病案首页质量管理及DRG医保付费改革

1、病案首页质量管理及DRG医保付费改革一、提升病案首页质量刻不容缓2022年国家医疗质量平安专业改进目标病案局部：提高病案首页主要诊断编码正确率。病案首页是医疗质量和管理质量的集中表达。公立医院绩效考核中，病案首页提供的数据占到考核分值的一半。主要诊断编码：关乎医疗数据质量影响病种管理DRG分组的准确性，从而影响医院收入1、 临床诊断名称是否真正表达疾病诊疗情况？主要诊断不准确、不具体急性心肌梗死：做检查了么？梗死范围？梗死部位？冠心病：什么类型？具体临床表现？糖尿病：分型？伴随症？高血压：分级？程度？肺部感染无病原体；泌尿道感染未明确部位；败血症未明确病原体；脑出血缺病因和部位；贫血优先选择病

2、因（急性失血性贫血等），不能确定病因按程度；肿瘤部位不具体：胃恶性肿瘤;甲状腺肿未明确毒性非毒性;2、2、病案的主诊断编码+主要手术编码决定DRG分组;主要手术跟主诊断不匹配的情况下，会进内科组;手术编码影响权重:主诊断：乙状结肠恶性肿瘤C18.700,主要手术：乙状结肠病损 切除术45.4104入GC25小肠大肠的其他手术组，权重2.48 主诊断：乙状结肠恶性肿瘤C18.700,主要手术：乙状结肠局部 切除术45.7601入GC25小肠大肠的大手术组，权重4.253、主要手术操作过程中的中间操作工程不能重复编码或者收费。,主要手术选择错误工程演控时主奏诊断与编码十一柑肠多孔K31.800 x

3、806十二痂呢用明出也乐，以代有tLK26 2OO6T-箕他诊断与编码消化道西血K92.21。慢性支气管炎J42,x00慢性支，炎J42, x00开腹投查心54.1100主十二标 眄淅羽孑 孔竹外人44, 4200 X 003手术名称与端码杨宗孔化补装46, 7901DRG分组GJ11消化系优其他手术. 伴产变井发症与合并症GC11a帝、1、十二点肠X他手术. 伴严生并发任与台并底二、DRG付费下的医院运营策略1、积极开展信息系统建设，不断优化和完善电子病历信息系统。电子病历提示的错误工程要改正，这是系统帮我们减少犯错误的机会。如果可能，下一步优化或者升级各信息系统时，要充 分考虑DRG的影响

4、，尽可能多的提供质控提醒，同时考虑到首 页上传问题，增加首页导出相应功能。（山东省病案首页管理系统、 二级公立医院绩效考核首页上传规范不一样）。2、不断提高病案首页信息的规范性、准确性及完整性鼓励医生认真书写病历,鼓励医生认真书写病历,充分考虑病因、并发症、病理等相关内容。定期抽调病历进行审核、检查，对病历中出现的错误及时指出并解决。定期召开医疗质控会议,全院通报病历质控情况，强化医务部门、病案部门对临床病案质控的审核和监管。3、提高外科组数量，提高手术数量，提高三级手术量，提高微创手术量。三、医保飞行检查（一）医保存在问题：医疗机构过度诊疗、分解住院、拆分/重复收费等问题依然没 有杜绝，基层

5、医疗机构空挂床位、虚假治疗、超限/超量用药等情 况普遍存在，定点医疗机构与供应商之间内外勾结，不合理使用 药械联合骗保的问题突出。举例：1、2021年1月，中国政府网互联网督查信息显示，此前西 安市民举报西安医学院直属第三附属医院（原陕西省友谊医院） 在血液透析检查中骗取国家医保基金，经查实，该院在约两年半 的时间内，在血液透析中多记诊疗、耗材工程，将门诊透析费用 计入住院费用，涉及违规金额302.21万元。2、2021年3月，南京市医保局查实，南京市浦口区中心医 院两名心内科医师存在不合理诊疗、不合理用药等违规使用医保 基金行为，滥用“门诊慢性病医保报销”开具辅助用药，超量开药 等违规使用医保基金40万元。（二）2022年医保飞检重点关注：1、医疗机构血液透析、高值医用耗材骨科、心内、血透、肿瘤等 领域。2、伪造医学相关资料、虚构医药服务工程现象。3、药械遴选、私自采购、开单提成、过度使用、先使用后入库、商业统