肝性脑病教学查房

1、关于肝性脑病教学查房第一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil：58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/

2、L，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。第二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月可能的诊断？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期2.肝性脑病3.门脉高压症第三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肝 性 脑 病(hepatic encephalopathy)第四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。一、概念第五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月内源性肝性脑病外源性肝性脑病病因重症肝炎 肝硬化门-体分流代谢毒物入肝不能被有效清除 绕过肝脏分流入体循

3、环诱因常无(血氨常N)常有(血氨常)病程起病急, 病程短慢性 复发性 预后极差较好二、病因及分类第六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月三、发病机制?毒物肝功能衰竭、门-体分流大量毒物入血NS功能代谢障碍 什么毒物(what)？ 严重肝病时为什么增多(why)？ 如何引起NS功能代谢障碍(how)？第七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月(一)氨中毒学说【学说论点】 严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。【学说依据】第八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月1.氨的形成和代谢 肠 肾 骨骼肌 心肌 尿素 谷氨酰胺 运动 NH3 pH6 pH6 NH

4、3入血 NH4从血液转至肠腔/肾小管腔 肝 肺 脑肝肾 粪/尿排泄 尿素 谷氨酸和谷氨酰胺 肾 尿1.氨的形成和代谢 肠 肾 骨骼肌 心肌 尿素 谷氨酰胺 运动 NH3 pH6 pH6 NH3入血 NH4从血液转至肠腔/肾小管腔 肝 肺 脑肝肾 粪/尿排泄 尿素 谷氨酸和谷氨酰胺 肾 尿第九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月胃底部静脉曲张食管静脉曲张伴活动性出血第十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月尿素AANH3NH3NH3尿素NH3 肾脑体循环肝肠侧支循环鸟氨酸循环第十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月2.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢ATP生成, 消耗(

5、2)使脑内神经递质发生改变兴奋性递质(谷氨酸, 乙酰胆碱)抑制性递质(谷氨酰胺,-氨基丁酸)(3)抑制神经细胞膜干扰钠泵，影响细胞膜离子转运 NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用 第十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月第十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月1 禁食蛋白质及粗糙食物2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血3 抑制肠菌生长，口服新霉素4 口服乳果糖5 静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨治疗方案：降血氨第十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床

6、表现无相关性4.用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志 迅速恢复第十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月【学说依据】 左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。 假性神经递质学说第十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月(二)假性神经递质学说1.假性神经递质的概念与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。第十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺单胺氧化酶(MAO)分解苯乙胺酪胺苯乙醇胺-羟酪胺2.FNT的产生脱羧酶-羟化酶 第十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月3.FNT的致病机制FNT增多竞争

7、性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱网状结构上行激动系统功能障碍大脑功能抑制昏睡乃至昏迷第十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月4 FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑翼样震颤第二十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月使肾排氨及尿素5 治疗方案：应用左旋多巴（L-DOPA）机理：1 使正常神经递质生成L-DOPA 脑 脱羧和羟化 NE+ DA2 改善肾功能第二十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著4.纠正B

8、CAA/AAA，部分患者中枢神经功能得 到改善第二十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月(三)血浆氨基酸失衡学说33.5正常时0.61.2肝性脑病时BCAAAAA第二十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月BCAA1.血浆氨基酸失衡的原因AAA胰岛素胰高血糖素脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力组织分解AAA入血肝功能障碍2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系第二十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月酪胺第二十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香

9、族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。第二十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2 治疗方案第二十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月【氨基酸失衡学说的挑战】1. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低2. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑 病未见改善3. 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高4. 肝性脑病患者脑内GABA受体增加第二十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 严重肝病时：1.肠源性 GABA大量入脑。2.GABA/BZ复合受体增多：它不仅能与GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类(B

10、Zs)药物结合Cl内流超极化阻滞神经传导抑制(四)GABA(-氨基丁酸)学说第二十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生肝正常时GABA来源及代谢：第三十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月1 肝分解GABA减少2 上消化道出血， GABA生成增多3 血脑屏障通透性增高严重肝病时脑内GABA增高原因：第三十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。突触后抑制GABA的毒性作用：第三十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月1 抑菌2 防止上消化道出血3 慎用止痛、镇静、

11、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)治疗方案：第三十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月1 蛋氨酸代谢产物-含硫化合物-硫醇 -呼吸道排出2 脂肪代谢产物-短链脂肪酸3 酪氨酸代谢产物-酚4 色氨酸代谢产物-吲哚、甲基吲哚肝臭抑制尿素合成抑制线粒体呼吸抑制脑内Na+-K+-ATP 酶活性抑制脑神经细胞Na+-K+-ATP 酶活性，干扰膜离子转运，影响神经冲动(五)神经毒素及其作用第三十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性

12、 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要（六） 当前观点第三十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月四、肝性脑病的常见诱因（BAD PASS ICU） B Bleeding 上消化道出血A Ascities 放腹水D Diuretic 大量排钾利尿P Protein 高蛋白饮食A Anesthesia 麻醉药S Sleeping pill 安眠镇静药S Surgical operation 外科手术I Infection 感染C Constipation 便秘U Uremia 尿毒第三十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肝硬化腹水腹壁静脉曲张第三十七张，PPT共五十四页，创作于20

13、22年6月分期精神症状神经症状一期(前驱期)轻微性格行为改变 可有扑翼样震颤二期(昏迷前期)精神错乱行为失常嗜睡扑翼样震颤肌张力增强三期(昏睡期)明显精神错乱昏睡(可唤醒)四期(昏迷期)昏迷(不能唤醒)(hepatic coma)扑翼样震颤(-)五、临床症状与分期第三十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月第三十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月明显黄疸出血倾向肝臭感染HRS脑水肿伴随征象第四十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月检测方法心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验血氨检测：动脉血比静脉血检测准确诱发电位：VEP、AEP、SEP脑电图：有诊断价

14、值，并可判断预后第四十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月数字连接试验Number connection test (NCT)NCT A NCT B第四十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Digit symbol test Digit symbol test第四十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 神经生理测定视觉诱发电位 Visual evoked potentials (VEPs)脑干听觉诱发电位 Brainstem auditory-evoked potentials (BAEPs)躯体感觉诱发电位 Somatosensory-evoked potential

15、s (SSEPs) 较心理智能检测更客观不受年龄和教育的影响需要复杂仪器第四十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月肝性脑病严重程度的判定高级别的肝性脑病意识水平低，不能合作需要住院治疗相当于级和级的肝性脑病低级别的肝性脑病包括轻微肝性脑病、级和级肝性脑病不需住院治疗 进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率 第四十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月六、诊断严重肝病和/或广泛门体分流智能下降或意识改变、行为失常相关诱因的存在明显肝损或血氨增高肝震颤和/或典型的EEG改变第四十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月七、鉴别诊断精神症状为主者： 器质性精神病、乙醇

16、性脑病、肝豆状核变性嗜睡、昏迷者： 水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、 脑卒中、镇静剂过量、脑部感染第四十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月八、治疗治疗原则：治疗原发疾病消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收降低血氨纠正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ复合受体对症支持，防治相关并发症肝移植第四十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月消除诱因：慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定防治消化道出血，促进肠道积血排出保持大便通畅和肠道微生态平衡合理利尿和放腹水积极纠正水电和酸碱失衡积极防治感染第四十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 蛋白

17、质的摄入以往每天少于40克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。补充BCAA？ 第五十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月减少肠内毒物生成和吸收合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食 起初20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/d灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂第五十一张，PPT共