能 力。当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，患者 的疼痛相关行为(运动、面部表

13、情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需 定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。 刘爱琴：需要注意的是在镇痛和镇静治疗之前， 应尽量明确使患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因, 尽可能采用如金茜上 述所说的 各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法等)祛除或减轻一切可能的影响因素。 张丽娟： 除此之外，吗啡药物使用后，我们应该加强生命体征监测。中枢神经系统：吗啡作用于动眼神经核，会引起缩瞳。注意每小时神瞳观察。 呼吸功能：吗啡具有亲水性的特点，其在中枢神经系统特别是脑脊液内的滞留时间延长，可能引起药物 向头侧扩

14、散，从而导致延迟性呼吸抑制，此并发症难以预测，可导致二氧化碳储留并造成严重后果，深度 镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。我们 应该做好湿化还要配合做到翻身拍背，体位保持在 30-45，口腔护理至少每八小时 1 次，用银尔通，病人 长期使用呼吸机辅助呼吸，也要预防 VAP 的发生。插管时口腔护理一定要先冲洗再擦洗，此患者口腔痰多 余气道，既往有上额窦炎，甲硝锉冲洗口腔，后再擦洗，减少了异味，胃管从口腔插入，减轻额窦炎症状。 应加强呼吸功能监测。循环功能：在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患者更易引发低血压。做好ART、CVP监测

15、以及血管活性药物的使用。消化功能：抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄、括约肌痉挛。可酌情使用奥克 保护胃黏膜，胃复安止吐，杜密克软化粪便。代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解，使血糖升高；应加 强血糖监测和调控。刘爱琴： 镇痛镇静后我们要观察效果。常见的镇静镇痛评估： Ramsay 评分、 Riker 镇静、躁动评分 ( sedation-agitationscale,SAS )、肌肉活动评分法 ( motoractivity assessment scale,MAAS )。我们常用的是 RASS 评分。得分术语特点+4好战的好战的， 暴力

16、的， 对医务人员 有危险+3极度躁动不安拔出气管插管或者导管； 躁动 不安+2躁动不安频繁的、 无目的的动作， 抵抗 机械通气Richm onda 躁动- 镇静 表 （ RA SS）+1焦躁不安焦急、忧虑但是没有好斗或者 兴奋的行为0清醒和镇静-1嗜睡不完全清醒， 但是对声音刺激 能保持持续的清醒 （眼睛睁开 并且接触 10s）-2轻度镇静状态对声音刺激短暂的清醒 （眼睛 睁开和接触 10s）-3中度镇静状态对声音刺激有动作或者睁眼（但是没有眼睛接触）-4深度镇静状态对声音刺激没有反应， 但是对 身体 /物理刺激有动作或者睁 眼-5不能唤醒对声音和身体 /物理刺激没有 反应李 娇： 这个患者皮

17、肤护理是个大问题，患者胸背部遍布疱疹大疱和破溃，我们可以从全身用药和局部治 疗两个方面入手。1）全身治疗： 西医：激素类药：强的松 50mg/ 日，口服。中医辨证选方：肝经湿热 治法：清利湿热，解毒止痛。方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草12g，栀子 10g，黄芩 10g，当归 15g，板蓝根 30g，元胡 10g，泽泻 12g，车前子（包 ）30g，生甘草 10g。水煎服，每日 1 剂，分 2 次服。.脾经湿盛 治法：健脾化湿，解毒止痛。方药：除湿胃苓汤加减：白术 10g，陈皮 12g，茯苓 30g，厚朴 10g，板蓝根 15g，元胡 10g ，苡仁 30g，泽 泻 10g，车前子（包 ）30g，

18、生甘草 6g。水煎，每日 1剂，分 2 次服。气滞血瘀治法：行气化瘀止痛，佐以解毒。方药：活血散瘀汤加减：当归 15g，白芍 12g，丹参 20g，元胡 10g，板蓝根 15g，柴胡 10g，桃仁 10g，红 花 6g，制乳设备 6g ，陈皮 12g，川楝子 10g。水煎，每日 1 剂，分 2 次服。2）局部外治法西医： 2%龙胆紫溶液外用；炉甘石洗剂外擦；复方地榆氧化锌油外用；5%疱疹净二甲基亚矾溶液外涂，或 40%疱疹净二甲基亚矾溶液外涂。 0.1%疱疹净眼药水用于眼部带状疱疹。中医：水泡者用雄黄解毒散（雄黄 30g，寒水石 30g，生白矾 120g） 加化毒散（黄连、乳香、没药、贝母各6

19、0g，天花粉、大黄、赤芍各 120g，雄黄 60g，甘草 45g，牛黄 12g，冰片 15g）水调外用。新鲜马齿苋捣烂外用。轻度糜烂者用祛湿散（大黄面30g，黄芩面 30g，寒水石面 30g，青黛 3g），植物油调用。黄柏 30g，紫草 20g，大黄 15g，雄黄 10g，白芷 15g，冰片 6g，白矾 15g。上药共为细末，用食醋调成糊 状涂患处，每日 3 4 次。肺癌证的中医辩证施护： 肺癌证是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气郁滞，宣降 失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成 肺部积块。因此，肺癌是

20、因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、 气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。正气内虚 “正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气内虚，脏腑阴阳失调，是 罹患肺癌的主要基础，此所谓“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。年老体衰，慢性肺部疾患。肺气 耗损而不足；或七情所伤，气逆气滞，升降失调；或劳累过度，肺气、肺阴亏损，外邪乘虚而入，客邪留 滞不去，气机不畅，终致肺部血行瘀滞，结而成块。烟毒内蕴 清代顾松园认为：“烟为辛热之魁。”长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足， 气随阴亏，加之烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，而致痰湿瘀血凝结，形成瘤块。邪毒侵肺 肺为娇脏，易受邪毒侵袭，如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟炱和放射性物质等， 致使肺气肃降失司，肺气郁滞不宣，进而血瘀不行，毒瘀互结，久而形成肿块。痰湿聚肺 脾为生痰之源、肺为贮痰之器。脾主运化，脾虚运化失调，水谷精微不能生化输布， 致湿聚生痰，留于肺脏；或饮食不节，水湿痰浊内聚，痰贮肺络，肺气宣降失常，痰凝气滞，进而导致气 血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，肿块逐渐形成。前沿信息 :非霍奇金淋巴瘤 （non-hodgkin s lymphoma, NHL）是恶性淋巴瘤的一大类型，是位于免疫系统的包括淋巴