轻度支气管哮喘的诊治进展

1、轻度支气管哮喘的诊治进展支气管哮喘（简称哮喘）是一种慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气短，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限。哮喘也是一种异质性疾病，病情轻重不一，具有不同的临床表型，但是都会严重影响患者的健康，本文就轻度哮喘的诊治现状和研究进展综述如下。一、轻度哮喘的概念根据患者的症状和肺功能检查结果可以将哮喘非急性发作期的病情严重度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续。间歇性的临床特点是症状每周1次，短暂出现，夜间哮喘症状2次，FEV1占预计值%80%，或呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）80%个人最佳值，PEF变

2、异率20%。轻度持续的临床特点是症状每周1次，但2次，但10%或PEF周变异率20%，并除外其他疾病所引起的喘息、胸闷及咳嗽症状。对于肺通气功能正常的少数不典型哮喘患者，若无法进行支气管激发试验检查，可以根据患者肺功能检查的其他指标，如小气道指标降低，结合呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）增高，以及痰液或外周血嗜酸粒细胞（eosinophil count，EOS）增高，临床考虑可能是不典型哮喘，进行24周的诊断性治疗，随访观察予以临床拟诊，或将患者转至上级医院做支气管激发试验。Giovannelli等对包括了轻度哮喘的社区人群展开横断面调

3、查，在非吸烟者中FeNO和外周血EOS水平可以作为轻度哮喘诊断的参考指标（受试者工作曲线下面积0.7）。但是仅凭FeNO水平增高，不能诊断哮喘，FeNO水平正常，也不能排除哮喘。临床研究显示在按需使用ICS的轻度哮喘患者中，哮喘急性发作的比例随FeNO、外周血EOS计数的增高而逐渐增加，说明FeNO与外周血EOS计数可以成为轻度哮喘预测急性发作的指标。四、轻度哮喘的药物治疗进展1. ICS、LTRA和 SABA：哮喘的治疗目标是缓解症状和防止哮喘急性发作，保持肺功能正常，有良好的生活质量。哮喘治疗药物主要分为三大类：一类是缓解症状药物；第二类是控制气道炎症药物；第三类为生物靶向药物，用于重度哮

4、喘的治疗。在轻度哮喘的治疗药物中主要有缓解症状的2 受体激动剂，控制气道炎症的药物有ICS、LTRA和茶碱。2018年之前GINA和中国支气管哮喘防治指南推荐轻度间歇性哮喘患者使用 SABA 按需治疗为主；轻度持续性哮喘患者使用低剂量 ICS 维持治疗，再加SABA按需治疗，也可以使用口服LTRA或茶碱维持治疗，再加SABA按需治疗。Pauwels等报道了一项包含中国患者的多中心随机、双盲、安慰剂对照临床研究，结果表明低剂量ICS维持治疗，可以减少轻度持续性哮喘患者的急性发作和死亡风险，能够改善患者的症状和肺功能，这项研究对于轻度持续性哮喘的治疗具有里程碑的意义，从此ICS作为维持治疗药物应用

5、于轻度持续性哮喘被世界各国普遍地接受。但在真实世界中，轻度持续性哮喘患者往往不会长期使用ICS治疗，依从性较差，大多数患者仍然在按需使用SABA。LTRA作为哮喘治疗的药物在临床应用已有20多年，每日1次口服，使用方便。我国临床常用的LTRA是孟鲁司特钠，孟鲁司特钠具有拮抗炎性介质白三烯的作用，可以减轻气道炎症，减少哮喘急性发作，与ICS联合使用可以减少激素的剂量。孟鲁司特钠也可以治疗过敏性鼻炎，尤其适用于合并有过敏性鼻炎的哮喘患者。2. ICS/FOR联合治疗与ICS单药治疗：ICS/FOR联合治疗与ICS单药治疗轻度持续性哮喘的临床对照研究表明，ICS/FOR联合治疗的疗效优于ICS或FO

6、R单药治疗。一项纳入轻度持续性哮喘患者的多中心、平行对照，研究表明，对以往无ICS治疗的患者，吸入低剂量BUD可以降低60%急性发作风险，而对于已接受ICS治疗的患者，添加FOR后分别将急性发作风险和控制不佳时间降低了43%和30%，提示ICS/FOR治疗获益更优。3. 按需使用ICS/FOR：按需使用BUD/FOR预防轻度哮喘患者哮喘急性发作的疗效与BUD维持治疗相当，但ICS的剂量更低。与按需使用特布他林（terbutaline，TER）或沙丁胺醇相比，按需使用BUD/FOR预防轻度哮喘患者哮喘急性发作有明显优势。2018年OByrne等及Bateman等分别报道了两项为期52周、多中心、

7、双盲临床研究。在12岁以上轻度哮喘患者中，按需使用BUD/FOR加安慰剂减少急性发作的效果优于按需使用TER加安慰剂，与按需使用TER加BUD维持治疗相当，而ICS用量仅为按需TER加BUD维持治疗的17%。另一研究纳入轻度哮喘患者，按需使用BUD/FOR减少急性发作非劣于按需TER加BUD维持治疗，急性发作率和首次急性发作时间相近，且ICS剂量更低，但BUD维持治疗哮喘控制效果更好。2019年Beasley等报道了一项非盲、平行对照、多中心临床研究，纳入的轻度哮喘患者分别接受沙丁胺醇按需治疗、BUD/FOR按需治疗和BUD维持治疗，结果显示BUD/FOR组的年急性发作率低于沙丁胺醇组，与BU

8、D维持组相近，但ICS用量更低，不良事件发生率与既往研究一致。上述几项研究结论支持了2019年GINA对轻度哮喘治疗方案的更新，即在轻度哮喘第一级治疗方案中按需使用低剂量ICS/FOR取代了按需使用SABA成为首选治疗药物，在第二级治疗方案中首选低剂量ICS维持治疗或按需使用低剂量ICS/FOR。2021年GINA第一级和第二级首选的治疗方案推荐更新为低剂量ICS/FOR按需使用。五、总结与展望目前轻度哮喘的就诊率低、症状控制不佳，影响了患者的生活质量。不规范用药会进一步加重患者疾病负担，增加哮喘急性发作和死亡的风险。ICS/FOR已被证明治疗轻度哮喘效果良好，按需使用能有效预防哮喘急性发作和改善肺功能，同时降低ICS用量，减少药物