糖尿病口服药治疗2卜石

1、关于糖尿病口服药治疗2卜石第一张，PPT共七十三页，创作于2022年6月高血糖的诊断 糖尿病空腹血糖受损空腹血糖(mmol/L)OGTT 2小时血糖 (mmol/L)7.07.8 11.16.1 5.6正常血糖糖耐量低减糖 尿 病第二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月MacrovascularMicrovascularStrokeHeart disease and hypertensionFoot problemsDiabetic eye disease(retinopathy and cataracts)Renal diseaseNeuropathyFoot problemsPeri

2、pheral vascular diseaseDiabetes: Complications第三张，PPT共七十三页，创作于2022年6月胰岛素相对不足糖尿病病程（年）胰岛素抵抗胰岛素水平空腹血糖细胞衰竭餐后血糖糖尿病风险2000 International Diabetes Center. All rights reserved血糖 (mg/dL)细胞功 能（%）(11.1 mmol/L)(7.0 mmol/L)2 型糖尿病的自然病程50100150200250300350050100150200250-10-5051015202530第四张，PPT共七十三页，创作于2022年6月20081

3、1195提纲常用的口服降糖药简介及评价口服降糖药的联合应用新药展望第五张，PPT共七十三页，创作于2022年6月200811196磺酰脲类格列奈类双胍类-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类促胰岛素分泌剂第六张，PPT共七十三页，创作于2022年6月200811197磺脲类药物 促胰岛素分泌剂：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。发挥药效需有一定残存的胰岛功能（30%以上）。副作用: 低血糖、 增加体重、 加重B细胞负担、 继发失效第七张，PPT共七十三页，创作于2022年6月200811198磺脲类药物-所有磺脲类药物均为服药后半小时起效，应餐前半小时服用-所有磺

4、脲类药物均可导致低血糖，以优降糖最突出-除非较高血糖，肥胖者不首选-理论上对磺胺过敏者慎用第八张，PPT共七十三页，创作于2022年6月200811199磺酰脲类降糖药物氯磺丙脲甲苯磺丁脲（D860）格列本脲（优降糖）格列吡嗪（美吡哒、 瑞易宁）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲 （亚莫利）第一代第二代第三代第九张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111910磺脲类药物降糖作用最快而强、应用广泛 血糖处于高水平时首先考虑选用 一定剂量范围内,降糖作用呈剂量依赖性. 各种磺脲类药物作用强度不同,但调整剂量后,每片磺脲类药物降糖效果基本相同. 如:优降糖2.5mg美吡达.m

5、g糖适平30.0mg=达美康80.0mg第十张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111911长效类优降糖（格列本脲）-应用最广泛（农村）的口服降糖药-疗效突出，价格便宜-半衰期长（12hrs），作用持续24hrs，每日1-2次-最易导致难以纠正的低血糖昏迷,最不安全的降糖药-每日最大剂量6片（2.5mg/片），用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗第十一张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111912中效类达美康（格列齐特）-半衰期长（6-12hrs），作用持续12-24hrs，每日1-2次-每日最大剂量为4片（80 mg/片）-促胰岛素分泌曲线与优降糖不同

6、，较少发生低血糖-对视网膜病变的影响？第十二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111913 3片治疗方案维持*治疗加强治疗达美康缓释片早餐时一次服用 2片4片达 美 康或其他格列齐特普通片早晚1片11/2片1片11/2片2片2片达美康缓释片30mg/片=达美康80mg/片第十三张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111914短效类美吡达（格列吡嗪） 糖适平（格列喹酮）-半衰期短（6hrs），作用持续12-24hrs，每日3次服用-较少发生低血糖, 老年人较为安全-每日最大剂量为6片 （美吡达5 mg/片，糖适平30mg/片）-有肾脏病变（轻中度肾功能不全）时糖适平

7、最合适第十四张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111915（糖适平，喹磺环己脲， gliquidone，glurenorm） 半衰期1 2小时，持续810小时， 作用时间短，不易低血糖。 每片30毫克，每日剂量15 180毫克。 每日三餐前半小时服药。优点：1.肾排率低（ 5% ），适于早、中期糖尿病肾病。2.降糖作用温和，不易出现低血糖。格列喹酮第十五张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111916每日一次服药（5-10 mg， 5mg/片）格列吡嗪控释片(瑞易宁)第十六张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111917格列美脲：新一代的磺脲类降糖药

8、独特的节省胰岛素作用，在更低胰岛素水平之下即能发挥同样的降糖作用。一般不增加胰岛素水平,低血糖事件发生率低每天一次，有效控制24小时血糖。服用方便，不受餐时影响。增加体重很少对心血管系统影响很小剂量：1mg- 2mg- 3mg- 4mg- 6mg, QD第十七张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111918亚莫利同时促进第一相和第二相的胰岛素分泌 基 线 第一相 第二相 剩余作用200 min 19 min 820 min 2140 min 70 M 格列美脲输注0100200300400500血糖从5 到 8.33 mmol/L (90 到 150 mg/dL) 中度上升稳定的

9、 5 mmol/L (90 mg/dL) 葡萄糖免疫反应胰岛素 (U/mL)2002040Gregorio F,et al. Acta Diabetol. 1996;33(1):25-9 所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快第十八张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111919磺酰脲类格列奈类双胍类-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类促胰岛素分泌剂第十九张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111920非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（格列奈类）瑞格列奈（ 诺和龙) 那格列奈 (唐力) 作用快而短，主要用于控制餐后血

10、糖。模拟胰岛素生理性分泌（促进胰岛素第一时相分泌）。低血糖少见。作用机制类似磺脲类降糖药物，但作用的受体位点不同。第二十张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111921诺和龙：有效降低餐后高血糖诺和龙快进快出，模拟生理性胰岛素分泌。起效时间： 030 分钟达峰时间： 1小时半衰期： 1小时单次口服诺和龙 2mg后的血药浓度曲线第二十一张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111922诺和龙在2型糖尿病特殊人群中应用在老年患者中的应用8%从肾脏排泄，低血糖程度轻发生率低强调从小剂量开始，加强血糖监测在肾功能受损患者中的应用8%从肾脏排泄，92从胆道排泄在肾功能轻中度受损

11、可以不调整剂量在不规律进餐患者中的应用每日进餐2次、3次、4次，诺和龙都有较好疗效餐前15min 至餐前即刻服药（提高依从性）第二十二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111923基线 = 1 周胰岛素 AUC从基线的变化 (012 小时)p0.05 格列本脲及那格列奈与安慰剂比较p120umol/L，1.3mg/dl) 4.视网膜病变? 5.老年(70-75岁以上) 6.使用造影剂前停用二甲双胍第三十二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111933磺酰脲类格列奈类双胍类-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类第三十三张，PPT共七十三页，创作于

12、2022年6月2008111934阿卡波糖：作用机制-葡萄糖苷酶小肠细胞阿卡波糖寡糖正常糖吸收的模式糖吸收延缓的模式：药物分餐第三十四张，PPT共七十三页，创作于2022年6月200811193539%49%12%中国人糖尿病特点Isolated fasting DMIsolated post-challenge diabetesCombined DM中国内地美国Isolated post-challenge diabetesCombined DM75%19%6%单纯餐后高血糖比例高于西方人J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 Diabetes Care 2

13、000:1108Isolated fasting DM第三十五张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111936中国人饮食结构特点饮食结构以碳水化合物为主第三十六张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111937-糖苷酶抑制剂-延缓(并非阻止)肠道对碳水化合物(如淀粉)的吸收，降低餐后血糖，不影响单糖（葡萄糖）的吸收-可与SU、BG及胰岛素联合使用。单独使用时不导致低血糖，联合用药时仍可发生低血糖，直接应用葡萄糖处理-肠道吸收甚微 2% 但肝肾功能不全（SCre180umol/L，2.0mg/dl）时仍应慎用-主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用-拜糖平 50m

14、g/片 每日3-6片 第一口饭中服用第三十七张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111938各种治疗方案利弊分析拜唐苹拜唐苹 不刺激内源性胰岛素的分泌，单药应用不引起低血糖；能有效地降低餐后高血糖和餐前反应性低血糖；仅12吸收入血，无肝肾毒性；有心血管收益。第三十八张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111939拜唐苹降糖治疗消峰去谷Zick,Acarbose Fibel 2001 .时 间血糖水平（mg/dL )持续性血糖监测:拜唐苹 350mg/日治疗7周前后比较第三十九张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111940在HbA1c接近7.0%的降糖

15、方案的选择在进一步使血糖下降， HbA1c趋近6.5%6.0，但是又尽量不出现低血糖。精细降糖，安全达标。第四十张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111941药名格列苯脲格列齐特格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮瑞格列奈TZD二甲双胍 肾脏排出率（）50 607090 90 5864原型常用口服降糖药经尿液排出比例拜唐苹仅12吸收入血，在尿中出现的比例仅为1.7% 第四十一张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111942拜唐苹在控制高血糖中的作用抑制延缓碳水化合物吸收，更适合中国患者应用。主要在肠道局部作用，仅2吸收入血（口服降糖药中肾排率最低），特别适合老年糖尿病人

16、和伴有肾功能损害患者应用。抗高血糖药物，单药应用不产生低血糖，安全性好。我国目前唯一具有IGT治疗适应症的降糖药具有药物分餐作用，平稳血糖，适合与所有降糖药联合应用，平稳餐后血糖，防止低血糖。主要降低餐后血糖，对于血糖接近正常的精细降糖（血糖进一步下降而减少低血糖风险），安全达标，发挥重要降糖作用。第四十二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月拜唐苹：用药指南及注意事项服药后立即就餐或与第一口食物一起服用。嚼碎口服降糖效果更好。副作用：腹胀、排气增多、甚至腹泻。明显者药物减量或停用，一般2 4周逐渐耐受。极个别患者ALT，与特异体质有关肠道局部作用药物，仅2%吸收入血肾排，适用于轻度肾功能

17、不全者。单独用药不产生低血糖，不增加体重与SU/insulin联合应用出现低血糖，必须服用葡萄糖而不是蔗糖来纠正。拜唐苹（阿卡波糖）Glucobay, Acarbose 50mg/片起始剂量 2550mg, Bid通常剂量 50mg, Tid最大剂量 100mg， Tid第四十三张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111944磺酰脲类格列奈类双胍类-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类第四十四张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111945噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗,降低血糖种类: 罗格列酮 Rosiglitazo

18、ne （文迪雅 Avandia ） 吡格列酮 注意事项:无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素生成）与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停药进一步得到重视胰岛素增敏剂第四十五张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111946 胰岛素增敏剂格列酮类-通过减轻胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用-特别适合于肥胖、胰岛素抵抗突出者-可单独使用，或联合SU、BG或胰岛素使用-起效较慢（一个月），疗效稳定且维持时间较长-单独使用不会导致低血糖-水肿，心衰者慎用-可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用-钠水潴留、血液稀释、贫血

19、-噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅 4mg/片 4-8 mg/天） 吡格列酮（艾汀 15mg/片 15-30 mg/天）第四十六张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111947文迪雅：用药指南及注意事项不用于T1DM及DKA轻度增加血容量，导致加重水肿轻度钠水潴留，加重心衰（不用于心功能3、4级患者）轻度增加血容量，Hb、 Hct用药前、用药中，定期检测肝酶 用药指南起始剂量 4mg，QD如治疗需要，可增至 8mg，QD服药不受进餐影响，依从性好价贵(4mg7片/120元)用药注意事项第四十七张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111948磺酰脲类格列奈类双胍类-糖苷

20、酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药小结促胰岛素分泌剂第四十八张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111949口服降糖药作用部位非磺脲类磺脲类胰腺胰岛素分泌受损糖苷酶抑制剂肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍噻唑烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类第四十九张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111950提纲常用的口服降糖药简介及评价口服降糖药的联合应用新药展望第五十张，PPT共七十三页，创作于2022年6月20081119517698HbA1c (%)10OAD* monotherapyDiet andexerciseOAD combinationOAD

21、 + basal insulinOAD monotherapyup-titrationDuration of diabetes OAD + multiple dailyinsulin injections保守的降糖治疗：传统的阶梯式治疗HbA1c = 6.5%Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.HbA1c = 7%*OAD = oral antidiabetic第五十一张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111952OAD + basal insulinOAD + multiple daily insulin injectionsDi

22、et and exerciseOAD* monotherapyOAD combinationsOAD up-titrationDuration of diabetes 糖尿病病程 7698HbA1c (%)10ACTION POINT:(起效点) :0HbA1c = 7%HbA1c = 6.5%早期联合治疗控制血糖*OAD = oral antidiabetic第五十二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111953早期联合治疗的潜在益处更早的治疗达标 最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药物剂量递增，将会减少副作用 可以使不同的口服降糖药作用得以互补 可延缓疾病的进展多

23、数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗第五十三张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111954胰岛素促泌剂（磺脲、格列奈类）格列酮类二甲双胍糖苷酶抑制剂胰岛素五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用 第五十四张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111955固定剂量的复合新剂型格列本脲/二甲双胍格列吡嗪/二甲双胍罗格列酮/二甲双胍 （文达敏）瑞格列奈/二甲双胍 （美国食品和药物管理局（FDA）批准）第五十五张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111956提纲常用的口服降糖药简介及评价口服降糖药的联合应用新药展望第五十六张，PPT共七十三页，创作于202

24、2年6月2008111957腸胰島軸( Enteroinsular Axis)來自腸道的荷爾蒙會加強葡萄糖依賴性胰島素的分泌，稱incretin 效果。Incretin 效果解釋了50%左右的餐後胰島素的分泌量。incretin效果至少有兩種： glucose dependent insulinotropic polypeptide, (or gastric inhibitory polypeptide) 簡稱 GIP Glucagon-like peptide-1 簡稱 GLP-1。 研究發現第2型糖尿病人餐後誘發的GLP-1分泌，呈現有輕度但有意義的減少。較低的GLP-1血清濃度造成了第2

25、型糖尿病人較差的incretin效應。 第五十七张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111958非糖尿病 糖尿病口服靜脈注射0 30 60 90 120 150 180 minPlasma Insulin (uU/ml)糖尿病與非糖尿病人之 Incretin Effect906030 0Perley MJ, et al. J Clin Invet 1967;48:1954-62第五十八张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111959GLP-1之胰臟外效應(Extrapancreatic effects) GLP-1會使胃鬆弛，延遲胃排空，並抑制壓力蠕動波，允許一個較

26、大的胃容積，但不會有消化不良的症狀。在糖尿病患者以及非糖尿病患者都會減緩飯後血糖上升。在中樞神經系統存在GLP-1的結合位置。當將GLP-1打入老鼠腦室 後，會減少老鼠對食物攝取。最近在動物與人的研究顯示GLP-1 可以利鈉、降血壓、增加心肌葡萄糖攝取、防範心肌於缺血/再灌流過程中之傷害、與改善內皮細胞功能等作用。GLP-1在心血管系統可能扮演著多重保護的角色。 第五十九张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111960Incretins 類藥物的發展 GLP-1受體激動劑天然GLP-1受體激動劑( native GLP-1 receptor agonist) Exenatide

27、(Byetta)GLP-1類似物 (GLP-1 analogues)NN2211 ( NovoNordisk company (Copenhagen, Denmark)LY307161 (Eli Lilly & Company (Indianapolis,Indiana,USA)CJC-1131 (ConjuChem company (Montreal,Canada)。 DPP IV抑制劑 (DPP IV inhibitor)Sitagliptin (Januvia)Vildagliptin (Galvus)第六十张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111961GLP-1 Ago

28、nists第六十一张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111962Glycemic Control in Type 2 DM Treated with A Sulfonylurea and Exenatide or PlaceboBuse JB, et al. Diabetes Care 2004;27:2628-2635 第六十二张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111963DeFronzo R et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100 Effects of Exenatide (exendin-4) on Glycemic

29、 Control over 30 Weeks in metformin-treated Type 2 DM第六十三张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111964Effects of Exenatide (exendin-4) on Glycemic Control over 30 Weeks in metformin-treated Type 2 DMDeFronzo R et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100 第六十四张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111965Sitagliptin (Januvia )現況單獨治療臨

30、床試驗:一為時24週 (n=473) 一為時18週 (n=296) 雙盲隨機平行對照試驗，總和2個臨床試驗:HbA1c8.0%, n=441 -0.6%HbA1c8-9%, n= 239 -0.7% HbA1c 9.0%, n=119 -1.4% 第六十五张，PPT共七十三页，创作于2022年6月66Summary of glucose-lowering interventions (1)InterventionExpected in A1C (%)AdvantagesDisadvantagesLifestyle to weight and activity1.02.0Broad benefi

31、tsInsufficient for most withinfirst yearMetformin1.02.0Weight neutralGI side effects, contraindicatedwith renal insufficiencySulfonylurea1.02.0Rapidly effectiveWeight gain, hypoglycemia(especially withglibenclamide orchlorpropamide)-Glucosidase inhibitor0.50.8Weight neutralFrequent GI side effects,

32、threetimes/day dosing, expensive第六十六张，PPT共七十三页，创作于2022年6月2008111967Summary of glucose-lowering interventions (2)InterventionExpected in A1C (%)AdvantagesDisadvantagesTZDs0.51.4Improved lipid profile(pioglitazone), potentialdecrease in MI (pioglitazone)Fluid retention, CHF, weightgain, bone fractures,expensive, potential increasein