肝段切除术治疗原发性肝癌

1、肝段切除术治疗原发性肝癌【关键词】原发性肝癌肝段切除术肝段染色剖别离0前言原发性肝癌以下简称肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率次于胃癌，位居我国第2位1，2。目前治疗方法多样，肝切除是肝癌治疗的首选方法3，4。肝癌的发生与复发同乙型肝炎和或丙型肝炎病毒所致的肝硬化有亲密关系5。保存正常的肝组织是预防术后肝功能衰竭的重要措施。根据uinaud的现代肝脏解剖学概念，完好的肝段切除可以使肝功能损害降至最低，这也符合肿瘤微创外科的治疗原那么，即彻底去除病灶，缓解疼痛，又减少了病人机体和心理创伤。1解剖根底uinaud最初把肝脏分为8段6，每个段可视为功能和解剖上是一个独立单位，由于每个段可独立或和相

2、连的段一起切除，这对肝脏手术的改进产生了重大影响，从而也进步了肝脏手术的平安性7。后来uinaud对肝内解剖又作了进一步的研究，并在1989年发表了肝脏9段的报告8，这在解剖和临床应用上都有重要的意义9。肝脏由主肝和肝背扇区2部分组成，主肝由II段至VIII段组成，肝背扇区由I和IX段组成。主肝部分为半肝、区和段3级。正中裂将肝分为左右半肝，直接分开相邻的左内叶IV段与右前叶V段和VIII段，正中裂在肝膈面为下腔静脉左壁至胆囊切迹中点的连线；在肝脏面，经胆囊窝中份和经横沟入腔静脉沟。左叶间裂内有左叶间静脉和肝门静脉左支矢状部走行，分开左内叶IV段和左外叶II段和III段，左叶间裂在肝膈面为肝镰

3、状韧带附着线左侧1范围内与下腔静脉左壁的连线，于脏面，为肝圆韧带裂和静脉韧带裂。左段间裂内有肝左静脉走行，分左外叶为左外上段II段和左下段III段。左段间裂在肝膈面为下腔静脉左壁至肝左缘上中1/3交点的连线，转至脏面止于左纵沟中点稍后上方处。右叶间裂，内有肝右静脉走行，分开右前叶与右后叶，右叶间裂在肝膈面为下腔静脉右壁至胆囊切迹中点右侧的肝下缘外中1/3交点的连线，转至脏面，连于肝门右端。右段间裂在脏面为右端至肝右缘中点连线，转至膈面，连于正中裂。此裂相当于肝门静脉右支主干平面，既分开右前上段VIII段和右前下段V段，又分开右后上段VII段和右后下段VI段。肝背扇区由I段和IX段组成一独立单位

4、，它位于肝脏后面的中间部分，背裂将尾状叶与左内叶和右前叶分开。它上起肝左、中和右静脉出肝处第二肝门，下至第一肝门，在肝上极形成一弧形线10。刘允怡等11认为认识肝背扇区解剖有重要的临床意义：肝I段和IX段作一单元来处理，可减少肝切除或劈裂式肝移植的受损范围和出血量。由于VIII段和IX段界限又以准确划分，肝VIII段切除技术上存在一定困难，而肝I段切除比较容易。由于肝I段和肝IX段胆管分支小而短，直接连接肝门部胆管，易被进犯，肝门管胆管癌应一并切除肝I段和肝IX段。2肝段切除的方法规那么性肝切除术是指按解剖上的肝段、区、半肝或肝三区的范围切除肝组织，这种方法也叫解剖性肝切除术。肝癌病人大部分伴

5、有硬化，肝硬化病人手术死亡原因主要是肝功能衰竭和出血。以前常采用不规那么性肝切除，其主要缺点是切除范围往往缺乏，这种手术常在手指触摸指导下完成，对肿瘤范围尤其是深度肿瘤估计缺乏。切缘有癌，难以到达根治性切除的标准12。肝癌手术切除目的，主要是保证切缘干净无瘤和确保病人有足够的肝脏，肝段切除符合以上要求。刘允怡等13认为肝段切除术优点如下：段界面中没有大的血管和胆管，断肝通过无血管界面可减低术中出血。由于不会破坏大血管和胆管，就防止了术后残肝有缺血或坏死，减低术后并发症。术前和术中决定要切除的肝段，可保证切缘足够和保存最多的非肿瘤组织，减少术后肝功能衰竭。最符合对付肝内肿瘤播散的手段，减少术后复

6、发。肝癌早期通常存在一个肝段内，肝内播散是由于肿瘤进犯门静脉所致，这种播散形式可开展为同一肝段，同一肝叶或对侧肝；由于早期卫星灶和主体肿瘤位于肝段。国外Hasegaa等14比较理解剖性肝段切除组n=156和非解剖性肝切除组n=54的5年生存率，解剖性肝切除组采用了结合肝段、肝段切除和亚肝段切除，解剖性肝切除组总的5年生存率和无瘤生存率分别是66%和35%，而非解剖性肝切除组总的5年生存率和无瘤生存率分别是34%和16%，两组比较有显著性差异P0.01。iyagaa等15研究也认为肝段切除术也是肝切除术中一种重要方法，可进步生存率。所以，以肝段为本的肝癌切除是最有效的手术方法，其详细术式有3种：

7、外表解剖标志加术中超声，这种方法是以外表解剖和术中超声追踪肝静脉和门静脉分支，然后决定肝段的范围，再在肝外表以电刀标出需要切除的肝段界限。然后离断肝本质，在肝内显露相关肝段血管和胆管，加以结扎，这是主要的肝切除方法。Trzilli等16研究报道B超引导下的肝段切除法是肝癌切除的重要方法，可减少术中出血和保存尽可能多的肝组织，降低术后肝功能衰竭的风险。蔡建强等17认为术中应用B超引导下对肿瘤组织所在的肝段进展解剖别离行肝段或段内切除，术中暴露管道明晰，切缘确切平安，术中及术后并发症发生率低，优于传统肝癌切除法。解剖第一肝门法，在第一肝门解剖出门静脉、肝动脉和胆管左右分支，在右向上解剖可别离出V和

8、VIII段肝右前前区分支，还可别离出VI段和VII段肝右后区分支。在左方向上解剖可分IV段、II段和III段分支。再往肝内解剖可分出肝内每一个段的分支。在阻断血管入流后，拟切除的肝段颜色会发生改变。然后结扎相关的血管分支后，再离断肝本质。影像学与染色技术相结合法，这种方法是根据待切除肝段是由一门静脉分支供血的理论。akuuhi等18应用B超引导下的肝段染色技术准确指导肝切除，获得了好的疗效。简志祥等19认为在原发性肝癌治疗方法中，国内外公认手术切除的效果最正确，其研究显示B超引导下肝段染色指导肝切除术结合术中肝段门静脉阻断灌注化疗药物较一般肝切除术治疗肝癌的效果明显有效。肝段切除加化疗组术后2年肝内复发率明显低于一般肝段切除组P0.05。肝段切除术对余肝影响少，对肝功能影响不大，术后并发症少，恢复快，可改善病人的生活质量。肝癌细胞可通过门静脉系统导致肝内微转移，肝段切除术可将肝段内可能存在的微小转移灶一起切除，阻断肝癌所在肝段的门静脉，可有效降低术中挤压肝组织造成肝癌经门静脉播散的可能性20。国外学者21，22研究报道肝癌术中和术后输血可促进肝癌复发，肝段切除术可减少术中出血，这可降低肝癌病人的费用和进步治疗效