首都儿科研究所医院评审实施方案

1、首都儿科附属儿童医院评审工作实施方案为健全医院管理制度和加强医院内涵建设，提高医院管理水平和服务效率，疗质量和，根据医院评审暂行办法(卫医管发(2011)75号)、三级儿童医院评审标准（2011 年版）实施细则以及市医院评审办法实施细则（2012 年版）要求，结合我院实际情况，制定本实施方案。一、总则坚持院挂帅、规划先行、分级负责、全员参与的原则；坚持以评促建、以评促改，评建并举、重在内涵的方针；坚持以为中心，以为，建立完善的现代医院管理体制和运行机制；通过医院评审，不仅有效促进我院自身建设，不断提高，保证，改善医疗服务，并且更好地履行公立医院职责，为人民群众提供优质儿科医疗服务。二、组织机构

2、为更好地组织、我院评审工作，保障评审工作顺利开展，设立医院评审组织机构。（一）成立医院评审主任：副：有、陈博文、委员：霜、吕凌云、薇、王琍、莉、主要职责：负责我院评审工作的组织，审定我院评审实施方案，听取评审工作进展情况汇报，研究解决重要问题，审定我院自评。（二）成立医院评审筹备设在医务部组成部门：院办、党办、医务部、护理部、人事科、总务科、教办、科研办、财务科、院感科、医保办、病案室、信息中心、门诊部、疾控科等部门和临床、医技科室。主要职责：负责制定评审工作实施方案；三级儿童医院评审标准（2011年版）实施细则的工作任务分解；监督各科室工作的，不定期召开协调会；向医院评审汇报工作进展，并就重

3、要问题提交；全院评审资料的收集整理等工作。（三）成立医院评审督导主任：有副：陈博文、委员：霜、吕凌云、薇、旭、王琍、邓、金、主要职责：根据、市卫生局评审标准，按医院评审筹备安排，检查指导科室评审工作。三、评审工作方法及要点（一）评审工作方法1、任务分解与科室自查：医院评审工作按照三级儿童医院评审标准（2011 年版）实施细则，将各章节任务详细分解到科。各科室明确及联系人，对照任务分工认真开展自查，发现问题并提出方案，责任到人、限期。2、督促检查与持续改进：各科室汇报工作完成情况，督导检查，召开协调会，对照评审标准科室再自查，继续提高。3、拟定自评：要求数据准确、详实可靠，层次清楚、表述正确。4

4、、医疗信息统计评价病案首页：信息中心利用相关分组（DRGs）等方法，对科室绩效、运行、患者安全、及合理用药等监测指标、各年度出院患者病案首页等进行评价。（二）评审工作要点1、科学有效管理方法PDCA 循环，凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、成效。2、凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。3、在上既要注重微观改进，又要注重整体提高。四、实施步骤（一）动员学习、分解任务（2012 年 8-10 月）解读三级儿童医院评审标准（2011 年版）实施细则，组织全院职工认真学习，提高对医院评审重要性的认识，掌握评审标准的主要内容、方法和要求。医院评审筹备将实施细则各章节条款

5、任务分解到具体科室。（二）科室自查、提高（2012 年 10-12 月）1、各科室对照评审标准，查漏补缺，发现问题，制定措施。重点是与条款内容要求有差距部分，一定要在本阶段制定计划、逐项解决。并进行数据统计、阶段总结。2、科室逐一汇报工作进展，评审督导检查，进行条目判断、问题查找并提出意见。3、按工作需要不定期召开协调会，对多科室交叉部分汇总，协调解决存在问题。（三）汇报总结、准备材料（2013 年 1-2 月）科室逐一上交各自材料，医院评审筹备拟定自评，整理我院申请材料，报医院评审审核通过后报市卫生局。（四）持续改进、督导检查（2013 年 2 月至现场评审开始）组织各科室再次学习评审标准，结合本科实际，进