晚期胰腺癌患者射频治疗术后并发十二指肠瘘的观察及护理

1、晚期胰腺癌患者射频治疗术后并发十二指肠瘘的观察及护理晚期胰腺癌患者射频治疗术后并发十二指肠瘘的观察及护理【关键词】胰腺癌;射频治疗;十二指肠瘘由于胰腺解剖部位及其肿瘤生物学行为的特殊性1，与射频治疗其他实体肿瘤相比，胰腺癌射频治疗时并发症相对较多且严重2。此病例在胰腺癌射频治疗、胆肠吻合术后第8天发生十二指肠瘘，经精心治疗及护理痊愈出院，总结如下。1临床资料患者，女，66岁，主因食欲不振2月余，加重伴皮肤黄染1周，于2021年7月23日入院。b型超声(b超)示胰头部低回声本质性占位病变，伴肝内外胆管扩张;t示胰腺癌。经术前充分准备，于7月28日，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见胰头部肿物约56

2、7，质硬，固定，且包绕胆总管及门静脉，形状不规那么，胆总管增粗约2.5，无法手术切除。行rxy胆肠吻合，胰头肿物取活检，胰头肿物射频消融术，射频治疗总共约30in。术中胰头部上、下方各置引流管一根，胆囊床置引流管1根。术后第8天，胰头部引流管引流出黄白色混浊液约300l，第14天后引流管持续引流出棕褐色液体，内含絮状物，经上消化道造影证实为十二指肠瘘。经禁食，胃肠减压，抗炎补液，营养支持及精心护理，患者痊愈出院。2术后观察及护理2.1亲密观察生命体征变化每1530分钟监测体温(t)、心率(p)、呼吸(r)、血压(bp)，平稳后改为12h1次。特别应注意观察患者腹部情况，t变化，引流管引流液的性

3、质及量，警觉胰瘘、消化道出血、腹腔感染及其他并发症发生的可能。本例患者术后第14天后引流管持续引流出棕褐色液体，内含絮状物，经上消化道造影证实为十二指肠瘘。2.2抑制胰酶分泌药物的应用由于十二指肠瘘，患者每日引流管引流出大量含坏死组织的消化液，每日300600l。应用国产生长抑素3g+0.9%氯化钠溶液500l，维持12h静脉滴注，有效抑制了胰腺及胃肠液的分泌，减少了胃肠液的丧失。用药期间应观察输液泵的运行情况，特别是在没有条件应用输液泵，需人工调节滴速的情况下，更应准确调整滴速。防止因滴速不准确造成用药维持时间缩短或延长，影响药物疗效。用药过程中，注意观察引流量的变化，观察血、尿淀粉酶及引流

4、液淀粉酶等生化指标的变化及生命体征情况，以断定疾病转归。2.3腹泻的原因及护理反响。长期应用生长抑素使内脏血流量明显减少，胃肠液的分泌受到明显抑制，停药后，这种抑制作用解除，大量消化液分泌进入肠道，刺激肠蠕动，患者可出现大量水样便。此患者在停药后第2天出现腹泻，67次/d。便常规检查无明显异常发现。考虑与上述因素有关，特别是与停用生长抑素关系较亲密。2.4实在做好引流管的护理由于80%90%的肠瘘患者死于感染未能有效控制5。因此，合理应用抗生素，有效、彻底、充分的引流是控制腹腔感染，促进瘘口愈合的关键。本例患者术后带有5个引流管，分别是胃管、尿管及腹部3个引流管。尿管于术后第2天拔除，胃管于患

5、者肠蠕动恢复，肛门排气后拔除。此患者术后第20天呕吐2次，为深咖啡色液，含血块儿约800l，立即又给予禁食，重新置入胃管以利引流。各引流管应做好标记，每日除详细记录各引流管引流液的颜色及量外，要妥善固定，确保通畅。特别是胃管及胰头部引流管，因为有脱落的坏死组织排出，应定时挤压，防止阻塞。此患者因引流通畅、彻底，防止了腹腔严重感染的发生。2.5加强营养支持十二指肠瘘一旦发生，可使消化液大量丧失，导致不同程度的内环境失衡、营养不良以及上消化道出血等的发生，含有胆汁、胰液的消化液漏入腹腔还可造成严重的腹膜炎、腹腔感染，重者可危及患者生命平安。因此，充分引流，抑制消化液丧失，加强营养支持非常重要。在肠

6、瘘发生的早期，我们主要采用胃肠外营养和结合应用生长抑素的措施，以减少消化液的分泌和从瘘口的丧失。在肠瘘发生的后期，胃管及腹腔引流液逐渐减少。为了防止长期应用tpn导致的小肠黏膜萎缩、细菌移位等弊端6。我们及时改用了肠内营养。应用鼻饲泵从胃管滴入能全力。第1天，先用5%的葡萄糖溶液加温后试滴，滴入过程中患者采取半卧位，速度以1520滴/in为宜。滴入过程中注意观察患者有无不适。假如无不良反响发生，第2天，可滴入能全力，滴入时，注意调整好营养液的三度(浓度、温度、速度)，我们在鼻饲管接近末端位置，安装加温器保证了营养液的滴入温度。每日滴入完毕，用5%的葡萄糖溶液冲洗管腔防止阻塞。应用中始终注意观察

7、患者有无腹胀、恶心、呕吐、腹泻等情况发生。2.6术后其他并发症的预防及护理(1)患者术后第10天出现心律不齐，急查心电图示室性早搏57次/in，经内科会诊，给予对证处理后好转。在监测脉搏时应至少数1in，或听诊心脏，注意患者的主诉及表现，以便及时发现问题。(2)患者年龄较大，术后身体虚弱，带有多个引流管，加上心功能较差，术后不愿也不敢活动。为此，护士做了耐心解释并协助患者早期床上活动，每2小时翻身拍背1次，鼓励其咳嗽、咳痰，每日给予超声雾化吸入2次，口腔护理2次，有效防止了下肢静脉血栓的形成及肺部感染的发生。3讨论根治性胰十二指肠切除是胰腺癌的主要治疗手段。对于晚期胰癌采取综合治疗可缓解患者病

8、情。目前胰腺癌的射频治疗尚处于探究阶段。胰腺与肝脏相比，其细胞的含水量、组织的阻抗、血流的供给和周围相邻器官都有很大差异。目前，我们的治疗形式还是采用常规的肝脏肿瘤治疗形式。对温度、治疗时间的控制还有待进一步的探究。国外有个别报道，胰腺射频治疗温度保持在50左右，持续15in2。术中见胰头肿物进犯十二指肠壁，我们为了到达理想的治疗效果，治疗时间较长，总共约30in，温度较高，约90100。术后第20天，患者呕吐大量含血块的咖啡样液体，且胰头部引流管引流出褐色含大量坏死组织的液体。根据临床表现，结合手术过程，考虑射频治疗范围较大，时间较长，坏死组织大量脱落造成十二指肠瘘，后经上消化道造影证实。十

9、二指肠瘘属高位、高流量(500l/24h)瘘，70%90%是医源性的。随着静脉营养、广谱抗生素以及生长抑素等的应用。目前十二指肠瘘的治愈率明显进步，但其死亡率仍在20%以上5。本患者幸运的是，胰头部脱落的坏死组织一部分经十二指肠瘘口逆流入胃，经胃管排出体外;一部分坏死组织经胰头部引流管引流出体外，引流较充分、彻底，未发生严重的腹腔感染。经禁食，胃肠减压，充分引流，加强营养支持，患者十二指肠瘘口愈合，痊愈出院。9月13日来院复查，患者营养状况良好，t示胰头部肿物明显缩校与肝癌相比，胰腺癌射频消融治疗的并发症以胰瘘较多见，发生率约20%2。本例患者术后第8天胰头部引流管引流出黄白色引流液约300l，当时考虑胰瘘的可能性较大。立即急查血、尿淀粉酶，并将引流液送化验，但化验结果均在正常范围内，结合患者临床表现，排除了胰瘘可能。多电极射频治疗仪在国内的引进应用，为晚期实体肿瘤综合治疗提供了一种有效手段1，射频技术在肝、肾、肺等本质脏器肿瘤中已广泛应用。对于胰腺癌的射频治疗还处于探究阶段2。通过对此患