风湿性心脏病关于二尖瓣病变临床路径

1、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径（2009年版）一、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊疗为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10I05）行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-335.24）（二）诊疗依照。依据临床诊疗指南心脏外科学分册（中华医学会编著，人民卫生第一版社），外科学（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生第一版社）1.病史：风湿热病史。2.有明显症状体征：呼吸困难、咯血、不可以平卧、尿少、水肿，典型心脏杂音。3.辅助检查：心电图、胸部X线检查，超声心动图，冠状动脉造影（年龄大于50岁）。（三）选择治疗方案的依照。依据临床诊疗指南心脏外科学分册（中华

2、医学会编著，人民卫生第一版社），外科学（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生第一版社）1.有症状的二尖瓣中度及以上狭小患者。2.心功能II级（NYHA）及以上，中重度二尖瓣关闭不全患者。3.合并有血栓或心房纤颤等合并症的二尖瓣病变患者。4.目前无明显风湿活动的二尖瓣病变患者。5.无其余严重内科疾病。6.患者选择置换二尖瓣人工机械瓣。（四）标准住院日18天。（五）进入路径标准。1.第一诊疗一定符合ICD-10I05风湿性二尖瓣病变疾病编码。2.当患者同时拥有其余疾病诊疗，但在住院时期不需要特别办理也不影响第一诊疗的临床路径流程实行时，可以进入路径。3.单纯二尖瓣病变选择换人工机械瓣的患者。4

3、.除外其余原由以致的二尖瓣病变。5.有明确守住指征，需要进行手术治疗。（六）术前准备7天。1.一定完成的检查项目：（1）血尿便常例、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、风湿活动筛查、血型术前配血；（2）胸片、心电图、超声心动图。2.依据患者病情可选择的检查项目：（1）血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）、冠状动脉造影（年龄50岁）；（2）有其余专业疾病者及时请相关科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物使用：依照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并依据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为住院7天之内。1.麻醉方式：全麻体外循环。2.手术植入物：

4、人工机械瓣。3.术顶用药：麻醉及体外循环常例用药、切皮前使用抗生素。4.输血：视术中病情需要决定。（九）术后住院恢复11天。1.一定复查的检查项目：（1）血常例、电解质、肝肾功能、抗凝监测；（2）心电图、胸部X线片、超声心动图。2.术后用药：（1）抗菌药物使用：依照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并依据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间；（2）抗凝：依据所测INR值调整抗凝药用量，平生抗凝；（3）依据病情需要进行强心、利尿治疗。（十）出院标准。1.体温正常，血常例、电解质无明显异常。2.伤口愈合好：引流管拔掉、伤口无感染。3.没有需要住院办理的并发症和/或其余合并症

5、。4.抗凝基本稳固。5.X线、超声心动图证明人工机械瓣功能优异，无相关并发症。（十一）变异及原由分析。1.围手术期并发症：左室破裂、人工瓣功能阻碍、心功能不全、出血、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口胃染等造成住院日延长和费用增添。2.合并有其余系统疾病，可能以致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增添住院花费。3.人工机械瓣的选择：因为患者的要求选择了不一样的机械瓣（国产和进口）会以致住院花费存在差异。4.其余要素：术前心功能及其余重要脏器功能不全需调整；特别原由（如稀有血型欠缺等）造成的住院时间延长费用增添。二、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单适用对

6、象：第一诊疗为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10：I05）行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3：35.24）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日18天时间住院第1天住院第2-6天（完成术前准备日）住院第7天（术前日）咨询病史及体格检查上司医师查房上司医师查房，术前评估和决定手术方主上司医师查房连续完成术前化验检案要初步的诊疗和治疗方案查住院医师完成上司医师查房记录等诊住院医师完成住院志、首完成必需的相关科室向患者和/或家属交待围手术期注意事疗次病程、上司医师查房等会诊项并签订手术知情赞同书、自花费品协工病历书写调整心脏及重要脏器议书、输血

7、赞同书、拜托书（患者自己作开检查、化验单功能不可以签字时）麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签订麻醉知情赞同书完成各项术前准备长远医嘱：长远医嘱：（加）长远医嘱：同前心外科二级护理常例患者基础用药暂时医嘱：饮食既往用药术前医嘱：重术前调整心功能暂时医嘱：准备明天在全麻体外循环下行二尖瓣暂时医嘱：依据会诊科室要求开人工机械瓣置换术点血尿便常例检查、凝血功检查和化验单术前禁食水能、术前感染疾病筛查、对症办理术前用抗生素皮试医肝肾功能、电解质、血气术区备皮分析术前灌肠嘱X线心脏像、心电图、超配血声心动图术中特别用药依据患者状况选择肺功其余特别医嘱能、脑血管检查、冠状动脉造影主要介绍病房

8、环境、设施设施观察患者病情变化做好备皮等术前准备护理住院护理评估防范皮肤压疮护理提示患者术前禁食水工作防范皮肤压疮护理心理和生活护理术前心理护理病情无有，原由：无有，原由：无有，原由：变异111记录222护士署名医师署名时间住院第8天住院第9天住院第10天（手术日）（术后第1日）（术后第2日）手术上司医师查房上司医师查房主向家属交代病情、手术过程及术后住院医师完成常例病程记住院医师完成病程记录要注意事项录依据引流量拔掉引流诊术者完成手术记录依据病情变化及时完成病管，伤口换药疗完成术后病程程记录观察生命体征状况、有工上司医师查房观察伤口、引流量、体温、无并发症等并作出相应作麻醉医师查房生命体征状

9、况、有无并发症办理观察生命体征及有无术后并发症并等并作出相应办理做相应办理长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：特级护理常例特级或一级护理，余同前同前重饮食暂时医嘱：暂时医嘱：留置引流管并计引流量复查血常例复查血常例、生化全套点（必需时）生命体征/血液动力学监测输血及/或补晶体、胶体液强心利尿药（必需时）输血及/或补晶体、胶体医抗生素换药液（必需时）呼吸机辅助呼吸止痛等对症办理换药，拔引流管嘱保留尿管并记录尿量补液止痛等对症办理胃粘膜保护剂血管活性药常例抗凝治疗、依据情其余特别医嘱强心利尿药况进行抗凝监测暂时医嘱：拔掉气管插管后开始常例今日在全麻体外循环下行二尖瓣人抗凝治疗、抗凝监测工机械瓣置换术补液

10、血管活性药血常例、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查输血及或补晶体、胶体液（必需时）其余特别医嘱主要观察患者病情变化并及时报告医生观察患者病情并做好引流观察患者病情变化护理术后心理与生活护理量等相关记录术后心理与生活护理工作防范皮肤压疮办理术后心理与生活护理防范皮肤压疮办理防范皮肤压疮办理病情无有，原由：无有，原由：无有，原由：变异111记录222护士署名医师署名时间住院第11天（术后第3日）住院第12天至出院（术后第4日至出院前）住院第18天出院日上司医师查房上司医师查房上司医师查房，评估患者住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录能否达到出院标准，明确主伤口换药（必需时）伤口换药或拆线（必需时）能否出院要常例抗凝治疗调整各重要脏器功能完成出院志、病案首页、诊指导抗凝治疗出院诊疗证明书等全部疗预防感得病历工向患者交代出院后的后作续治疗及相关注意事项，如：抗凝治疗、心功能调整等长远医嘱：同前长远医嘱：出院医嘱：暂时医嘱：依据病情变化调整抗生素等出院带药复查血尿常例、生化（必长远医嘱平生抗凝重要时）暂时医嘱：按期复查输血及或补晶体、胶体液复查血尿常例、生化（必需时）若有不适，随诊