新的医院评审理念与方法

1、新的医院评审理念与方法简介李世忠医院评审与医院分级管理 医院分级管理 医院评审实质医院标准化管理和目标管理 “三个转变”“三个提高”核心调整与健全三级医疗预防体系 ，提高医院管理水平和医疗质量 质量、安全、服务、管理、绩效重点基础质量和医德医风建设 医疗品质、医疗服务成效目标保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能 完成医改任务、质量与安全的持续改进 新一轮医院评审标准的特色采取系统科学评价方法真正体现以病人为中心强调职能部门的重要作用标准主次清楚、专家分工明确、检查思路明晰强调过程的改进而不是个别工作的改进强调合作与整体功能的重要性充分体现持续改进新一轮医院评审标准着眼点体现政府、社会、患者对

2、医院所提供服务的质量、适宜程度的新期望；体现对医院功能定位、执行力与风险防范能力的评价；体现医院管理能力与水平在区域 的位置。转变医院评审的模式与理念摒弃旧制结构式评审理念；改变一次性、大团队、突击式评审方式 ； 革除“麻烦制造者”的偏颇之见；借鉴“围评价期医院评价”理论模型；实施评价导向手册化；真正体现“以病人为中心”。新的评价策略与新的管理理念追踪方法学评价是评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价。它的基本作用是发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题并伴随开展质量环活动。根本原因分析是逐步找出问题的根本原因并加以解决，包括

3、确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施，发现问题的症结，并找出根本性的解决方案。失效模式效果分析是一种用来确定潜在失效模式及其原因的分析方法。对医疗技术使用或诊疗工作流程，进行医疗风险分析（技术所能达到的诊疗效果，患者想要达到的效果，可能会出现的问题，可能产生的失效模式），制订控制风险的计划，提出环节管理要点和检查、检验、操作程序，评价后续结果，持续改善。个案追踪法系统追踪法追踪方法的原则：系统性 Systems逻辑性 logic一致性 Consistence整合性 Integra 追踪方法的内容为系统追踪打基础，以患者角度，对照标准，评价医疗安全、治疗、护理、服务的实施情况

4、与标准要求的距离，从而评估医院提供医疗服务过程中各项制订、标准、规范的执行性、持续性和一致性。每个人每个流程每个项目每件事情每个操作个案追踪1、重要的医疗护理工作是否落实；2、重要的医疗护理的效果是否符合标准要求；3、跨部门之间交接环节的安全情况；4、同部门之间的配合及协调情况；5、医疗护理过程中的潜在问题和风险。 个案追踪评价重点追踪对象选择原则：本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；个案追踪对象药品管理和使用感染预防与控制质量改进与患者安全设施管理与安全系统追踪药剂科、院感控制科、统计室、后勤、设

5、备等；与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等）与药品相关科室（所有临床科室、手术室、导管室、 ICU） 系统追踪对象收集资料1、按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；2、在座谈中以命题问答为主，针对问题提问针对标准从管理角度提问了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员核查 通过座谈收集信息确定下一步检查对象和内容，优先选择区域和内容，看到什么查什么，遇到什么人问什么人系统追踪方法 1、侧重考查落实与执行情况。评价同一个标准在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况； 2、侧重考查质量管理体系建立与实施。评价规章制度、职责、流程的合理性与

6、实施效果； 3、侧重考察持续质量改进。评价医院、科室采取相应措施持续改善病人安全和医疗护理质量。 系统追踪评价重点4.15.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。4.15.2.1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。【C】1.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。2.列入药品处方集和基本用药目录中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。3.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。4.基本用药供应目录品规数：500-800床的医院，西药品规数1000个品种，中成药品规数200个品种；800床以上的医院，西药品规数120

7、0个品种，中成药品规数300个品种（医院自制制剂除外）。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院提供的管理制度、流程；2.查看科室提供的在湖南省药品集中招标网上采购的有关资料；3.查看科室提供的医院基本用药供应目录、前半年内使用药品清单；4.查看医院提供的由省级药监部门许可的医疗机构制剂许可证（医院有配制制剂）现场调取医院信息系统药品目录。【现场核查】1.医院的供药渠道；2.药品储备情况，年增减药品品种比例；3.核查基本用药供应目录品规数；4.核查医院应用的品种与网上采购的品种符合度为97%。达到要求认定符合，反之为不符【B】符合“C”，并1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少

8、两次，无违规采购。2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看医院提供的每半年的检查总结；2.查看职能部门提供的对药品储备情况的评估报告、分析报告与整改意见；3.查看科室提供的最近一月药品采购情况及库存情况报表。【现场核查】核查药品入库台账、出库台账、库存台账，其药品库存周转率15天的品种85%。达到要求认定符合，反之为不符【A】符合“B”，并药品采购规范、储备适宜，无违规采购。【跟踪核实】医院至少提供2个案例，说明医院在药品采购、储备方面所采取的管理措施有效，未发生违规采购现象，药品报废率逐年下降

9、。达到要求认定符合，反之为不符医疗不良事件护理不良事件药品管理与使用不良事件血液管理不良事件检验检查不良事件等。不良事件管理4.15.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【C】1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的文件、制度、质量报告规定。【现场核查】1.核查药品质量报告的情况；2.核查质量检查验收记录与药品实物相符合的情况。达到要求认定符合，反之为不符【B】符合“C”，并1.有制度保证药品质量监控人员工

10、作的独立性。2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。【查阅资料】（时限为2个年度）查看科室提供的：1.药品质量监督员的职责、权利与义务，并明确相应的奖惩规定；2.药库、调剂室药品质量定期抽检报告；3.每月对各临床科室备用药品的品种清理与质量、使用管理的检查报告；4、相关检查分析、总结、整改报告。【现场核查】现场核查以上检测、检查、分析、总结、整改报告都经过医院院长、分管院长签阅，并有明确的指示要求。达到要求认定符合，反之为不符【A】符合“B”，

11、并1.医院有药品质量监测网络（平台）。2.库房发出药品质量合格率100%。【查阅资料】（时限为3个年度）科室提供药品质量监测的相关资料；科室提供对库房发出药品质量监测的资料。【现场核查】1.医院药品质量监测网络能正常运行。2.库房已发出的药品10种，核对药品有效期、外观、包装等方面有无质量问题，合格率100%。达到要求认定符合，反之为不符根本原因分析法（瑞士乳酪理论）根本原因分析法（RCA）三个环节（寻找系统过错与责任、制定预防措施和可执行的计划、避免类似事件再次发生）主要围绕三个问题：1、明确发生了什么事件？2、为什么会发展到这个地步？3、如何预防类似事件再次发生？ 如何从众多的直接原因中发

12、掘出根本原因？要回答三个问题： 第一，当这个原因不存在时，问题还会发生吗? 第二，当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素再次发生吗？ 第三，当原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？ 如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。1、事件的发生虽然发生在个人，但是要解决问题往往不是一个人的事情，也不是单独一个部门能够解决的，而是与多个部门有关。2、事件的发生与流程执行的失败有关，需要重新探讨流程设计的合理性和严密性。3、事件的解决要依赖于资源的调配，如增加人力，提供物资保障，提高必须的财力。根本原因提示关键在于找出原因与结果的关系。要盯住直接原因，反复问： 是什么情况

13、让这种问题发生？ 为什么会发生这些事情？ 做错了什么？ 与什么事情相关（流程、资源）？ 什么可以防止不发生？一直追溯原因至能找到从根本上解决问题方案为止。 系统问题是领导问题，领导问题是否决心解决。根本原因分析的目标4.15.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。【C】1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。3.有“毒、麻、精”药品实行三级管理和

14、“五专”管理的制度与程序。4.有“毒、麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。5.有“特殊管理药品”的应急预案。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看科室提供的相关管理制度、程序及应急预案。【现场核查】1.查药库的安全设施、专用库（柜）；2.查药库、药房安全监控及自动报警设施；3.查调剂室和各病房（区）、麻醉科、手术室等专用保险柜与防盗设施；4.查ICU、肿瘤科的特殊药品的专用柜与防盗设施；5.查对药库、药房的特殊药品的基数、帐物相符情况以及“五专”落实情况；6.查对药库、药房的专用账册、进出登记专册，抽查5个品种各批号是否账物相符，以及发出药品是否有患者姓名、药品批号等详细、准确信息登记。达到要求认定符合，反之为不符【B】符合“C”，并1.药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。【查阅资料】（时限为2个年度）1.查科室提供的每月检查记录；2.查看麻醉科、