702例房室结折返性心动过速的射频消融治疗

1、702例房室结折返性心动过速的射频消融治疗【摘要】目的回忆性总结射频消融术治疗702例慢快型房室结折返性心动过速(AVNRT)的疗效及平安性。方法所有病例均先行心内电生理检查，明确诊断后，以中、下位法行射频消融，结合影像学和腔内电图确定靶点。结果本组射频消融成功率99.6%，复发率1.0%，并发症发生率1.3%，无死亡病例。结论射频消融治疗AVNRT成功率高，并发症少，复发率低，以中位法消融、延长单次有效放电时间、消融后房室结不应期延长且到达慢径消失，可有效进步AVNRT的消融成功率，且明显降低术后复发率，寻找有效靶点，细致操作能有效预防并发症发生，心房起搏有一定价值。【关键词】射频电流；导管

2、消融；房室结折返性心动过速；房室结双径路【Abstrat】bjetiveTretrspetivelysuuptheeffiayandsafetyfradifrequenyablatininpatientsithdualatriventriularndalpathays.ethdsTheslpathaysereablatedin702patientsithdualatriventriularndalpathays,separaeterserestudied.ResultsThesuessfulrateas99.6%,andthepliatinrateas1.3%,andthereurrenera

3、teas1.0%.Thereasndeath.nlusinSlpathayablatininpatientsithdualatriventriularndalpathayshashighsuessfulrate,lpliatinrateandreurrenerate.Tinreasethesuessfulrateandlerthereurrenerate,ethdsereusedsuhasablatinatediupsitin,prlngatinfsingleablatintie,disappearanefslpathays.Atrialpaingisfsevaluettheablatin.【

4、Keyrds】Radifrequenyurrent；atheterablatin；Atriventriularndalreentranttahyardia；Dualatriventriularndalpathay房室结折返性心动过速(atriventriularndalreentranttahyardia，AVNRT)是常见的阵发性室上性心动过速，已证实房室结双径路是其发生和维持的电生理根底1。经导管射频消融(radifrequenyatheterablatin，RFA)治疗已成为AVNRT的首选治疗方法，总体成功率98.8%2。我科自1992年开展射频消融治疗阵发性室上性心动过速，现回忆性总

5、结702例射频消融治疗的AVNRT患者的临床资料，以期评价射频消融治疗AVNRT的疗效及平安性。1临床资料1.2术前准备术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，常规查血、尿、便常规，肝、肾功能、电解质、血糖，血凝四项，心电图、胸片和超声心动图，局部患者查食道心房调搏。1.4射频消融1.4.1标测消融消融径路采用中位法或下位法进展慢径消融，操作方法同文献2。靶点图要求小A大V，A波碎裂，A/V比值1/41/10，无H波，且图形较稳定。体位选择RA25，参考LA45。放电时连续透视，并亲密观察心电图，采用能量和时间滴定法，放电过程10s内出现结性早搏或心律(交界区反响)那么认为是有效靶点，逐渐递增能

6、量和放电时间，假设10s以上不出现结性心律认为无效，那么更换直至满意靶点位置。假设消融前室房逆传差、放电时结性心律持续或快速交界区心律(快于120次/in)者，可应用以高于自身窦律40次/in的频率起搏心房下放电。1.4.2消融终点到达以下任一项标准即为消融终点：房室结前传跳跃现象消失且不能诱发心动过速(慢径传导消失组)；房室结前传跳跃现象存在，无心房回波，静滴异丙肾上腺素仍不能诱发心动过速(慢径传导残留组)；新出现的持续性房室传导阻滞。1.4.3成功标准房室结前传跳跃现象消失且不能诱发AVNRT；房室结前传跳跃现象存在，无心房回波，静滴异丙肾上腺素仍不能诱发AVNRT；无新出现的度及以上的房

7、室传导阻滞。1.5随访出院后 随访，1次/月，假设心悸病症复发，经心电图或食道调搏证实为AVNRT复发者再次行心内电生理检查和射频消融术治疗。1.6观察指标体表心电图、食道调搏结果与心内电生理检查符合率，不同消融终点的射频消融成功率和复发率及其影响因素，并发症发生率，病死率，比拟根底刺激诱发组与异丙肾上腺素组房室结电生理特性，观察交界区反响的意义和心房起搏的价值。1.7统计学处理数据采用SPSS10.0软件包进展统计学处理，计量资料以s表示，组间均数比拟采用t检验；率的组间比拟采用卡方检验，以P0.05作为显著性差异的标准。转贴于论文联盟.ll.2结果702例患者中，发作时心电图记录有阵发性室

8、上性心动过速者469例，完成食道调搏检查581例，以心内电生理检查为金标准，心电图、食道调搏判断AVNRT的准确率达100。2.1一次手术成功率及影响因素702例患者中699例患者一次射频消融成功，一次成功率99.6%。慢径消失组成功率99.7(620/622)，慢径残留组成功率98.8(79/80)，两组比拟差异无显著性(P0.05)。592例(84)以中位法行房室结改进术，放电次数(3.51.2)次，放电时间(7620)s，成功率99.8(591/592)，110例(16)以下位法行房室结改进术，放电次数(8.51.6)次，放电时间(16263)s，成功率98.2(108/110)，两组放

9、电次数和放电时间比拟有显著性差异(P0.001)，成功率无显著性差异(P0.05)。单次有效放电时间60s的有244例(34.9)、3060s的有265例(37.9)，30s的有190例(27.2)，三组成功率分别为100、100和98.4。单次有效放电时间30s的509例患者的成功率与30s的190例患者的成功率差异有统计学意义(P0.05)。2.2复发率及其影响因素702例患者中，7例AVNRT复发，复发率1.0%，复发时间最短4周，最长8个月。7例复发患者中，再次射频消融治疗均获成功。复发的7例中，3例为慢径消失组(0.5)，4例为慢径残留组(5.0)，两组比拟差异有显著意义(P0.05

10、)。复发的7例中，2例为中位法消融(0.3)，5例为下位法消融(4.5)，两组比拟差异有显著性(P0.001)。单次有效放电时间60s的244例中无1例复发，单次有效放电时间3060s的265例中有1例复发，单次有效放电时间30s的190例中有6例复发，三组复发率分别为0、0.4和3.2。单次有效放电时间30s的509例患者的复发率(0.2%)与30s的190例患者的复发率(3.2%)差异有统计学意义(P0.01)。2.3并发症发生率术中发生一过性I度房室传导阻滞8例，一过性II度房室传导阻滞5例，一过性III度房室传导阻滞4例；术后遗留I度房室传导阻滞3例(0.4)，II度房室传导阻滞2例(

11、0.3)，III度房室传导阻滞1例(0.1)，1例置入永久性心脏起搏器(0.1)。术后遗留房室传导阻滞者术中均有一过性II度以上房室传导阻滞，术中I度房室传导阻滞者术后未遗留房室传导阻滞。7例患者中，5例出如今术后3d内，2例房室传导阻滞延迟发生在1周，房室传导阻滞恢复时间9例在10d内，1例在20d，1例在46d。3例发生病症性心包渗出(0.4)，保守治疗治愈，未穿刺引流或开胸。无心包填塞、气胸、血胸、死亡发生。并发症总发生率1.3(9/702)。2.4射频消融前电生理参数的比拟射频消融前房室结电生理参数，见表1。根底刺激诱发组房室结前传快慢径路不应期差异有显著意义(P0.001)，异丙肾上

12、腺素诱发组房室结前传快慢径路不应期差异无统计学意义，两组房室结逆传电生理特性差异无统计学意义。表1702例患者房室结电生理参数比拟(s)组别例数前传功能AH间期文氏阻滞点快径路ERP慢径路ERP逆传功能HA间期文氏阻滞点室房REP根底刺激诱发组50668113116531075*2506050163005526070异丙肾上腺素诱发组196722032016350593305046163106027075注：与慢径路ERP比拟，*P0.0012.5消融前后房室结不应期的比拟射频消融前房室结的不应期为(25060)s，消融后房室结的不应期为(31040)s，射频消融前后不应期比拟有显著性差异(P

13、0.001)。房室结不应期延长的505例中，成功503例(99.6%)，复发2例(0.4%)；不应期无变化的197例中，成功192例(97.5%)，复发5例(2.5%)。两组成功率差异无统计学意义(P0.05)，但不应期延长组复发率更低(P0.05)。2.6交界区反响的观察在成功消融靶点放电时均出现交界区早搏或心律，出现快速交界区反响的27例患者中，3例出现室房逆传完全阻滞，3例出现心房漏搏(II度室房传导阻滞)，5例出现室房传导延长(I度室房传导阻滞)，而675例非快速交界区反响者中，1例出现房室完全阻滞，2例出现II度房室传导阻滞，3例出现I度房室传导阻滞，快速交界区反响组房室传导阻滞的发

14、生率明显高于非快速交界区反响组(P0.001)。2.7心房起搏的意义702例患者中，因消融前室房逆传差行心房起搏者13.7(25/185)，因放电时结性心律持续者18.8(12/64)，因快速交界区心律者51.9(14/27)。心房起搏下放电的51例患者中，出现房室传导延迟者3例，立即停顿放电后发生传导很快恢复。3讨论众所周知，AVNRT的电生理机制是房室结双径传导1，慢快型AVNRT是最常见类型，占AVNRT的94，其发作时心电图有典型表现，以心电图相减法发现心动过速发作时逆P位于QRS波群前、中、后，酷似QRS的一局部，尤其是V1导联的r波，对AVNRT的诊断符合率特异性高。近20年来，我

15、科对上万例的心悸患者行食道调搏检查，与心内电生理检查的符合率高达100。因此，心电图和食道调搏作为无创性检查手段意义重大，当然这和电生理医生的经历有着非常亲密的关系。射频消融治疗AVNRT早期多采用快径路消融，但房室传导阻滞发生率高达5%21，这一致命弱点限制了其应用。自1993年开场进展慢径消融以来，历经15年的考验，下后位法消融慢径路已被公认是根治AVNRT的首选方法，文献报道总体成功率98.8%，但仍有2.3的复发率2。我们体会，在AVNRT的射频消融中，中位法较下位法更平安、有效，可减少放电次数、缩短放电时间，进步成功率，降低术后复发率。中位法消融时，大头导管的操作要点是：在X线透视下，大头导管接近膈肌时贴靠下腔静脉的左缘上行过膈肌，然后弯曲头部直接将大头导管送至希氏束与冠状窦口连线的中1/3，在右前斜25透视下，多数情况下大头导管远端与冠状窦导管重合或略超过之。射频消融治疗AVNRT的最严重并发症为III度房室传导阻滞，我们发现术中出现的II度以上的房室传导阻滞与术后永久性房室传导阻滞相关，所以，在射频消融治疗AVNRT时，靶点确定以靶点图为主、影像学为辅