论城乡一体化的居民医疗保险

1、论城乡一体化的居民医疗保险 学院:公共管理学院班级：劳动与社会保障姓名：李浩学号：200931060111指导老师：张举国 2013-05-22共四部分我国城乡居民医疗保险制度的现状1我国城乡居民医疗保险存在的问题2 实现城乡居民医疗保险一体化的配套改革3城乡居民医疗保险一体化的设计与实现路径Click to add Ti4 1、城乡一体化医疗保障制度概述 城乡统筹医疗保障，就是依据“城乡统筹”指导思路，把城市和农村医疗保障作为一个有机统一的整体加以规定，逐步建立覆盖全社会的医疗保障制度，并通过国家财政支持和补贴，实现城乡居民医疗保障的接轨，使得城市农村居民都能够得到公平度和效率较高的医疗保障

2、，满足国民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高国民的健康水平和生活质量。 2、实施城乡一体化医疗保障的意义第一、有利我国社会现阶段和未来的经济发展。第二、有利我国和谐社会的实现和“三农”问题的解决。第三、有利推动二元社会结构的转型。 工伤医疗养老住房公积金 生育失业社会保险Web ServiceEnterpriseSolution社会保险主要包含: “五险一金”第一部分 我国城乡居民医疗保险 制度的现状 城镇职工基本医疗保险新型农村合作医疗保险二、 一、 三、 城镇居民基本医疗保险在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。建立城镇职工基本

3、医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。劳保医疗制度公费医疗制度农村合作医疗实施时间1951年1952年建国之初适用范围企业机关、团体、事业单位农民费用支付享受劳保医疗的职工患病到指定医院就医，基本上医疗费用个人不用负担符合政策的医疗费用可报销。个人负担比例约在10%左右互助互济的医疗保障制度，保障水平很低体现了新制度的优越性，使劳动者看病就医由个人行为，转化为个人、企业、社会和国家的共同责任；有效地保障了广大劳动者的身体健康；调动了广大劳动者的生产积极性。缺乏稳定

4、的医疗基金来源医疗费用增长过快，财政不堪重负对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重医疗保障覆盖面窄管理和服务的社会化程度低缺乏风险互助共济功能初期医疗保障的弊端 任何一项社会制度的确立，任何一项社会政策的推行，都必然有其特定的经济基础和社会环境。 随着经济体制改革的不断推进，经济结构、所有制结构、企业结构等都发生变化，公费医疗、劳保医疗制度已不适应改革发展的需要，要开辟新路。早产论VS难产论对现有制度进行完善职工基本医疗保险改革试点（两江试点）新型农村合作医疗试点城镇居民医疗保险改革试点公费医疗劳保医疗探索改革公费医疗的管理体制，加大医疗服务供方的责任，把责权统一起来如上海

5、试行了公费医疗经费按定额拨给单位自管与按享受单位人数和定额将经费拨给定点医疗单位代管的管理办法探索离退休人员医疗费用社会统筹本着以支定筹的原则，医疗费用由国家、企业、个人三方负担，增强了医疗基金互助共济功能和抗风险能力为了增强公费医疗享受者的费用意识、节约意识、树立正确的就医行为，减少医疗资源的浪费公费医疗经费与享受者个人挂钩的办法：享受者个人就医时自负一定比例的医疗费；实行医药费补贴；确定公费医疗经费定额，超支部分由个人自付一定比例。探索职工大病医疗费用社会统筹对现有制度进行完善1994年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职工医疗保险改革试点。1996年试点范围进一步扩大到全国29个省

6、（区、市）的40多个试点城市。 2006年政府提出了三个延伸：在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸；在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸； 2007年选择2至3个城市试点；2008年新增229个试点城市。 从2003年开始，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，在全国进行新农合试点。到2004年底，全国共有310个县、1945万户6899万个农民参加了新农合，参合率达到72.6%。 资金安排： 中央财政对中西部地区（除市区外）的参合农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对新农合的农民补助每年不低于10元。改革了原有的公费、劳保医疗制度建立

7、以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。“两江” 试点扩大试点自发改革 出台 决定 公费医疗 劳保医疗2005年建立城市 医疗救助制度职工基本医疗保险基本医疗保险覆盖面逐步扩大截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿城镇职工城镇居民2009年收入（1-11）2783亿156亿2009年支出（1-11）2234亿134亿累计结余统筹基金2526亿个人账户1339亿145亿我国城镇居民医疗保险制度 在不断完善中 目前3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村

8、合作医疗参保率提高到90%以上。 2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。总计69009三级3270二级12049一级以下53690（其中社区12646，占18.3%）国家2004版药品目录共有药品1901种，其中西药1031种；中药827种；民族药47种。采用协议管理，对服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、结算办法、结算标准等明确双方的责任、权利和义务。利：服务全面周到 供需比较协调 促进医技进步弊：诱发过度服务 费用可能失控利：控制费用有效 限制过度服务 体现社会公平弊：影响医技发展 服务供给不足公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群职工基本医疗保险城镇居民

9、基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充 主体 托底 补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业健康保险 主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城乡医疗救助社会慈善捐助新医改方案出炉记2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”2006年4月：马凯、高强给温总理联名写信2006年6月30日：国务院第141次常务会议决定成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组2006年10月23日：胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任2008年2月29日：

10、国务院常务会议听取工作小组关于医改方案的汇报2009年1月21日：温家宝总理主持召开国务院常务会议，原则通过新医改方案2009年4月6日：新医改方案正式公布1993年：列入全国人大常委会审议法律草案计划1994年：正式成立起草领导小组1995-2001年：两度上报草案2003年：启动新一轮起草工作2007年：国务院常务会原则通过草案2010年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议通过 赞成票144票、反对票5票、弃权票9票社会保险法出台记第二部分我国城乡医疗保险制度 存在的问题城镇职工、居民医疗保险运行中的问题1、城镇居民界定不清2、统筹层次低3、社区卫生平台滞后4、试点地区的基金分配方

11、式难以统一特点保险公司第三方支付，连结供需双方。消费者存在道德风险，医生存在诱导需求，导致费用上涨。 传统医疗服务中的双方交换关系： 医疗保险中的三方交换关系：患者医疗服务提供者医院、医生、诊所费用支付医疗服务雇主医疗保险机构被保险人医疗服务提供者支付费用保险费医疗服务自付费用保险费新农合运行中的问题1、受益面狭窄2、管理体制不健全3、宣传不到位4、社会满意度低，保障水平低5、程序繁杂（主要指登记、理赔程序繁杂）路途遥远，特别是偏远山村的农民基层医疗技术薄弱，资源稀缺程序复杂，科室设置混乱大医院人满为患看病难1 药价贵器械贵看病贵“万家医院相继开，高楼大厦盖起来。 富人有钱住进去，百姓门外多徘

12、徊” 过度治疗，小病大治检查费贵2第三部分、实现城乡居民一体化的 配套改革1、户籍制度改革2、医疗救助制度改革3、公共卫生体系改革4、医疗服务机构改革 只有着眼于把福利内容从户籍身份上剥离掉，把户籍制度与公共服务和社会保障体制的改革相结合，从而形成一种互相补充、相互促进的关系，才能有助于政策调整和制度改革的推进实现城乡居民身份一体化平等政策，政府应该加大力度，拓展区域，彻底打破传统的城乡二元分割体制，取消农业户口与非农业户口，建立以居住地为基础的户籍管理制度。1、户籍制度改革 医疗保险和医疗救助之间的结合实际上是这两个制度功能的结合和管理服务的结合。这两个制度是国家整个医疗保障体制的一个完整构

13、架，基本医疗保险制度是所有人按照国家的法律规定履行缴费义务，是普惠型的，针对所有人。 对一个国家来说单纯设计一个基本医疗保险制度对穷人来说是不能充饥的，所以在这种情况下就要解决社会保险推进中如何能让所有人参加到这个制度中来，解决他参加制度的问题。 医疗救助制度改革：一是要明确救助的范围；二是提供不同方式的救助；三是提高医疗救助比例。2、医疗救助制度改革 要合理进行城乡卫生规划，加大对落后农村地区的卫生资源投入，合理配置医疗卫生资源的数量和质量。公共卫生致力于对致病因素进行公共干预，以预防疾病发生或加重，提高人群健康水平。医疗则是在疾病发生之后进行诊治，以达到治愈、改善病情的目的。它们共同构成卫

14、生体系的整体，二者相辅相成。 建议医疗保险资金的大部分用于报销住院医疗费，小部分留在居民和职工手中的资金，按比例一部分用于门诊医疗，一部分用于预防。3、公共卫生体系改革 管办分离是解决公立医院问题的有效途径。将公立医院的行政管理和具体经办分离导两个政府机构，在形式上实现管办分离，恢复公立医院的人事权和决策权，由第三方购买机制约束和规范公立医院的行为，恢复其社会公益性。 引入民营资本，鼓励社会力量兴办医疗服务机构，强化医疗服务机构之间的竞争，会增加医疗服务的供给，削弱公立医院的垄断地位，第三方购买机制才能有效的发挥作用，最终达到控制医疗费用提高服务质量的效果。4、医疗服务机构改革第四部分、城乡居

15、民医疗保险的 设计与实现路径1、提高统筹层次，统一到省为单位2、统一管理，建立统一管理部门3、统一基金管理，保障基金合理分配4、统一经办部门，多级业务网络并存5、加强宣传，提高认识网页结果 图片 视频 博客 新闻普通图片 壁纸 创意图片 QQ表情全部尺寸 大图 中图 小图 1、提高统筹层次，统一到省为单位 要以实现省内城乡医疗保障制度互通为目标，即实现省内异地参保、就医的自由流通。这一阶段重点在统筹城乡各个层次的医疗保障制度，是指形成一个整体体系、多种参合标准、各个标准之间自由衔接的制度体系。 2、统一管理，建立统一管理部门 指政府要发挥其主体作用，理顺与城乡统筹医疗保障模式建立、完善的相关管

16、理体制，为各级、各阶段城乡统筹医疗保障的实践提供有力的正常支持. 政府应该尽快整合各项医疗保障管理机构，实现城乡居民医疗保障的统一管理。避免城乡医疗保障的多头管理现象，建立专业化、规范化、统一协调的管理机构刻不容缓. 60% 医院医保管理与考核 医保管理制度考核与奖惩措施 规范医疗行为为患者做好医疗服务门急诊、门特管理制度 住院管理制度 月季半年年终医 保管 理 部 门药 剂 科核算办公室设 备 科病 案 室财 务 科门急诊办院办、医风办物 价 办信息中心医 务 处护 理 部大额医疗救助工 伤 处基 金 处区县分中心卫 生 局审计稽核处业务二处医疗保险结算中心油田保险中心商业保险公司外地医疗保

17、险部门医疗保险处医保管理部门的内外部关系7-1211优化医保管理流程住院一站式服务 患者身份确认门特管理 药品管理 医保管理信息化 优化医保管理流程财务对账管理搭建平台建立反馈制度临床科室医保经办 医务人员管理建立专管员制度强化医保政策学习培训 建立与临床的交流平台建立考评及奖惩制度培训学习制度 临床一线培训医保管理人员患者宣传教育 3、统一基金管理，保障基金合理分配 医疗保险基金管理方面，财务要进行统一的账户管理。两种医疗保险制度基金进出还应分立开。建立健全医疗保险财会制度，促进和安排好基金。财政部门应该根据参保的实际情况来确定政府补助,这样不仅仅可以保障基金，也可以减少风险。 医疗保险经办

18、的费用是由政府投入，同时也是政府预算。任何人任何事都不可以随便挪用。建立由政府部门、社会组织等等要加大对基金的管理与监督的力度。同时要增强自我保护意识，建立监督组织。这不仅仅是政府的工作，也是每个参保者的义务。总协调职工及社保领导决策患者社保科室患者及社保患者及社保住院窗口门诊窗口拒付及指标分析、监控住院结算及监控数据分析职工医保、医师资格备案患者社保科室医保科工作模型 4、统一经办部门，提高经办能力 各地区医疗保险经办机构工作人员是特定区域的管理者和指挥者。社区、街道应配备基层经办人员，负责该地区的所有的精细工作和最基本的工作。比如说登记，审核，宣传等一系列最基础的工作。当参保者的确有医疗费

19、用需要补偿时，如果是社区医院应该提高支付比例。我国现在对社区医院的管理及医保的补偿方面十分欠缺，应该加大对其的扶持。 明确医疗保险服务费用的结算方法，按照政策规定与医疗服务机构进行结算，积极探索建立医疗保险服务管理的奖励与惩罚制度。医疗保险经办机构与定点零售药店与定点医疗机构签订服务协议时，设立专门机构并设置专业人员负责医疗保险的具体工作。 同时，使经办机构更加的具有技术标准，就要不断的学习。不仅仅要在管理内部进行相互学习，同时应多参与由知名高校开办的专业知识讲座。使制定的专业标准更加的接近参保者的利益，并使其得以完善，使工作开展的更好。是医疗保险政策及管理的神经末梢从不同的角度服务于同一个对象共同的参与者是沟通医、保、患三方最好的桥梁 是谋化实施医改 的参与者、执行者宗旨都是为了人民群众的健康服务唇齿相依定点医疗机构医疗保险医疗保险与定点服务机构的关系 5、建立省级信息平台，多级业务网络并存 城乡居民医疗保险信息系统要建成以省级为主，国家、省、市、县多级业务网络并存的模式。按照省、市、县上下一体的信息网络方式建立医疗保险信息管理系统。 信息管理系统由四部分构成：业务管理