工伤保险待遇申报表_第1页
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文档简介

市工伤保险待遇申报表填报单位（章）单位编号：姓名性别出生年月身份证号发生工伤或确诊职业病时间因工死亡时间认定工伤决定书编号劳动能力鉴定结论书编号临劳鉴【 】 号劳动能力鉴定时间劳动功能障碍程度生活自理障碍程度工伤职工居住地址（1-4级必填）工伤职工电话（1-4级必填）本次申请待遇：医疗费（ ） 伙食费（ ） 交通费（ ） 住宿费（ ） 一次性伤残补助金（ ） 伤残津贴（ ）护理费（ ） 一次性医疗补助金（ ） 辅助器具费（ ）丧葬补助费（ ） 一次性工亡补助金（） 供养亲属抚恤金（）单位单位银行户名：单位开户行：单位账号：职工申请人社保卡号：申请人工商银行账号：单位经办人签字：单位经办人电话：年 月 日注：1、本表根据实际情况任选，如发放给工伤职工本人，优先选择社保卡发放。 2、解除合同领取一次性医疗补助金，本表无需单位盖章，只填写单位名称即可。 3、本表所填内容，用人单位与工伤职工或亲属应均无异议。

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