家庭经济困难学生认定申请表

1、家庭经济困难学生认定申请表孽梭：年俗 班温姓 名性别民户籍性族质近期 照片身 份 证 号联系 家庭详细住址市区（县）_人均可支 配收入城市：元/年农村：元/月家. 庭. 成. 员一与本人 关系姓名年龄职业现工作（学习）单位年纯收入 （元）健康 状况备注：此栏不填写本人信息，家庭成员指长期共同生活、相互有抚养和赡养关系的人。家庭经济状况说明家庭固定资产情况城 市自有房产共一套，平方米，价值万元。农 村自建房，房产共处，平方米，价值万元。房屋为结构。旧村改变房，房产共一处，平方米，价值一万元。家庭年度收入情况城 市工资、生意收入情况：,其他收入情况：O农 村务工收入情况： ,种植作物收入情况： ,

2、养殖牲畜收入情况：,其他收入情况：O家庭年度支出情况家庭当前债务情况教育支出：元，赡养支出：元，病患支 出：元，其他支出：元，原因为 O债务金额为：万元，债务产生原因：债务金额为：万元，债务产生原因：备注：详细填写各类情况，没有的，填“无”。家庭经济困难情况说明家庭类型详细情况细况项 详情逐口1.孤儿，无“有固定收入亲友”资助；口2.孤儿，有“有固定收入亲友”资助；口3.单亲，抚养方大局部或完全丧失劳动能力； 4.单亲，抚养方无固定经济收入或另一方固定经济收入少；口5.单亲，抚养方经济收水平一般。口6.单亲，本人或家人患病费用支出较大。口7.父母离异，抚养方经济收入低，另一方未支付抚养费或支付

3、抚养费 少。口8,父母离异，抚养方经济收入一般，另一方未支付抚养费或支付抚养 费少。口9.父母离异，本人或家人患病费用支出较大。口10.健全家庭，父亲大局部或完全丧失劳动能力；口11.健全家庭，母亲大局部或完全丧失劳动能力；口12.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；口13.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。况细述 情详描家庭负担情况况项 情选口1.家庭需独立人修养2人（含）以上无收入老人； 2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含）以上无收入 老人；口3.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含） 以上就读；口4.除本人外，家中另有1人在普通高中以

4、上就读；口5.除本人外，家中另有1人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读；难情况难情况况细述情详描口1.是。低保证编是否低保号o 口2.否其他情况=说明学生在校期间消费及个人受助情况 100 元以下；0100-200 元；0200-300 元；0300-400 元；0400-500 元；0500-600 元；600-700 元；口700-800 元；口800 元以上。指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。口100元以下；口1。-2。元； 200-300 元；0300-400 元；0400-500 元；0500-600 元；Q600-700 元；0700-800 元；口800元以上。个 人

5、 大 件 物 品 情 况个人电脑：口笔记本电脑；台式电脑。购买价格,购买 资金来源：;个人手机：购买价格,购买资金来源：;代步工具：口电动车；自行车。购买价格,购买资金来源： ;其他情况说明：上学年获得资助情况获助时 间资助名 称资金来源（政府学校社会）资助金额（元）资助限期 （年）民主推 荐档 A.家庭经陈评议小组组长签济一般困述 字：评议次难理 由 B.家庭经 济困难 C.家庭经济特殊困难 D.家庭经 济不困难年 月H认定小组意见认定决定学校学生资助管理机构意见经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，同意评议小组意见。口 不同意评议小组意见。调整为。认 定 工 作 组 组 长 签字：年