颅脑损伤课件

1、 颅脑损伤病人的 护理查房 病历汇报患者，女，35岁，因车祸致伤头面部，于20：33由我院“120”车接入科，入科时，患者呼之不应，神志不清，呈叹息样呼吸，口鼻腔、左耳部出血不止，面部肿胀畸形，额部见有长约5.5cm的裂伤，双下肢均有大小不等的皮肤擦伤，查：T：36、P158次/分、R26次/分、BP100/66mmHg、SPO288%,瞳孔等大等圆，直径约6mm,对光反射消失。即予告病危、高流量吸氧、建立静脉通路、心电监护、吸痰、导尿、抽血急查血常规、血交叉、凝血四项、血生化。既往史、个人史，过敏史不详20：35行气管插管术病历汇报20：39测P158次/分、R26次/分、BP100/66m

2、mHg、SPO287%瞳孔等大等圆，直径约6mm,对光反射消失。予甘露醇250ml，快速滴注。行床边心电图，结果示：20：40患者无尿，医嘱予速尿20mg静脉注射。20：42血凝酶1ku静脉注射，血凝酶1ku肌肉注射20：50测P157次/分、R31次/分、BP100/58mmHg、SPO289%瞳孔等大等圆，直径约6mm,对光反射消失。患者烦躁不安，给予安定10mg静脉注射。21：00医护护送患者行CT检查，CT结果示下颌骨骨折 概述 暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。 首先根据损伤部位分为

3、颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤,前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。 脑损伤的方式和机理 （一）直接损伤 .加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。 .减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。 .挤压伤：头部两侧同时挤压所致脑损伤。二、脑损伤的类型、病理与临床表现 （一）脑震荡 病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下观察无病理改变。 表现：伤后立即出现短暂的意识障碍或完全昏迷，但一般地说意识障碍的

4、时间不超过半小时，醒后对受伤当时情况或伤前一段时间内情况不能记忆，称逆行健忘。在意识障碍期间出现皮肤苍白、出汗、血压、呼吸浅慢、心跳慢、肌张力、各种生理反射消失。意识恢复后以以上情况消失，可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复，神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞。(二）间接损伤 1、传递性损伤：如双足或臀部着地，外力通过脊柱作用于头部，所致的脑损伤。 2、甩鞭样损伤：头部运动落后于躯干所致的脑损伤。 3、胸部挤压伤：胸内压静脉压脑损伤。（三）脑干挫伤 临床表现： 伤后持续昏迷，有相应脑干损伤的症状，如去脑强直、锥体束征，以及相应损伤脑干处的颅神经症状，但相当一部分病人预后不良

5、，部分损伤较轻的病人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状态。 头颅CT,MRI检查可清楚的显示脑挫裂伤的部位及范围。 临床表现 一般症状：意识障碍多较脑震荡严重，而且持续时间长，多在半小时以上，但亦有个别特殊情况的脑挫裂伤受伤时并无意识障碍。有的甚至昏迷直至死亡。意识恢复后常有较严重的头痛、恶心、呕吐及植物神经功能紊乱情况。三.脑损伤的程度分类与分级(一)格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S)睁眼反应 言语反应运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺激睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲 3

6、无反应 1肢体过伸 2无反应 1（二）急性脑损伤的临床分级指标第I级(轻型)第级(中型)第级(重型)1（普重型）2（特重型）3（濒死型）意识状态（G.C.S）1315912 68 45 3呼吸正常可正常增快或变慢，节律正常可程周期性不规则或停止循环正常可正常可明显紊乱可显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常可不等大可不等 大散大固定瞳孔反应正常正常正常或减弱正常或减弱消失固定1.轻型脑损伤：G.C.S 1315分2.中型脑损伤：G.C.S 912分3.重型脑损伤：G.C.S 38分脑损伤可根据脑组织是否与外界相通一般可分为：.闭合性损伤（跌坠伤、钝器伤）.开放性损伤（火器伤、枪伤、锐器伤）颅内压增高

7、的临床表现（一）头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕 以早晨和晚上为重。（二）呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现 于头痛剧烈时，呈喷射性。（三）视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘 高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜 渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视 野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。（四）小儿前囟张力增高，颅缝增宽，叩击颅骨有破罐音。（五）头皮静脉怒张，有枕骨大孔慢性疝时，颈有抵抗。（六）柯兴氏反应：血压增高，脉搏变慢、有力，呼吸深慢。 重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，应及时诊断和抢救

8、治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。 （四）瞳孔 是反应病情变化的窗口。观察瞳孔的大小、形态及对光反射灵敏度。由于搬运过程中，可能使病情加重，再颅脑损伤病人病情变化快且复杂，因此应510min观察瞳孔一次。如一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，提示有脑受压及脑疝，一般受压部位与散大瞳孔同侧，应立即报告医师。如两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射差或出现眼球分离，表示脑干损伤。如先是一侧瞳孔散大，继之两侧瞳孔散大，对光反射消失甚至眼球固定，病人深昏迷，提示病情危重。（五）头痛、呕吐剧烈头痛伴频繁呕吐，病人躁

9、动，常为颅内压急剧增高的表现，应警惕颅内血肿和脑疝的可能性。神经系统症状 剧烈头痛，是闭合性脑损伤的常见症状，但由于意识障碍，常表现为躁动不安。剧烈头痛及喷射状呕吐提示颅内压升高。观察呕吐次数，呕吐物的量及性质 偏瘫及癫痫是脑外伤常见的并发症。额颞部血肿常表现为对侧肢体瘫痪；癫痫发作为进行性，多发生在颅内血肿明显脑挫裂伤病人。急救措施1.按病情轻重，放置于抢救室。2.保持呼吸道通畅 清除口、鼻、咽气管内的血液、呕吐物及脑脊液，备好吸痰器及气管插管或气管切开用物。3.合理的氧疗4.维持呼吸 呼吸不规则或骤停时，正确开放气道，立即气管插管，使用人工呼吸机辅助呼吸。5.迅速评估意识、瞳孔、脉搏及肢体

10、活动，做好各项监测。急救措施10.协助做好各项检查X线CT等，以明确诊断。11.需手术者，做好术前准备对开放性颅脑损伤争取在12小时内清创使其变为闭合性损伤，修复硬脑膜。对颅内血肿应争取在脑疝放生前清除血肿。12.保守治疗 激素的应用，亚低温治疗，对症支持治疗。急救措施6、止血 头部损伤有严重出血时，可用压迫止血法，盖上消毒纱布后加压包扎；对大出血者积极抗休克处理，迅速进行静脉输液、配血、输血等，脑膨出者用消毒弯盘覆盖包扎。7、脱水疗法 迅速降低颅内压：常用20%甘露醇、10%甘油果糖、速尿、白蛋白等药物。8、保护和恢复脑细胞的功能。9.必要时紧急钻孔减压或行脑室引流。积极预防及治疗感染。护理

11、要点（一）一般护理1.体位 不同病情采用不同的体位。颅高压者可采用头高位（1530），有利于静脉血回流和减轻脑水肿。急性期患者意识不清并伴有呕吐或舌后坠者，应常用平卧位，头偏向一侧，或采用侧卧位，以利于呕吐物和口腔分泌物的外引流；休克者宜采用平卧位；有脑脊液耳、鼻漏者应避免头低位，采用半卧位常能明显减轻脑脊液漏。2.营养支持 昏迷23天者，根据生命体征插胃管，鼻饲。若后组脑神经麻痹，舌咽神经麻痹，表现为吞咽障碍，应严格禁食35天。3.神志清醒的病人应做好心理护理，避免情绪激动导致颅内压升高。 临床观察1.保持气道通畅 持续或间断给氧，改善脑缺氧，降低脑血流量，预防或减轻脑水肿。2.做好血压、心

12、电监护和血氧饱和度检测，有条件者行颅内压监测，定时测量并记录。3.脑脊液漏者应保持局部清洁、通畅，忌用水冲洗或用棉球填塞，以防引起逆行感染而导致颅内感染。护理诊断1、脑组织灌注量改变 与血液供应不足而造成细胞水平上的含氧量和营养降低的状态有关。护理措施：抬高床头15度，可减少脑细胞的耗氧量，持续或间断给氧，改善脑缺氧，降低脑血流量，预防或减轻脑水肿。护理诊断2.有窒息的危险 与口鼻腔分泌物、呕吐物、外伤后出血等逆流入呼吸道，造成误吸有关护理措施：应采用平卧位，头偏向一侧，以利于呕吐物和口腔分泌物的外引流；正确开放气道，立即气管插管，使用人工呼吸机辅助呼吸。3、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多

13、或粘稠，加之咳嗽反射减弱或消失、咳嗽无力，使清理无效。护理措施:保持呼吸道通畅 清除口、鼻、咽气管内的血液、呕吐物及脑脊液，备好吸痰器及气管插管或气管切开用物。护理诊断4.有感染的危险 与脑脊液漏；不能自行清理呼吸道、卧床分泌物坠积和脑性肺水肿；插导尿管，机体抵抗力低。护理措施：有开放性伤口时，配合医生对患者伤口进行处理。遵医嘱给予注射破伤风，同时应用抗生素5组织完整性受损 与组织器官受损伤、结构破坏有关护理措施：妥善处理伤口，防止受伤处继续受压 加强营养.有利于伤口愈合6.有受伤的危险 神志不清、躁动癫痫护理措施：妥遵医嘱合理使用镇静药物使患者安静休息，或适当约束，床栏保护。7.体温过高 与脑干损伤所致体温中枢功能紊乱感染蛛网膜下隙出血吸收护理诊断6.有受伤的危险 神志不清、躁动癫痫护理措施：妥遵医嘱合理使用镇静药物使患者安静休息，或适当约束，床栏保护。7.体温过高 与脑干损伤所致体温中枢功能紊乱感染蛛网膜下隙出血吸收护理措施：可以采用物理降温：冰袋、冰毯机、冰帽等，必要时可用药物降温。8、潜在并发症 颅内高压、脑疝等护理措施：1.密切观察预兆危象 如头痛剧烈、呕吐频繁、脉搏减慢、呼吸减慢、血压升高，提示颅内压升高，很可能出现脑疝，应立即通知医生，采取脱水措施。（四）预见性观察1.密切观察预兆危象 如头痛剧烈、呕吐频繁、脉搏减慢、呼吸减慢、血压升高，