婴幼儿喘息.盛锦云课件

1、婴 幼 儿 喘 息苏州大学附属儿童医院盛锦云201115内容：引言病例讨论病例引出的问题一、引言1、喘息：是症状 引起喘息的原因多而复杂 按年龄排列其原因有： 小婴儿： 先天发育问题 小气道（母亲妊娠期吸烟） 早产 气道畸形 心脏畸形（血管环等） 喉软骨发育不良等 婴幼儿时期：病毒感染，RV、RSV、hMPV、Pinf 学龄前学龄期：MP、CP、RV、CoxB 儿童成人：哮喘 婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘的特点为： 患病率增长最快喘息发生率最高 National Asthma Campaign. Asthma J 2001就医率最高-5岁以下受累有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需

2、门诊300万人次/年因喘息需急诊 57万人次/年因喘息需处方870万张/年18016014012010080604020076808488929600年Weekly new cases of asthma in the UK(per 100,000 of age group)0 4 岁514 岁 15 岁Gentile et al 57 th AAAAI meeting 20014.婴幼儿喘息和哮喘：三分之一儿童3岁前有喘息，其中40喘息是持续超过3岁，部分可能发展成为哮喘暂时性早期喘息的患儿肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒（RSV等）感染，母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续

3、喘息从 无 喘 息6岁前从无喘息 n=425早 期 喘 息3岁前喘息性LRI，6岁时无喘息(60%)n=164晚 期 喘 息3岁前无喘息，6岁时出现喘息 n=124持 续 喘 息3岁前喘息性LRI，6岁时仍喘息(40%) n=113Martiaez FD. Asthma begins in childhood 1997婴幼儿喘息分类早期喘息即暂时性喘息8.各种婴幼儿喘息的特点（GINA2006）8-1 暂时性早期喘息 好发于3岁前儿童，常与早产、父母吸烟、感染等有关8-2 持续性早发喘息（3岁前） 1、 有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作 2、2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其

4、他病毒感染 3、无明显的家族过敏史 4、大多数患儿的症状会持续到12岁 8-3 晚发喘息（哮喘） 1、该类型患儿症状常会持续至成年 2、有典型的过敏史，如湿疹等 3、存在典型哮喘的气道病理改变9.引起不同年龄喘息的呼吸道病毒：病原排列次序0-24月2-16岁16-60岁60岁1RSVRVRVRSV2RV冠状冠状Inf A B 3Para inf1-3Inf A BInf A B4AdPara inf 1-3Para inf 1-35Inf Mp Cp RSV10. 不同病毒、不同个体机理不全同，结果 也不同婴幼儿喘息和哮喘1/3儿童3岁前有喘息，其中 40% 喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮

5、喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟 等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息Martinez F et al. ERJ 1998; 12: Suppl 27, 3s-8s.RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系3%30%05101520253035RSV (n=47)Control (n=93)7.5 岁患哮喘儿 (%)Sigurs N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-1507140 例婴儿, 哮喘发生年龄 7.5 岁， 婴儿期感染 RSV21呼吸道病毒感染患者哮喘发生率增加 S

6、igurs N,et al.E et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1371414035302520151050正常对照RSV感染患者5.437P4%) 次要标准 父母哮喘 湿疹主要标准3 岁喘息患儿发生哮喘的危险因素或儿童哮喘的预测GINA2006的意见 用Castro Rodriger JA的意见（5岁） 主要危险因素 次要危险因素 湿疹 过敏性鼻炎 父母哮喘 EC4% 无感冒的哮喘 Asthma Predictive Index:3 wheezing during first 3 year 1 of major critertion or

7、2 of miner critetrtion NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program )2007 0-4岁哮喘预测计数：主要危险因素 次要危险因素 父母有哮喘史 对食物过敏 医生诊断的过敏性皮炎 外周血EC4% 对吸入性过敏原过敏 无感冒的喘息 二、病例患儿，男，9月因咳嗽3天伴喘来院无明显发热、一般情况尚好，两肺满布喘鸣音，心腹（），血常规、CRP正常在外已静滴3天抗生素（头孢）及细辛脑，未见效 如何诊断治疗？详细询问病史是否第一次喘息？ 答：6月时曾喘过一次，重，住院7天，静点7 点（具体不祥）追问有无湿疹，父母有无喘

8、息，有无其他危险因素 答：有湿疹 母亲年幼时喘过上次住院日志：出院诊断毛细支气管炎 有RSV IgM+的记载 出院带头孢、美普清、泰威 请问如何诊断？如何处理？有无需要讨论的问题三、病例所引出的临床处理问题（需要讨论的问题） 1、应用抗生素治疗RSV普遍又普遍，是否妥当？ 2、患儿有二个主要危险因素未加注意 3、RSV气道高反应期的处理 4、未给与三级预防按照循证医学来讨论：1、抗生素的问题 婴幼儿期使用抗生素与哮喘的关系（对510岁患儿进行调查） 不用抗生素患儿的2倍 3疗程，哮喘发生率 不用抗生素患儿的4倍提示：2岁以内，尤其时6个月内不要轻易使用抗生素 后期继发感染问题 胞内菌致喘问题

9、Wicken K etal.Clin.Exp.Allergy 1999,29(6)766 2.患儿已经喘2次，又有湿疹，以及母亲年幼时喘过，应高度重视！Diagnosis and Treatment of Asthma in Childhood PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportPRACTALL=Practicing Allergology; EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology; AAAAI=American Academy of Allergy, Asthma, and

10、 Immunology.The PRACTALL Group 44 Pediatric Asthma Experts20 CountriesPRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportAdapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.PRACTALL EAACI/AAAAI共识报告0到2岁儿童的药物资料哮喘诊断：6个月内出现大于3次可逆的支气管阻塞间隙使用2激动剂首选，尽管存在矛盾的证据白三烯受体拮抗剂（LTRA）对病毒诱发喘息的每日控制治疗（长期或短期治疗）雾化或吸入糖皮质激素对持续哮喘的每日

11、控制治疗a如有过敏症证据时作为一线治疗口服糖皮质激素b急性和频发的支气管阻塞a特别对严重的或需要反复使用口服激素治疗的哮喘Pharmacologic Treatment (Children 2 Years) INSUFFICIENT CONTROLbICS(200 g BDP equivalent)LTRAa(Dose depends on age)INSUFFICIENT CONTROLcIncrease ICS dose (800 g BDP equivalent)ORAdd LTRA to ICSORAdd LABAINSUFFICIENT CONTROLcStep Up Therapy

12、 to Gain ControlStep down if appropriateStep down if appropriateConsider other options Theophylline Oral corticosteroidsaLTRA may be particularly useful if the patient has concomitant rhinitis; bCheck compliance, allergy avoidance, and reevaluate diagnosis;cCheck compliance and consider referring to

13、 specialist.ICS=inhaled corticosteroids; LTRA=leukotriene receptor antagonist; BDP=beclomethasone dipropionate; LABA=long-acting 2-agonist.Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.Increase ICS dose (400 g BDP equivalent)ORAdd ICS to LTRAPRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportORGINA2

14、006的意见 用Castro Rodriger JA的意见（1day and affected sleep AND a positive asthma risk profile 危险因素（略）RSV等病毒感染后气道存在高反应性,持续68周MP(支原体)感染AHR2至3个月以上4.二级干预二级预防措施： 预防RSV、MP、CP 积极治疗AR 积极治疗婴幼儿的AD 避免变态原的接触 避免ETS暴露 避免滥用抗生素 婴幼儿期母乳喂养 其他饮食控制，益生菌补充治疗三级干预： 已确定为哮喘者 重点对象为3岁以内及学龄前儿童 早期发现 早期诊断 早期长程规范治疗是喘息抑或哮喘（PRACTALLPhenot

15、ypes）每一表型的评估应严格 各表型之间存在交叉 *儿童也可能是特应质# 不同的病源, 包括刺激物的暴露至今尚未证实有过敏原国际上预防用药ETAC(Early Treatment Allergy Childhood) 1岁以下,西替利嗪服一年停药,观察一年半,哮喘减少一半Prevent 氯雷他定(开瑞坦),2岁以下服糖浆2.5ml用一年,停药观察一年,减少感冒 喘37% 氯雷他定糖浆预防儿童哮喘临床研究介绍Preventia*研究方案Preventia I研究：为期12个月的双盲、随机、安慰剂对照研究在22个国家，40多个中心（包括中国首都儿科研究所）开展多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照研

16、究研究对象：在入组前12个月内至少发生过5次上呼吸道感染（鼻炎、鼻咽炎、急性中耳炎、喉炎或支气管炎），至多发生过2次喘鸣的12月30月龄幼儿 300例可评估的患者年龄24个月的幼儿，开瑞坦给药剂量为2.5ml qd；其他年龄儿童则为5ml qdPreventia II 研究：为期12个月的双盲随访研究随访期间不用药*Grimfeld A, Holgate ST, Canonica GW, Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections: the Preventia I S

17、tudy. Clin Exp Allergy, 2004, 34(11): 1665-7258开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实Preventia研究结果1Preventia研究显示，开瑞坦能够减少过敏体质儿童的上呼吸道感染发生次数 *Grimfeld A, Holgate ST, Canonica GW, Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections: the Preventia I Study. Clin Exp Allergy, 2004, 34(11): 1665-

18、7259儿童喘鸣发作次数P=0.001P0.054开瑞坦显著减少幼儿的喘鸣次数开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实Preventia研究结果2*Grimfeld A, Holgate ST, Canonica GW, Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections: the Preventia I Study. Clin Exp Allergy, 2004, 34(11): 1665-7260 婴幼儿使用开瑞坦一年其安全性和安慰剂相似在治疗和随访期，两组的不良反应发生率相似，除了安慰剂组有一例患儿因严重不良事件退出研究之外，所有的不良反应均为轻度研究显示开瑞坦组对心血管无不良影响*Grimfeld A, Holgate ST, Canonica GW, Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections: the Preventia I Study. Clin Exp Allergy, 2004, 34(11): 1665-7261Preventia study 的结论 使用开瑞坦，呼吸道感染次数的降低可能与ICAM1（黏附因子）