Pilon骨折的治疗进展

1、Pilon骨折的治疗进展4.1保守治疗保守治疗是指用手法复位、跟骨牵引、石膏托和夹板外固定等进展治疗，主要用于无明显移位的型骨折，关节囊完好、关节面解剖形态根本正常的严重粉碎性骨折，以及全身情况差难以耐受手术的患者。但对于、型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃5。4.2有限内固定结合外固定支架随着外固定支架技术的日益完善，有限内固定结合外固定支架技术广泛应用于Piln骨折的治疗，特别是高能量和开放性的骨折。目前治疗的方式有3种。第1种是不超踝关节的外固定支架固定骨折，远端螺钉固定在胫骨的远端，适用于胫骨远端关节面骨折块较完好的病例，在高能量

2、的Piln骨折中应用受到限制。第2种是超踝关节的外固定支架固定骨折，此固定方式限制了踝关节的早期活动，跟骨上的螺钉也易松动。第3种是超踝关节带关节的外固定支架固定骨折，这种支架不但可跨关节，而且其关节轴在踝关节的运动过程中可与踝关节的运动保持一致，因此术后可通过放松支架的关节来进展踝关节早期的运动，改善关节的营养和愈合，促进功能的恢复。一般步骤是在型臂X线机透视的情况下，利用外固定支架的牵开和韧带的整复作用进展复位和固定。复位不满意时可使用关节镜或小切口进展帮助，必要时通过小切口用拉力螺钉、克氏针或小支持钢板固定骨折。这种手术的优点是：(1)手术操作简单、平安，使用小切口和有限内固定在到达骨折

3、有效固定的同时，防止软组织的并发症；(2)利用外固定支架的牵开作用和韧带整复原理帮助术中复位的骨折，保持踝关节间隙和维持踝关节力线;(3)固定可靠，术后可早期控制性全范围主、被动活动，防止周围软组织黏连，营养软骨，对踝穴的模压，刺激骨折愈合及骨痂塑形、改良，降低晚期创伤性关节炎的发生率。ari等7使用杂交式外固定支架结合小切口治疗21例高能量损伤Piln骨折，优6例，良8例，优良率为66.7，季滢瑶等8采用有限内固定结合外固定支架35例中，其优良率达68.6，认为此法能较好地防止钢板引起的伤口并发症和骨不连，又能较好恢复下肢的对位对线以及关节面的解剖。EndresT等9认为在伴有严重软组织损伤

4、的粉碎性Piln骨折中，使用外固定支架的疗效比传统的切开复位内固定术好。4.3切开复位内固定术(RIF)和分步延期RIF切开复位钢板支持内固定术一般分4个步骤进展。即恢复肢体长度，重建胫骨骨关节面，干骺端骨移植，连接胫骨骨干和干骺端。(1)恢复肢体的长度，对于伴有腓骨骨折，在准确复位后，一般采用13管型钢板固定或者克氏针髓内固定，先恢复腓骨长度。假如腓骨为粉碎性骨折，难以确定腓骨的长度，可首先行胫骨重建找出胫骨主要骨折块，以确定胫骨正确的长度，并在此根底上来恢复肢体的长度;(2)重建胫骨下关节面，做小腿前内侧切口至内踝并与腓骨处的切口相距至少7，或者其他切口，充分显露胫骨下端关节面，重点是复位

5、内侧骨折块、前外侧骨折块和后侧骨折块;(3)干骺端骨缺损处植骨。植骨以自体髂骨为首先，不宜采用同种异体移植，目前提倡首次积极植骨，等到骨折延迟愈合或不愈合时才植骨，明显延长了骨折愈合时间10。对于缺损较大的，许杰等11建议使用全层髂骨块植骨，不但能为关节面的恢复起支持作用，而且为内固定螺钉提供咬合点，增加内固定的稳定性，到达早期功能锻炼目的的同时降低骨不愈合的发生;(4)连接胫骨骨干和干骺端，一般在内侧或前侧用钢板固定，包括“T形钢板，三叶形钢板或加压钢板。考虑到软组织并发症的发生，目前使用较薄的异形钢板较多，如“苜蓿叶钢板等。Pugh等10报告60例Piln骨折中用RIF治疗24例，畸形愈合

6、发生率明显低于外固定组。Egl等12经综合分析认为RIF能较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，同时辅以坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓骨性关节炎的发生。但Babis等13报告用RIF治疗型Piln骨折的满意率仅为4045，因此认为RIF只适用低能量的轻损伤。对于高能量损伤，RIF还存在较多的并发症。而这些并发症主要由软组织所引起，从而对于严重软组织损伤或粉碎性Piln骨折，或受伤后因各种原因延误影响的患者，往往已无条件立即行内固定术。分步延期的RIF治疗从而诞生。第一步是稳定软组织，先行跟骨牵引，抬高患肢，使用甘露醇、-七叶皂甙钠促进肿胀消退，在牵引状态下行主动功能锻炼，并预防性使用抗生素。当然也可使用外固定支架作初步的稳定，使肢体的长度得到恢复和骨折根本复位，这一步非常重要14。第二步在部分水泡愈合或肿胀根本消退后，再行RIF。这样就存在一个手术时机的问题，Egl等12认为待患肢肿胀根本消退要1014d。陆军等15认为原始暴力所导致的部分软组织内微静脉和微淋巴等微循环系统的损伤是引起骨折周围组织水肿的主要原因，它的恢复时间需要12周。并采用分步延期RIF治疗26例Piln骨折