医疗机构医疗质量考核与持续改进实施方案

1、医疗质量考核与持续改进实施方案一、学习与培训考核.缺席一次业务学习扣 6.25分。.缺席一次业务考试或考试不合格扣5分。二、主要专业部门质量考核（一）门、急诊医疗质量考核.门、急诊必须安排具有2-3年以上临床经验的医师坐诊，禁止进修、实习医师坐诊或替班。.认真执行首诊、首科医师负责制；连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医 师复诊；凡需他科会诊应及时请求会诊，院内急诊会诊时间10分钟内到位，并必须有会诊前、后病历记录。.所有门、急诊病人（仅开体检单者除外）必须书写门诊病历，病人带走病历时须在登记本上签 名，同时作好门诊日志登记。.留观察病人遵照谁观察谁记录的原则，必须书写留观记录，

2、值班医师每天至少有一次观察记 录，次日接班医师应有接班记录。急诊留观时间不超过48小时。.门诊危、重、急诊病人必须有抢救记录并有病人去向登记；对危重病人及拒绝住院的病人， 门诊病历应有病情告知记录并有病人（代理人）签名；治疗意见中对患者拒绝的检查或治疗应予说明，应注明是否需要复诊及复诊要求。.对门、急诊期间死亡的患者，必须及时书写死亡记录。.门、急诊手术、特殊检查 （治疗）之前，须履行知情同意谈话制度，要求患者（代理人）在知情同意书或病历记录上签字，同时应在特殊检查（疗）或手术登记本上登记。.门、急诊病历必须按病历书写规范认真书写，得分必须A分，每低130口 1分。.专家门诊名副其实，不得随意

3、停诊，不得以下级医师顶替。.急救药品、器材配备完善，仪器完好率100% o.认真执行传染病登记报告制度，做到漏报数为0。.门诊处方合格率A95 %。（二）临床住院科室医疗质量考核I住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准说明1、住院病历质量评分标准主要依据国家卫计委病历书写规范、医院工作制度、 湖北省病历书写规范和湖北省卫计委住院病历质量评分标准等规定，以及病历质量检查中 发现的一些主要问题而制定。2、本标准适用于检查临床现诊住院病历和病案室归档病历。3、病历评价总分为 100分，每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣4、单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指出现标准所列缺陷可直接判定

4、被评病历为乙级 病历或丙级病历。如出现血型填写错误的，可直接判定被评病历为乙级病历。5、病历等级判定标准：（1）甲级病历应同时符合下列件：a、无单项否决项目；b、病历评分大于或等于 90分；（2）乙级病历应分别满足下列条件：a、无单项否决项目，且病历评分大于或等于75分但小于90分。b、有单项否决（乙级病历）项目但少于三项，且无单项否决（丙级病历）项目，病历评分大 于或等于75分但小于90分。（3）丙级病历应分别满足下列条件：a、有一项以上单项否决（丙级病历）项目。b、有三项以上（含 3项）单项否决（乙级病历）项目。 TOC o 1-5 h z c、无单项否决项目，但病历评分小于75分。d、已

5、单项否决乙级病历时，但病历评分小于75分。6、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定病历级别，再进行评分。7、乙级病历扣医疗质量分 3分；丙级病历扣医疗质量分10分。n 其他住院医疗质量考核.住院部会诊、讨论制度考核涉及它科情况必须及时请求会诊，普通会诊当天完成，急诊会诊10分钟内到位。一周至十天内未确诊病人必须有全科会诊与讨论，二周未确诊病人必须组织院内外会诊与 讨论，同时决定是否转诊。死亡病例讨论一周内完成，特殊情况随时讨论。2.4手术科室要严格执行手术分级管理，中等或以上手术前必须讨论，重大疑难、危险性较大 的手术及新开展技术的手术必须报分管院长组织审批；疑难手术术前讨论必须有麻

6、醉师参加。2.转诊制度考核经科内、院内会诊后，确需转上级医院诊疗的，由科室主任向医务科报告，医务科报分管 院领导同意后方可实施，并认真填写转诊申请单，交医务科存档。严禁未经科内、院内会诊、跨专 业或未经主任会诊，越级擅自转诊病人。查归档病案，一次不符合要求扣5分。病人（或家属）要求转诊的，经治医师要及时向科室主任报告，由科主任向医务科报告，并 按要求认真填写转诊申请单。采取床边询问等办法进行考核，如系非技术条件受限（如服务态度差）导致病人（或家属）要求转诊的，每次扣当事人10分。3、其他考核对住院病人应按病种质量控制标准作必要的检查（积液、脓液、血培养、三大常规等 ）。各种操作必须按规程进行，

7、要有本院医师参加。必须严格遵守药物使用规则（药物配伍、剂量、疗程等 ）。住院病人要有门诊病历；出院时在门诊病历中应详细记录出院小结，并在最后一次病程记 录中要有注明患者已带走门诊病历的签名。各种检查申请单均由经治医生完整填写，如有其他医生填写应有上级医师审核签名。各种检查结果应在24小时内粘贴于住院病历上。申请单合格率A95%,医嘱合格率A95%。住院病历必须在病人出院后7个工作日内交信息科，超过一周每份扣1分；超过2周扣2分，超过3周视同丙级病历，每份扣 10分；超过4周视同遗失病历，每份扣 20分，并承担相应 法律责任。24小时入出院记录的出院情况必须注明出院原因、自动出院的后果及风险，并

8、要求患者 或其近亲属，代理人签名；出院医嘱必须文字告知随时到医院复诊。术前麻醉师认真制定合理的麻醉方案，签署麻醉同意书，术前、术中更改麻醉方案必须再次签署同意书。严格执行麻醉操作规程，对危重急诊、重大疑难、新开展手术的麻醉必须有麻醉前讨论和 （副）主任麻醉师（科主任）参加。执行首诊麻醉师制度，术中必须坚守岗位，密切观察，认真记录；麻醉单必须整洁、字 迹清晰、点圆线直、代号书写规范；药品名称、剂量准确；记录清楚详细；输血要注明血型和成份。术后麻醉师必须护送病人回病房，向病区医务人员交待病人现状和注意事项。术后必须坚持随访，全麻、危重及重大手术病人在24小时内完成，普通手术 2天内完成严禁进修、实

9、习医师独立操作实施各类麻醉术。建立设备保养维护制度，保持设备时刻处于备用状态。4.终末医疗质量考核田、以上未涉及的住院医疗质量参照湖北省病历书写规范执行。（三）传染病管理考核（公共卫生科、感染科、皮肤性病科）.严格执行传染病防治的法律、法规、规章及技术操作规范、常规，科有质量管理措施及考 核标准。缺一项扣 1分。.认真做好传染病管理工作，要求有专人按规定时间报告疫情，发现疫情资料收集不及时、 漏报情况，每人次扣 1分。.参与社区预防保健工作，接种时必须严格无菌操作，并作好建卡、建档工作。查记录，缺 一人次扣1分。（四）医技科室质量考核.检验科质量考核 TOC o 1-5 h z 执行省三级医院

10、检验科考核验收标准，科有质量考核措施，每月有自查。缺一项扣1分。住院检验单下收下送，标本签收并分类保存，住院部标本及报告单收送必须签收登记，报 告书写规范。缺一项扣1分。报告单常规检验 30分钟，急诊 2小时，一般结果 24小时，（特检除外）。急诊报告 应有原始记录备查，报告单发出前应做消毒处理，一张不及时扣0.5分。能开展“三乙”医院检验科检测项目100项。缺一项扣1分。开展室内质控有质控图，质控图与原始数据相符，失控后有处理报告，参加室间质评。查 一周室内质控，查每季室间质评结果。缺一次扣 2分。临床生化室间质评实验年终项目平均VIS 0 12吩，血液 85分，免疫成绩中等，每单项未达标各

11、扣2分。 TOC o 1-5 h z 参加细菌、免疫、血液、生化四项目室间质控。未参加一项扣1分。临床生化室内质控按CILA 88力比对检验分析质量标准。不合格扣2分。每月下科室征求临床意见一次。少一次扣2分。仪器设备有专人负责管理，有使用、保养制度和维修记录。缺一项扣1分。发生医疗争议未造成损失一交扣5分。造成损失或发生医疗事故按医院规定处理。.放射介入科（含 CT室）质量考核科室有质量管理措施和考核标准，每月有自查。缺一项扣1分。坚持由科主任主持阅片会，并做好记录。少一次扣 1分。实行分级管理、诊断、技术人员职责清楚。未履行扣 2分。报告单书写规范、清楚，图像所见描写客观、准确，诊断意见确

12、切，重要诊断有主任签名。 当天报告要有随访记录，一张结果不符合扣1分。报告单发送急诊 30分钟，一般报告 2小时，一张报告不及时扣1分。资料保存完整、查找方便。不符合一次扣1分。开展项目有操作规程，技术标准。一项不符合扣1分。能开展“三乙”医院必备检查项目。一项未开展扣 1分。甲级片率35%,废片率 3%,每下降或上升 1%扣2分。500MA X 光机及CT检查阳T率60%,每下降1 %扣1分。每月下科室征求临床意见一次，有病例随访登记，少一次各扣1分。设备有专人负责、有使用、保养制度和维修记录。缺一项扣1分。发生医疗争议未造成损失一次扣5分，造成损失或发生医疗事故，按医院规定处理。.功能科（

13、含病理、B超、心电图、脑电图）质量考核。 TOC o 1-5 h z 科室有质量管理措施和考核标准，每月有自查。缺一项扣1分。报告单书写规范并有登记，疑难病例有上级医生签名。一张不符合扣1分。开展各类检查项目有技术操作规程。少一项扣2分。能开展“三乙”医院必备检查项目。少一项扣1分。病理标本收管有登记，资料完整。一处不符扣0.5分。报告结果与临床符合要求，发送及时并有登记。一处不符扣0.5分。病理切片、洗片质量符合诊断要求。一张片子不符合扣0.5分。仪器使用率100 %,完好率达80%,每下降1%扣0.5分。设备有专人负责，有使用、保养制度和维修记录。缺一项扣1分。各检查室当天有报告（B超、心

14、电图30分钟内报告），当天随访，每月征求临床意见。 少一次扣1分。发生医疗争议未造成损失一次扣5分，造成损失或发生医疗事故按医院规范处理。（五）药事管理（药剂科）质量考核.质量管理措施（包括药品质量检查和药品不良反应监测）应制度化、责任化、经常化，每月检查一次。（查质量措施及检查记录）.制定岗位责任制及各项规章制度并严格执行，落实全科各类技术工作人员的工作质量考核， 做到人人有责、公平合理。 （查各项规章制度及执行情况，查各类技术人员工作职责和考核记录， 每月一次）。3组织全科各类技术人员学习药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物 临床应用指导原则，处方管理办法，做到有计划、有业务学习

15、记录，每季度举办一次学术讲 座，每年举行两次业务考试 （查计划和落实情况记录）。.负责全院药品信息服务工作，定期（二月）以药讯、通报等形式向科室介绍新药、指导临床合理用药。（查药讯和通报）.杜绝错药事故，制定防范及处理措施。（查看措施）.认真执行药品招标制度，凡招标品种严格按招标品牌送货，未招标品种每月做采购计划， 经分管院长批准后发放。（查购药计划及落实情况，各查 20个品种）.认真执行药品验收、报损制度。出入库单双人签字，无“四无”药品。（查采购、验收、报损记录及出入库单）.药品分类陈列、整齐有序、标志醒目，定位存放。做到帐帐相符、帐物相符。（查看现场，抽查10个品种）。.加强特殊药品管理

16、。毒、麻、放、精神药品专人专柜专锁管理（麻醉药品“五专”），做到帐物相符。调配毒、麻药品每张处方不准超过规定量（查看现场及帐册、处方）.药库应通风、干燥、避光，并有冷藏及“四防”（防鼠、防虫、谓雕、，畛试剂与危险品应专库贮存。（查看现场）.药品贮存应按要求分别予以贮存，贮存期间不得因贮藏不善而发生质变现象。（查看现场，抽查10个品种）.对贵重药品及院规定对帐药品应做到帐物相符，帐与处方相符，对帐单主付班要签字，并 保存一个月，备查后毁掉。严禁借药和用自制制剂换药，临床因抢救病人临时暂借，应在交班前还 清。（查看对帐单和电脑记录 ）.药品入库后按有效期先后排列，做到效期短的先用，效期长的后用。自

17、制制剂品种做到先 产先用。（查看现场）.药品库存为月用量的 3倍（查帐册）药品库存完好率 100 %。（查现场）药品库存报损率98 %,每张处方土 1.0加。（查10个品种及50张处方）.无假药、劣药、过期失效、霉烂变质药品。（查看库房、门诊药房、住院药房 ）.每月自查一次处方调配质量，并有记录，有差错登记本。（查处方调配质量记录本及差错登记本）.中药炮制应按“湖北省中药炮制规范”执行。有详细炮制记录（包括药材名称、炮制日期，投料数量，操作要点，饮片规格，成品数量及炮制人员签名等）记录本保存二年。（查看炮制记录本）.制剂品种必须配制“三级标准”收载制剂、本院协定处方。新制剂，经本院“药事委员会

18、” 审定，履行报批手续，批准注册后，按规定配制并检验合格。（查审批表及制剂配制单，检验报告单）.供制剂的原辅料应符合药用要求，化学试剂工业原料不准作药用。无药用的原料必须报市 所检查合格后使用。（查制剂配制单及原辅料库房 ）.配制制剂应填写制剂单，记录应字迹清晰，内容真实数据完整，操作人、复核人签名。 （查制剂配制单）.灭菌制剂合格率95%,普通剂合格率90%。（查检验报告单）.仪器设备保持完好，定期检查，专人使用，有操作规程和使用维修记录及状态标记。 （查看现场）.检验报告单及记录应书写完整，数量真实、检验人、复核人应签字。（查检验记录及报告单）.药检室所用试剂瓶应符合试剂性质要求，瓶签书写

19、清楚，标准溶液应注明标示量和标定期， 并定期复核或更换。（现场查看）.留样观察应定期检查，探讨药品贮存条件与稳定性的关系，如发现异常现象应及时报告提 出处理建议。（查样品留置柜和留样考察与记录）.制剂工艺顺流不逆，做到五分开：休息室与制剂室，内服与外用，人流与物流，输液浓配 与稀配，配料与贴签、外包装。（查看现场）.制剂室必须符合卫生要求，保持清洁整齐，不得乱堆放物料及废旧物品，室内不得有霉菌 生长。（查看现场）.进入无菌工作区和胶囊剂制剂室，要穿灭菌工作服、戴帽、口罩，减少污染。（查看现场）.对本院医师签字是否熟悉，并有处方签名留样本。（查留样本和10张处方）.与临床联系，收集意见（每月一次

20、）并通报临床用药及处方中的问题。（查联系记录）（六）临床输血质量管理考核.临床用血包括使用全血和成份血，不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使 用脐带血。成份输血率A70% ,1嗨拇责任科室1分。.临床用血应当由指定血站供给，遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用 血液.医务人员应负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：血站的名称及其许可证号；献血者的姓名（或条形码）、血型；血液品种；采血日期及时间；有效期及时间；血袋编号（或条形码）；储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。禁止接受不合格血液入库。.全院医务人员应当严格执行临床输血

21、技术规范。.凡患者血红蛋白低于 100g/L和血球压积低于 30%的属输血适应症，患者病情需要输血治 疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。临床输血一次 用血、备血量超过 2000毫升时要履行报批手续，需经血库同意，由科室主任签名后报医务科批准 （急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。.经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反 应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。并有血型、血交叉报告 单，且抽血备查输血前 5项。.临床科室护理人员持配血单（卡）领取临床用血。领血时，按本办法第3条规定认真检查,不符合要求的应当拒绝领用。发血时应当认真检查领血单（卡）的填写项目，合格后方可发血。未 按第5规定办法申报手续的不得发血。.临床科室的医务人员给患者输血前，应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规 格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历。.对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者 亲友献血。把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。自体输血由