复杂腹腔感染的诊治体会

1、 复杂腹腔感染的诊治体会社区获得性感染化脓性阑尾炎、阑尾脓肿消化道穿孔并腹膜炎医院获得性感染术后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染手术部位感染通气相关肺炎导管相关感染4定义狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病；复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollow viscus of origin into the peritoneal space and is associated wi

2、th either abscess formation or peritonitis处理 原发病灶的局部处理； 抗感染药物的使用； 复苏及脏器功能支持。John et al. Surg Clin N Am 89. 2009: 421437复杂腹腔感染弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔（24h未手术者）外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）非外伤性小肠结肠穿孔腹腔脓肿和腹膜后脓肿腹部手术后腹腔内感染术后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染复杂腹腔感染的临床表现继发性腹膜炎或腹腔脓肿脓毒症严重脓毒症脓毒症休克多器官功能不全或衰竭SIA I的常见病因（一）吻合口瘘黄家驷外科学

3、(第六版)严重腹腔感染概念严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。Sepsis SIRS plus Documented Infection Severe Sepsis Sepsis plus organ failureSeptic shock Severe sepsis and hypotension Despite adequate ressucitationSIRS- at least 2 of the f

4、ollowings：T 38or 90 beats/ minRR 20 breaths/minWBC 12,000 cells/ml, 10% immature formsACCP/SCCM consensus conference 1992第三型腹膜炎定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由Rotstein 提出,亦称为复发性或持续性腹膜炎。特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。SIAI的临床特点进行性脏器功能障碍 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 大多起病急、发展快、变化多、病情重死亡率高达5%-50% 常

5、表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染*克氏外科学（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed腹腔感染的发病率在增加弥漫化脓性腹膜炎阑尾周围脓肿复杂腹腔感染诊治指南严重脓毒症与脓毒症休克指南感染源控制 source control复苏可以很成功脏器功能支持水平可能很高但作用有限因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治疗复苏与器官功能支持的目的促进病人的直接恢复大手术、创伤术后、感染源控制手术后或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染皮肤软组织感染有计划多

6、次剖腹术SIRS期：体温、心率、WBC、呼吸率CARS期 （代偿性抗炎症反应）：HLA-DR表达持续降低CD8CD4, TH1 TH2MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:复苏支持的极限感染源控制措施IAI感染源控制原则尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流、更换引流适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管确定性手术感染源控制措施腹腔冲洗100ml/kg-200ml/kg物理减菌减少坏死组织和种种炎性介质广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散抗休克作用腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，需要机械通气、床旁血液透析组织愈合与营

7、养支持？引流方式的改进引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流被动引流 主动引流主动引流也要注意引流管的选择滴水双腔负压吸收管- （黎氏）双套管微创的理念:（PAD）前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能适用： 单发脓肿、高危人群限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株对策：PAD+合理抗菌药物使用开放引流减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征, 防治MOD便于清除感染坏死组织彻底及时止血及时发现肠外瘘等并发症创伤大、并发症相对多微创引流损伤控制原则途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道可反复实施适用： 单发脓肿、高危人群限制

8、：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株、复发率高对策：PAD+合理抗菌药物使用常见感染类型常见病原菌胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属)脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌结肠来源导致腹腔感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine,

9、2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 常见腹腔感染类型的微生物学原则与演变抗生素不能代替引流非手术疗法不能代替手术引流不能代替合理的抗生素使用手术不能代替合理的非手术疗法复苏抗感染药物的合理使用脏器功能支持免疫营养抗生素在腹腔感染中的作用清除腹腔残余细菌，减少毒素吸收杀灭进入血循环的细菌，防止细菌播散防止第三类型腹膜炎发生降低死亡率目前外科感染抗生素应用的不足经验用药缺乏依据:缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考缺少外科标本的资料目标用药：由于传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性用药尚未形成习惯标本的采集、运送环节存在缺陷选择

10、哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/

11、heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration)经验性抗感染治疗药物选择的考虑considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 抗菌谱(coverage)-合适！组织穿透性(tissue penetration)-良好！ -抗菌药物的特性(abx itself）/脂溶性(lipid solubility)/分子量

12、(MW) -组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) -急性感染/慢性感染(acute vs chronic ifx)/细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) -体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance, specifically local resistance)-充分评估！ -参考代表性资料/依靠当地资料/个体化用药安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(co

13、st/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗药物选择 恰当的抗感染药物的要素提高生存率的抗生素治疗关键Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 3339致病菌的覆盖正确的剂量及时的起始用药正确的给药途径提高生存率医院获得性腹腔感染细菌学特点病灶隐匿、散在，很难局限，浆液性渗出液。积液细菌培养多为医院（ICU）内常居菌、致病力弱、多重耐药的致病菌。表达ESBL的肠杆菌科细菌真菌，主要是白色念珠菌表皮葡萄球菌铜绿假单胞菌与鲍曼氏不动杆菌肠球菌这些致病菌可能与第三类腹膜炎互为因果。 19802000年代G+菌十分猖獗葡萄球菌（金葡）链球菌196

14、01970年代19201960年代G菌开始棘手铜绿假单胞菌G+菌 +G菌MRSAVREPRPESBLsIBMDRPRP:耐青霉素肺炎链球菌；IB: 诱导性 B-内酰胺酶（G-） 抗生素干预策略三代头孢菌素克雷伯菌属大肠艾希菌(产ESBLs)亚胺培南过度使用三代头孢菌素不覆盖真菌肠球菌属耐药万古霉素选择耐万古霉素肠球菌（VRE）不动杆菌属过多应用抗生素干预策略Bernstein et al, Chest 1995 针对细菌耐药的抗生素应用方案抗生素干预策略降阶梯治疗策略性轮换使用抗生素抗生素酶抑制剂研制新型抗菌药物 降阶梯治疗: 起始充分治疗53早期足够抗菌覆盖面，尽快转针对性用药对危及生命的感

15、染：直接使用强力抗生素广覆盖碳青酶烯类(亚胺培南/西斯他丁钠盐,美罗培南)65%大肠杆菌产ESBL的比例已经从2002年的20% 上升至2009年的65% Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents . 2010; 36: 507512.肠杆菌是腹腔感染最常见的病原菌Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703针对腹腔感染病原学特点推荐抗生素致病菌种复杂包括革兰阳性

16、、阴性及厌氧菌要求抗生素有效覆盖面广产EBSL菌检出率高要求产EBSL菌敏感的抗生素最主要病原体为肠杆菌属要求对肠杆菌属细菌具有高度杀菌活性1 上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少，厌氧菌的参与并不突出；下消化道穿孔或破裂，厌氧菌参与机会大。2 产超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌检出率高。腹腔感染病原学特点Guan. Chinese Journal of Practical Internal Medicine 2008 No.7: 609Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents

17、. 2010; 36: 507512.大肠杆菌对不同药物的敏感率Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164* 由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合当地耐药情况，如果可以，参考分离病原菌的药敏结果。药物方案社区获得性感染（儿童）社区获得性感染（成人）轻到中度：阑尾穿孔或脓肿及其他轻到中度感染高风险或重度：严重生理紊乱、高龄或免疫抑制状态单独用药厄他培南、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦等头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素等亚胺培南/西司他丁、TZB、多尼培南联合用药头孢曲松/甲硝唑；庆大

18、霉素或妥布霉素/甲硝唑或克林霉素；有/无氨苄西林头孢呋辛、头孢曲松、环丙沙星或左氧氟沙星/甲硝唑头孢吡肟、环丙沙星或左氧氟沙星等/甲硝唑2009年美国SIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南 2010年加拿大AMMI腹腔感染经验性诊治指南 轻到中度社区获得性腹腔感染（APACHE 评分15）经验性治疗推荐药物单独用药头孢西丁2g/q6h，IV替卡西林/克拉维酸3.0g/0.1g/q4-6h，IV阿莫西林/克拉维酸500mg/125mg/q8h，PO厄他培南1g/qd，IV*莫西沙星400mg/qd，IVPO*替加环素100mg，IV维持50mg/q12h，IV联合用药二/三代头孢（头孢

19、呋辛1.5g/q8h，IV等）加甲硝唑500mg/q8h，IVPO环丙沙星200mg/q12h，IV500mg/q12h，PO加甲硝唑500mg/q8h，IVPOAnthony W Chow et al. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010. Vol21: 11-372006年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南 轻到中度感染重度感染单药治疗方案厄他培南哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦美罗培南联合治疗方案第三代头孢菌素第三代头孢菌素+甲硝唑氨基糖苷类氨曲南+甲硝唑Hsueh et al. Int J Antimicrob A

20、gents. 2007. 30(2): 129-133.MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引自：7. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; 8. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; 9. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.第1类碳青霉烯(入院时感染对绿脓和不动杆菌的抗菌活性有限）第2类碳青霉烯(医院获得性感染对假单胞菌 和不动杆菌具有抗菌活性)第3类碳青霉烯

21、(对MRSA具有抗菌活性)厄他培南亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南多利培南CS-023(研究中)Hammond. J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9.NH3COOHCH3SNH2NHOOOOONa1-甲基减缓肾脏代谢率，可作为单药使用碳青霉烯类独有的反式羟乙基，有助于-内酰胺酶稳定性苯甲酸增加脂溶性和蛋白结合度，延长半衰期，允许每天用药一次以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高一项为期6周的随机、双盲、多中心的临床试验（研究纳入633名确诊腹腔感染并需要外科手术的男性和女性患者年龄18岁）方案：随机分配接受以接受厄他培南1克/天治疗（

22、n=323），哌拉西林/他唑巴坦3.375g，每6小时用药一次治疗（n=310）目的：比较厄他培南和哌拉西林/他唑巴坦在治疗复杂性腹腔感染上的临床疗效及安全性。主要终点：治疗完成46周后对微生物学可评估患者进行疗效固化评估（test of cure），其中临床反应率及微生物学反应率良好的患者占所有患者的比例。Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.厄他培南1g/天哌拉西林/他唑巴坦3.375 g/6h02040608010087%(176/203)81%(157/193)Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.

23、临床和微生物学反应率（%）临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林/他唑巴坦临床随机试验：厄他培南近/远期疗效均优于哌拉西林/他唑巴坦评估群体厄他培南哌拉西林/他唑巴坦n反应率（%）n反应率（%）微生物学可评估患者在治疗终止时20392.119388.0早期随访（2周）20289.119182.1晚期随访（4-6周）20386.719381.2临床MITT评估患者*31179.330476.2Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.住院天数（天）P0.05住院时间调整住院后天数*Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:2

24、35245.不同副反应发生率厄他培南 1 g哌拉西林/他唑巴坦 3.375 g厄他培南 1 g头孢曲松 1或2 g系统性腹泻5.0%7.0%5.6%5.9%恶心2.5%3.4%3.4%3.3%头痛1.9%1.2%2.3%2.3%呕吐0.9%1.7%1.3%1.2%瘙痒1.2%1.2%0.5%1.0%皮疹1.1%1.8%1.1%0.6%腹痛0.7%0.5%1.0%1.3%阴道炎0.9%0.7%2.9%3.5%局部性静脉注射并发症4.5%5.5%3.2%4.6%静脉炎1.6%1.3%1.0%1.5%Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(sup

25、pl S2):ii75ii81.广泛覆盖革兰阴性、阳性菌和厌氧菌对腹腔感染尤其是肠杆菌所致感染疗效优越是针对产ESBL菌的有力武器每日用药一次，适用于门诊及术后带药患者可以更有效预防术后感染降低患者住院时间，减少治疗费用厄他培南一线治疗腹腔感染用药时机与停药指征用药时机：怀疑感染的半小时内停药指征体温正常血WBC正常肠道功能恢复外科干预是关键抗菌药物治疗必不可少should not be discountedmust be considered paramount结 束 语谢谢关节脱位的定义凡相连两骨之间失去正常的连接关系，称为关节脱位。关节脱位的分类 外伤-病理完全-不完全（半脱位）新鲜-陈

26、旧-习惯开放性-闭合性关节脱位的原因 直接暴力打击：少见间接暴力打击：多见最常见：肘关节后脱位、肩关节前脱位关节脱位的症状与体征疼痛与压痛肿胀关节功能丧失弹性固定畸形放射线（X光） 肩关节前脱位(喙突下)： 正位片，肋骨头向内下脱位。轴位片，显示向前脱位于喙突前下方，不合并骨折。肩盂外侧缘有真空现象。图234 肩关节前脱位(孟下脱位) 肋骨头明显向下移位，脱出于肩盂之下，肋骨干外展外旋，大结节劈裂骨折，骨折部嵌在肩盂之下。关节脱位的急救越早越易复位，效果越好复位成功的标志是被动活动恢复正常，骨性标志复原，X线检查显示已复位没整复条件时应立即用夹板和绷带在脱位所形成的姿势下固定伤肢，保持病员安静

27、，尽快送医院肩关节脱位肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。 （1）盂下脱位 （2）喙突下脱位 （3）锁骨下脱位 （4）后脱位 临床表现及诊断外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（Dugas征，即搭肩试验阳性）X线检查可明确脱位

28、类型和确定有无骨折情况。固定方法取三角巾两条，一条悬挂前臂，另一条绕过伤肢上臂，在健侧腋下打结。 科氏法（Kochers法）此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折手法步骤：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位。并可听到响声。足蹬法（Hippocrates法）患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。肩部护套MFC Unilateral Shoulder Orthosis 习惯性肩关节脱位矫形器This support fits over the users shoulder and upper arm and is held in place wi